BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. tandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Smeltzer,

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Diabetes Melitus. Pengertian Diabetes Melitus Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang di tandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Smeltzer, 2002 ). Diabetes melitus merupakan penyakit sistematis, kronis dan multifaktorial yang dicirikan dengan hiperglikemia dan hiperlipidemia (Bradero, 2009). Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron. (Mansjoer,999) Jadi penulis dapat menyimpulkan pengertian dari Diabetes Melitus adalah kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah..2 Jenis Diabetes Melitus Jenis diabetes mellitus terdiri dari2 tipe, yaitu tipe Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM) atau Diebetes Melitus Tergantung Insulin ( DMTPI ) disebabkan oleh Kerusakan sel beta pulau Langershans akibat proses autoimun. Sedangakan tipe 2 Non Insulin Dependent Diabetes Melitus 4

2 5 (NIDDM) atau Diabetes Melitus tidak tergantung Insulin ( DMTTI ) disebabkan kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel beta tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa. Berarti sel beta pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa. (Mansjoer, 999). Klasifikasi Diabetes Melitus menurut (Mansjoer, 999) yaitu : a. Type I atau IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus) ciri-cirinya : ) Usia kurang dari 30 tahun 2) Rata-rata badan kurus 3) Tergantung insulin seumur hidup b. Type II atau NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus) ciri-cirinya: ) Usia lebih dari 30 tahun 2) 80 % mempunyai badan gemuk c. Diabetes Melitus Gestasional (GDM).3 Komplikasi Diabetes Melitus Komplikasi pada diabetes mellitus diklasifikasi menjadi akut dan kronis. Yang dimaksud dalam komplikasi akut adalah hipoglikemia, diabetes ketoasidosis (DKA), dan hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma

3 6 (HHNC). Yang termasuk dalam komplikasi kronis adalah retinopati diabetic, nefropati diabetic, neuropati, dislipidemia, dan hipertensi (Baradero, 2009)..4 Penatalaksanaan Diabetes Melitus Penatalaksaan diabetes mellitus didasarkan pada () rencana diet, (2) latihan fisik dan pengaturan aktivitas fisik, (3) agen-agen hipoglikemik oral, (4) terapi insulin, (5) pengawasan glukosa dirumah, dan (6) pengetahuan diabetes dan perawatan diri. Pasien dengan diabetes tipe adalah defisiensi insulin dan selalu membutkan terapi insulin. Pada pasien diabetes tipe 2 terdapat resistensi insulin dan defisiensi insulin relatif dan dapat ditangani tanpa insulin. Rencana diet pada pasien diabetes dimaksudkan untuk mengatur jumlah kalori dan karbohidrat yang dikonsumsi setiap hari. Jumlah kalori yang disarankan bervariasi, bergantung pada kebutuhan apakah untuk mempertahankan, menurunkan atau meningkatkan berat badan ( Price, 2005 ). Kerangka utama penatalaksanaan DM yaitu perencanaan makan, latihan jasmani, obat hipoglikemik dan penyuluhan. Perencanaan makan (meal planning) Standar yang dianjurkan adalah santapan dengan komposisi seimbang berupa karbohidrat (60-70%), protein (0-5%) dan lemak (20-25%),apa bila diperlukan,santapan dengan komposisi karbohidrat sampai 70-75% juga memberikan hasil yang baik, terutama untuk golongan ekonomi rendah. jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan,status gizi,umur, stress akut,dan kegiatan jasmani untuk mencapai berat badan ideal. Jumlah kandungan kolesterol <300 mg/hari. Jumlah kandungan serat ± 25

4 7 g/hari,diutamakan jenis serat larut. Konsumsi garam dibatasi bila terdapat hipertensi.pemanis dapat digunakan secukupnya (Masjoer, 999). 2. Diet pada Diabetes Melitus Diet sesungguhnya adalah pengaturan pola makan untuk menjadi lebih sehat. Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar dari penatalaksanaan diabetes ( Smeltzer, 2002 ). Diet merupakan bagian penting dalam penatalaksanaan semua penderita diabetes dan sering mencakup pula penurunan berat badan. Semua nutrien sangat penting dalam diet diabetes ( E.Beck, 2000). 2. Tujuan Penatalaksaan Diet Tujuan penatalaksaan diet pada diabetes tipe adalah mengendalikan kadar glukosa darah dan lemak, memperhatikan asupan energi dan protein untuk tumbuh-kembang disamping kebutuhan gizi lainya, menghasilkan status kesehatan dan gizi yang memadai, mencegah komplikasi akut aupun kronis yang dapat membawa kematian atau stabilitas. Sedangkan tujuan diet pada diabetes tipe 2 adalah mengendalikan kadar glukosa dan lemak darah agar komplikasi diabetes dapat dicegah atau di tunda, mendapat dan mempertahankan berat badan normal atau ideal, menghasilkan status gizi yang adekuat, menghasilkan kebugaran dan rasa nyaman tubuh karena pengendalian gula darah dapat menghilangkan keluhan mudah lelah, sering pusing atau sakit kepala, kram, kesemutan, gatal-gatal dan sebagainya ( Hartono, 2006). 2.2 Perencanaan Makan pada Diet Diabetes Melitus Dalam merencanakan makan pada penderita diabetes melitus, yang harus dipertimbangkan adalah apakah diet itu dipatuhi atau tidak. Tahap pertama

5 8 dalam mempersiapkan perencanaan makan adalah mendapatkan riwayatdiet untuk mengindentifikasi kebiasaan makan pasien dan gaya hidupnya. Kita juga harus mengkaji keinginan pasien untuk menurunkan, menaikan atau mempertahankan berat badannya. Diet untuk mengendalikan kalori dapat dilakukan pertama-tama dengan menghitung kebutuhan kalori seseorang, usia, jenis kelamin, tinggi dan berat badan digunakan dalam rumus Harris Benedict untuk menentukan Basal Energy Expenditure (BEE) yang akan mencerminkan kebutuhan energi minimal ( Smeltzer, 2002). Bagi semua penderit diabetes melitus, perencanaan makan harus mempertimbangkan pula kegemaran pasien terhadap makanan tertentu, gaya hidup, jam-jam makan yang biasa diikutinya dan latar belakang etnik serta budayanya ( Smeltzer, 2002). 2.3 Pola Diet Diabetes Melitus Pola diet merupakan bagaimana mengelompokkan dan mengatur makanmakanan yang baik di konsumsi agar hidup lebih sehat. Untuk memudahkan pemberian penjelasan, nasihat diet yang diberikan dapat dibagikan menjadi tiga tipe. Apakah diat yangditerapkan berdasarkan satu atau lebih dari ketiga tipe diet ini, semuanya bergatung kepada beratnya penyakit diabetes, tipe pengobatannya, kepribadian pasien, berat badan dan gaya hidup penderita. Ketiga tipe diet tesebut adalahn: a. Diet rendah kalori untuk menurunkan berat badan yang kemudian diikuti dengan diet untuk mempertahankan berarat badan tersebut. Prioritas pertama dalam mengatasi pasien diabetes yang obesitas adalah menurunkan berat badannya. Pasien diabetes yang menjalani diet rendah kalori harus

6 9 menyadari perlunya penurunan berat badan dan berat badan yang sudah diturunkan tidak boleh dibiarkan naik kembali. Jika penyakit diabetesnya ringan, setiap diet rendah kalori dapat digunakan asalkan mempunyai nilai gizi yang memadai dan memberikan landasan bagi diet selanjutnya untuk mempertahankan berat badan. Pasien diabetes yang kelebihan berat badannya, penurunan berat badan harus diperhatikan dan didorong dengan mengukur berat badan secara teratur. b. Diet bebas gula ini digunakan untuk pasien diabetes yang berusia lanjut dan tidak memerlukan suntikan insulin. Diet bebas gula diterapkan berdasarkan dua prinsip : ) Tidak memakan gula dan makanan yang mengandung gula 2) Mengkonsumsi makanan sumber hidratarang sebagai bagian dari keseluruhan hidangan secara teratur. Gula (gula pasir, gula aren, dan lain-lain) dan makanan yang mengandung gula tidak boleh dimakan karena cepat dicerna dan diserap sehinga dapat menimbulkan kenaikan gula darah yang cepat. Jenis-jenis makanan ini adalah: madu, selai dan marmalade, permen, manisan dan cokelat, biscuit, kue-kue dan roti yang manis, dodol, tarcis, pudding,buah-buahan yang dikalengkan dalam larutan sirup, sirup dan berbagai minuman yang manis, susu kental, es krim, kecap manis, abon, dendeng dan makanan manis lainya. c. Sistem penukaran hidratarang ini disusun untuk mengasilkan suatu metode pengaturan hidratarang yang tepat. Sistem penukaran hidratarang digunakan

7 0 pada pasien-pasien diabetes yang mendapat suntikan insulin atau obat-obat hipoglikemik oral dengan dosis tinggi. Diet yang berdasarkan sistem ini merupakan diet yang lebih rumit untuk diikuti oleh seoran pasien diabetes, tetapi mempunyai kelebihan, yaitu diet ini lebih fleksibel dan bervariasi ketimbang diet tipe bebas gula. Untuk melaksanakan dietdengan sistem penukaran hidratarang diperlukan sebuah daftar standar yang berisikan berbagai jenis makanan penukar dengan kandungan HA sebesar 0 gram. (E.Beck, 2000). Tabel 2. daftar bahan makanan penukar yang mengandung0 gram hidratarang 5 gelas (25 gram) nasi gelas-tiris (00gram) wortel ½ biji sedang (50 gram) kentang gelas-iris (00 gram) kacang panjang ½ potong sedang (25 gram) singkong ½ biji (50 gram) talas iris (20 gram) roti putih gelas-tiris (00 gram) kacang kapri ½ buah sedang (75 gram) apel ¼ gelas (25 gram) mi basah 3 sdm (30 gram) kacang hijau 2/2 sdm (25 gram) pindakas buah sedang (75 gram) pisang ambon biji besar (25 gram) tahu 2 potong sedang (60 gram) tempe gelas (200 gram) susu sapi gelas-tiris (00 gram) bayam gelas-tiris (00 gram) buncis gelas sayuran setelah direbus dan airnya di potong sedang (00 gram) papaya /6 buah (75 gram) nanas 2 buah (00 gram) jeruk manis 2 buah (00 gram) jambu air buah (00 gram) jambu biji tiriskan

8 Tabel 2.2 daftar diet bagi seorang pasien yang memperoleh suntikan insulin dan diet penukar hidratarang Sarapan Kecukupan HA Jumlah makanan Kandungan HA SP Total SP Pagi (dengan suntikan insulin) 70 ½ gelas air jeruk 4 iris roti putih 2 ½ sdm pindakas gelas susu sapi 0 7 Pukul Kopi ½ apel 0 2 biskuit tawar 0 2 Siang 50 ¾ gelas nasi putih (00 g) buah jeruk 0 5 Pukul Teh 2 biskuit tawar 0 Malam (dengan suntikan insulin) 80 Gaging mangkuk sayuran 2 kentang rebus (200gram) potong tahu (0 gram) 0 gelas kacang hijau (30 g) 0 buah papaya 0 8 Teh Pukul iris roti sebagai sandwich berisi telur /daging Total

9 2 2.4 Jumlah Makanan Dalam penatalaksaan diet untuk pasien diabetes melitus ada beberapa hal yang harus diperhatikan menurut (Mansjoer, 999) seperti menghitung jumlah kalori pada pasien diabetes melitus. Cara menghitung kalori pada pasien diabetes melitus, tentukan terlebih dahulu berat badan ideal untuk mengetahui jumlah kalori basal pasien diabetes melitus. Cara termudah adalah perhitungan menurut Bocca : BB ideal = (TB dalam cm-00) 0% kg Pada laki-laki yang tingginya < 60 cm atau perempuan yang tingginya < 50 cm berlaku rumus : BB ideal = ( TB dalam cm 00) x kg Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan seorang pasien diabetes melitus : a. Menghitung kebutuhan basal dengan cara mengalikan berat badan ideal dengan 30 untuk laki-laki dan 25 untuk wanita. Table 2.3 daftar kalori yang dikeluarkan pada berbagai aktivitas Ringan Sedang Berat kkal/jam Mengendarai mobil Memancing Kerja laboratorium Kerja sektaris Mengajar kerja kkal/jam Rumah tangga Bersepeda Bowling Jalan cepat Berkebun, Golf, Sepatu roda kkal/jam Aerobic Bersepeda Memanjat Menari Lari, Sepak bola, tenis

10 3 b. Kebutuhan basal dihitung seperti yang di poin a, tetapi di tambahkan kalori berdasarkan persentase kalori basal. ) Kerja ringan, ditambah 0% dari kalori basal 2) Kerja sedang, ditambah 20% dari kalori basal 3) Kerja berat, ditambah 40-00% dari kalori basal 4) Pasien kurus, masih tumbuh kembang, terdapat infeksi, sedang hamil atau menyusui, ditambah % dari kalori basal. c. Kebutuhan kalori dihitung berdasarkan tabel 4. Tabel 2.4 Kebutuhan kalori Kkal/ kg BB idaman Dewasa Kerja santai kerja sedang kerja berat Gemuk Normal Kurus d. Suatu pegangan kasar dapat sebagai berikut : ) Pasien kurus = kkal 2) Pasien normal = kkal 3) Pasien gemuk = kkal Pada konsensus Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) telah ditetapkan bahwa standar yang dianjurkan adalah santapan dengan komposisi seimbang berupa karbohidrat (60-70%), protein (0 5%), dan lemak (20 25 %) sesuai dengan kecukupan gizi yang baik ( Mansjoer, 999).

11 4 Menurut Smeltzer (2002), jenis zat makanan yang perlu di konsumsi oleh penderita diabetes melitus yaitu makanan yang mengandung karbohidrat, lemak, protein, serat makanan dan alkohol. a. Karbohidrat Ada dua tipe karbohidrat yang utama yaitu karbohidrat komples dan karbohidrat sederhana. Tujuan diet karbohidrat adalah meningkatkan konsumsi karbohidrat kompleks (khususnya yang berserat tinggi) seperti roti gandum utuh, nasi beras merah tumbuh, sereal dan pasta/mi yang berasal dari gandum yang masih mengandung bekatul, sedangkan buah yang manis dan gula merupakan karbohidrat sederhana. Meskipun demikian, anjuran untuk menghindari jenis makanan mengandung gula sederhana (laktosa dan fruktosa) seperti susu dan buah bukanlah tindakan yang tepat. Di samping itu, penggunaan sukrosa (gula pasir) dengan jumlah yang sedang (tidak berlebihan) kini lebih banyak diterima sepanjang pasien masih dapat mempertahankan kadar glukosa serta lemak (yang mencakup kolesterol dan trigliserida) yang adekuat dan mampu mengendalikan berat badannya. Meskipun demikian, karbohidrat sederhana tetap harus dikonsumsi dalam jumlah yang tidak berlebihan dan lebih baik jika dicampur ke dalam sayuran atau makanan lain daripada di konsumsi secara terpisah.

12 5 b. Lemak Rekomendasi tentang kandungan lemak dalam diet diabetes mencakup penurunan persentase total kalori yang berasal dari sumber lemak sehingga kurang dari 30% total kalori dan pembatasan jumlah lemak jenuh hingga 0% total kalori. Selain itu pembatasa asupan total kolesterol dari makanan hingga kurang dari 300 mg/hari sangat dianjurkan. Rekomendasi ini dapat membantu mengurangi factor resiko, seperti kenaikan kadar kolesterol serum yang berhubungan dengan proses terjadinya penyakit koroner yang merupakan penyebab utama kematian dan ketidakmampuan diantara para penderita diabetes. c. Protein Rencana makan dapat mencakup penggunaan beberapa makanan sumber protein nabati (misalnya, kacang-kacangan dan biji-bijian yang utuh) untuk membantu mengurangi asupan kolesterol serta lemak jenuh. Di samping itu, rekomendasi untuk mengurangi jumlah asupan protein dapat diberikan kepada pasien dengan tanda-tanda dini penyakit ginjal. d. Serat Makanan Ada dua jenis serat makanan, yaitu serat terlarut dan serat tak larut. Serat terlarut terdapat dalam makanan seperti kacang-kacangan, havermut dan beberapa jenis buah mempunyai peran yang lebih besar dalam menurunkan kadar glukosa darah dan lemak bila dibandingkan serat tak larut. Sedangkan serat tak-larut ditemukan dalam roti gandum dan sereal serta dalam beberapa jenis sayuran. Tipe serat ini berperan penting dalam

13 6 meningkatkan masa feses dan mencegah konstipasi. Serat tak-larut maupun terlarut akan meningkatkan perasaan kenyang sehingga sangatmembantu dalam penurunan berat badan. e. Alkohol Konsumsi alkohol oleh pasien diabetes tidak perlu dibatasi dengat ketat. Namun demikian, pasien dan para professional kesehatan harus waspada terhadap efek khas alkohol yang pontesial merugikan pada diabetes. Secara umum, tindakan pencegahan mengenai penggunaan alkohol oleh masyarakat luas diterapkan pula pada penderita diabetes. Dianjurkan agar alkohol tidak dikonsumsi berlebihan. Bahaya utama penggunaan alkohol oleh pasien diabetes adalah hipoglikemia. Jika seorang penderita diabetes minum minuman beralkohol pada saat lambung kosong, maka kemungkinan terjadianya hipoglikemia akan meningkat. Di samping itu, konsumsi alkohol yang berlebihan dapat mengganggu kemampuan seseorang untuk mengidentifikasi serta mengatasi keadaan hipiglikemia dengan tepat dan mengikuti rencana makan yang sudah diresepkan untuk mencegah hipoglikemia. 2.5 Jenis Makanan Penderita diabetes melitus mutlak harus mengetahui makanan yang boleh dimakan secara bebas dan yang harus dibatasi serta mengetahui makanan yang dibatasi secara ketat. Daftar bahan makanan pengganti merupakan suatu alat yang sering digunakan dalam penyuluhan diet dalam perencanaan makan (the Exchange Lists for Meal Planning). Ada enam kelompok utama makanan

14 7 dalam daftar tersebut: nasi/roti/pati (makanan sumber karbohidrat), daging/ telur (makanan sumber protein hewani), sayuran, buah, susu dan lemak /minyak (dalam daftar pengganti yang digunakan dinindonesia dicantumkan pula tahu/tempe. [makanan sumber protein nabati] sehingga jumlah kelompoknya tujuh). Jenis-jenis makanan yang termasuk dalam satu kelompok (dengan jumlah tertentu) mengandung kalori dengan jumlah yang sama dan protein, lemak serta karbohidrat dengan jumlah yang juga sama dalam gram (Smeltzer, 2002). Tabel 2.5 Contoh menu berdasarkan daftar pengganti Satuan penukar Contoh menu Contoh menu 2 Contoh menu 3-2 pati/starch -3 daging -2 potong roti -2 ons kalkun dan -Roti bulat hamburger -3 ons daging sapi yang - mangkok pasta yang sudah dimasak -3 ons udang rebus ons keju rendah kurus - sayuran lemak -Selada, tomat, -selada hijau -/2 mangkok tomat bawang merah - lemak - sendok teh - sendok makan - sendok teh minyak - buah -makanan bebas mayonaise -teh es dressing salad -soda diet zaitun - ¼ mangkok (opsional) strawberry segar -mustard, acar, -acar, bawang merah -es lemon paprika merah Bawang putih, basil

15 8 Contoh-contoh bahan makanan penukar menurut (Sukardji, 2002) adalah sebagai berikut : Golongan : sumber karbohidrat satuan penukar = 75 kalori, 4 gram protein, 40 gram karbohidrat. Tabel 2.6 Bahan makanan penukar karbohidrat Bahan makanan URT Berat (g) Bihun Kentang Mie kering Mie basah Nasi Roti putih Singkong Tepung terigu ½ gelas 2 biji sedang gelas 2 gelas ¾ gelas 3 potong sedang potong 5 sendok makan Golongan II : Sumber protein hewani satuan penukar untuk rendah lemak = 50 kalori, 7 gram protein, 2 gram lemak Tabel 2.7 Bahan makanan penukar protein hewani Bahan makanan URT Berat (g) Ayam tanpa kulit Babat Daging kerbau Dideh sapi Ikan segar Teri kering Ikan asin potong sedang potong sedang potong sedang potong sedang potong sedang sendok makan potong kecil

16 9 Golongan III : Sumber protein nabati satuan penukar = 75 kalori, 5 gram, 3 gram lemak, 7 gram karbohidrat Tabel 2.8 Bahan makanan penukar protein nabati Bahan makanan URT Berat (g) Kacang hijau Kacang kedele Kacang merah segar Kacang tanah Tahu Keju kacang tanah Tempe 2 sendok makan 2 ½ sendok makan 2 sendok makan 2 sendok makan potong besar sendok makan 2 potong sedang Golongan IV : Sayuran Sayuran A, bebas dimakan. Kandungan kalori dapat diabaikan Sayuran B, satuan penukar = gelas (00 gram) = 25 kalori, gram protein, 5 gram karbohidrat Tabel 2.9 Bahan makanan penukar sayuran A dan sayuran B Sayuran A Sayuran B Gambas Ketimun Labu air Lobak Selada Tomat Bayam Buncis Kembang kol Kangkung Genjer Kacang panjang Jamur kuping sayur

17 20 Golongan V : Buah satuan penukar = 50 kalori, 2 gram karbohidrat Tabel 2.0 Bahan makanan penukar buah Bahan makanan URT Berat (g) Anggur Apel merah Belimbing Jeruk manis Jambu air Jambu biji Mangga Pisang Semangka Melon 20 buah sedang buah buah besar 2 buah 2 buah besar buah besar ¾ buah besar buah potong besar potong besar Golongan VI : Susu rendah lemak satuan penukar = 25 kalori, 7 gram protein, 6 gram lemak, 0 gram karbohidrat Tabel 2. Bahan makanan penukar susu Bahan makanan URT Berat (g) Keju Susu sapi Joghurt potong kecil gelas gelas Golongan VII : Minyak satuan penukar = 50 kalori, 5 gram lemak Tabel 2.2 Bahan makanan penukar minyak Bahan makanan URT Berat (g) Minyak kelapa Minyak inti kelapa sawit Santan Minyak jagung ½ sendok teh sendok the /3 gelas sendok teh

18 2 2.6 Jadwal Makan Bagi semua penderita diabetes melitus, perencanaan makan harus mempertimbangkan pula kegemaran pasien terhadap makanan tertentu, gaya hidup, jam-jam makan ya yang biasanya diikutinya dan latar belakang etnik serta budayanya (Smeltzer, 2002). Namun penderita diabetes melitus harus membiasakan diri untuk makan secara teratur dan tepat waktu yang telah di tentukan (Hartono, 2006) pembagian porsi makanan harus disesuaikan dengan kebiasaan pasien. Penderita diabetes melitus harus mengikuti Jadwal makan yang teratur, jumlah kalori dari makanan sesuai kebutuhan yaitu 3 kali makanan pokok dan 3 kali cemilan/hari dengan waktu yang kurang-lebih sama setiap hari. Jadwal makan standar yang di pakai oleh penderita diabetes melitus adalah Tabel 2.3 Jadwal makan penderita diabetes melitus Waktu Jadwal Total kalori Pukul Pukul 0.00 Pukul 3.00 Pukul 6.00 Pukul 9.00 Pukul 2.00 Makan pagi Selingan Makan siang Selingan Makan malam Selingan 20% 0% 30% 0% 20% 0%