KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)"

Transkripsi

1 KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) I. SOSIAL Identitas Diri 1. Nama Inisial : 2. Alamat : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 5. BB terakhir : kg 6. TB terakhir : cm 7. Pendidikan Terakhir : Tidak tamat SD/sederajat Tamat SD/sederajat Tamat SMP/sederajat Tamat SMA/sederajat Tamat sarjana/diploma 8. Agama : 9. Status Perkawinan : Menikah Duda/janda Belum menikah 10. Pekerjaan : Tidak bekerja Ibu rumah tangga Pegawai swasta Wiraswasta PNS ABRI Lainnya, 11. Data Anggota Keluarga : Nama Jenis Kelamin Usia Agama Status Pekerjaan Pend. terakhir Riwayat penyakit 12. Penghasilan keluarga perbulan : > Rp Tidak tentu 13. Tipe keluarga Keluarga inti (ayah, ibu, dan anak yang tinggal dalam 1 rumah) Keluarga besar (>1 kepala keluarga yang tinggal dalam 1 rumah) Lainnya, sebutkan II. EPIDEMIOLOGI Riwayat kesehatan 1. Kapan anda didiagnosa terkena DM? Apakah ada keluarga anda yang terkena DM? Ada, siapa. Tidak ada Tidak tahu 3. Apakah anda mempunyai keluahan selama 6 bulan terakhir? Tidak ada Ada, yaitu Mudah lapar Sering kencing Mudah haus Kesemutan Lainnya, sebutkan 4. Kapan keluhan tersebut muncul? Sewaktu-waktu Waktu ada masalah Istirahat Sehabis bekerja Saat bekerja Lainnya. 5. Apakah anda memiliki penyakit lainnya?

2 Gagal ginjal Stroke Jantung Hipertensi Lainnya. 6. Darimana anda pertama kali anda didiagnosa terkena DM? Posyandu lansia PUSKESMAS Praktek dokter Rumah sakit Bidan Lainnya. III. PERILAKU DAN LINGKUNGAN Berikan tanda centang ( ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan apa yang anda lakukan sehari-hari terkait perawatan diabetes : Tidak ada jawaban yang salah 1. Kapan anda memeriksakan gula darah? Setiap 2 minggu sekali Setiap 1 bulan sekali Lainnya... Setiap 2 bulan sekali Tidak pernah 2. Makanan dan minuman apa saja yang biasa anda konsumsi? (Boleh pilih lebih dari 1) Makanan: Minuman: Nasi Air putih Kentang Teh manis Abon Teh tawar Daging Kopi Ikan Susu kedelai Dendeng Sirup Makanan yang diawetkan dalam kaleng Madu (misalnya: sarden) Susu kental manis Makanan yang digoreng Minuman botol Biskuit Minuman bersoda Roti manis Es krim Sayur Buah seperti apel, jeruk, mangga Buah yang dikalengkan Mentega Roti dari gandum Tahu, Tempe Telor Selai Kacang 3. Apa jenis gula yang anda konsumsi setiap hari? Gula pasir Gula aren Gula jagung Gula kelapa Lainnya, sebutkan Berapa banyak anda mengkonsumsi gula dalam sehari? Tidak mengonsumsi gula 1-3 sendok teh Lebih dari 3 sendok teh 5. Berapa banyak anda memasak beras untuk anda konsumsi sendiri setiap harinya? < ¾ gelas belimbing ¾ sampai 2 ½ gelas belimbing 3 gelas belimbing > 3 gelas belimbing Lainnya, sebutkan Berapa gelas anda minum air putih setiap hari?... gelas belimbing (minum air putih ideal: BB x 40 ml, 1 gelas belimbing: 200 ml) 7. Berapa kali anda berolahraga dalam satu minggu? Tidak pernah 1 kali 2 kali Lebih dari 3 kali Setiap hari 8. Kapan anda berolahraga? Sebelum sarapan Setelah sarapan Sebelum tidur Kapan saja jika ada waktu luang

3 9. Berapa jam anda tidur dalam sehari? Kurang dari 4 jam 4-5 jam sehari Lebih dari 5 jam 10. Apakah anda sering terbangun untuk buang air kecil pada malam hari? Tidak Ya, Berapa kali? Jika ada masalah, apakah anda mudah mengalami merasa stres? Ya Tidak 12. Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak Ya, berapa kali dalam seminggu? 13. Apakah anda minum minuman bersoda? Tidak Ya, berapa kali dalam seminggu? 14. Apakah anda teratur minum obat DM? Ya Tidak Tidak pernah minum 15. Bila TIDAK TERATUR/TIDAK PERNAH, apa yang menjadi alasan anda? Bosan Harga obat mahal Jarak jauh untuk membeli obat Malas DM adalah takdir Tuhan Nanti akan sembuh sendiri Lainnya,.. IV. EDUKASI DAN ORGANISASI A. PREDISPOSING 1. Edukasi Petunjuk: jawablah berikut ini dengan cara memberikan tanda centang ( ) No Pernyataan Ya Tidak Tidak tahu 1 Penuaan meningkatkan resiko terjadinya diabetes 2 Faktor keturunan meningkatkan resiko terjadinya diabetes 3 Tidur setelah makan meningkatkan resiko terjadinya diabetes 4 Kegemukan meningkatkan resiko terjadinya diabetes 5 Penderita diabetes diperbolehkan mengkonsumsi gula maksimal 2 sendok makan sehari 6 Gula aren adalah salah satu jenis gula yang boleh dikonsumsi penderita diabetes 7 Gula pasir adalah salah satu jenis gula yang harus dihindari oleh penderita diabetes 8 Sering stress memicu terjadinya diabetes 9 Jarang olahraga memicu terjadinya diabetes 10 Orang yang berat badannya turun drastic merupaka tanda dari penderita diabetes 11 Luka yang tidak kunjung sembuh merupakan tanda penyakit diabetes 12 Sering lemas merupakan tanda terjadinya penyakit diabetes 13 Penglihatan kurang jelas merupakan tanda terjadinya diabetes 14 Diabetes dapat mengakibatkan gagal ginjal 15 Diabetes dapat menyebabkan stroke 16 Penderita diabetes harus mengurangi makanan manis 17 Gula darah sewaktu lebih dari 200 Mgdl disebut diabetes 18 Mengonsumsi apel meningkatkan gula darah 19 Mengonsumsi kayu manis akan meningkatkan gula darah 20 Mengonsumsi pare akan meningkatkan gula darah 21 Mengonsumsi bayam dapat meningkatkan gula darah 22 Mengonsumsi air lemon dapat meningkatkan gula darah 2. Persepsi

4 Pilihlah satu jawaban yang paling sesuai menurut keyakinan anda saat ini dengan memberikan tanda centang ( ) pada kolom yang tersedia. Tidak ada jawaban yang salah Petunjuk: SS: Sangat setuju S : Setuju TS: Tidak setuju STS : Sangat tidak setuju No Pernyataan Jawaban SS S TS STS 1 Jika seorang saat muda tidak mempunyai diabetes, maka saat tua tidak akan mempunyai diabetes melitus 2 Diabetes merupakan hal yang mengancam kehidupan saya 3 Diabetes melitus tidak dapat disembuhkan 4 Lebih baik pengobatan tradisional dari pada minum obat DM 5 Penyakit gula yang saya derita merupakan suatu hal yang mengancam kehidupan saya 6 Apabila gula darah stabil, maka tidak perlu menjaga pola makan 7 Diabetes melitus merupakan takdir dari Tuhan 8 Gula darah dapat dikontrol 9 Saat gula darah penderita diabetes terlalu rendah, penderita harus diberikan air gula 10 Diabetes melitus tidak akan terjadi pada usia muda B. REINFORCING 1. Dukungan Dan Saran Berikan tanda centang ( ) pada kolom yang paling sesuai terkait dukungan dari orang di sekeliling anda (keluarga, teman, tetangga dan tenaga kesehatan) No Pertanyaan Selalu 1 Apakah keluarga menanyakan tentang penyakit gula yang anda alami? 2 Apakah keluarga menanyakan kebiasaan anda memeriksakan gula darah? 3 Apakah keluarga membantu biaya pengobatan anda? 4 Apakah keluarga mengantar anda ke fasilitas kesehatan untuk periksa atau kontrol? 5 Apakah keluarga mengingatkan tentang makanan dan minuman yang harus dihindari dan dianjurkan untuk mengontrol sakit gula yang anda alami? 6 Apakah keluarga mengingatkan tentang aktifitas yang dianjurkan untuk mengontrol sakit gula yang anda alami? Sering (4-6x /minggu) Jarang (1-3x /minggu) Tidak Pernah 2. Akses pelayanan kesehata n Pertanyaan isian : isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan keadaan yang anda alami sekarang Pertanyaan pilihan ganda : berikan tanda centang ( ) pada satu alasan yang anda rasakan paling mewakili terkait kondisi anda saat ini 7. Kemana anda paling sering memeriksakan tekanan darah anda? Posyandu Puskesmas Praktek dokter Bidan Tidak pernah Lain-lain, sebutkan... Apa yang menjadi alasan anda memilih jawaban tersebut di atas? Berapa lama waktu yang diperlukan untuk mencapai tempat tersebut... menit 8. Apa jenis asuransi kesehatan yang Anda gunakan?

5 BPJS Tidak menggunakan asuransi Asuransi lainnya, sebutkan Apakah anda mudah untuk periksa ke pelayanan kesehatan? Ya Tidak, alasan. (jawaban boleh lebih dari 1) Harus membayar biaya transportasi (bus, angkot, ojek) Jalannya rusak Harus beberapa kali berganti alat transportasi Lainnya, sebutkan Apakah anda puas dengan pelayanan kesehatan yang diberikan? Ya Tidak, alasan... (jawaban boleh dari 1) Harus membayar obat Terlalu banyak antrian Harus membayar biaya loket Konsultasi kesehatan terlalu singkat Harus membayar biaya lab Dokternya sering tidak ada Obatnya tidak manjur Petugas kesehatan tidak menjawab Petugas kesehatan tidak bersikap baik Lainnya, sebutkan V. ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN Berilah tanda centang ( ) pada jawaban yang anda anggap sesuai dengan kondisi anda saat ini. 1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang diabetes sebelum anda dinyatakan menderita penyakit diabetes? Tidak Ya, dari mana Anda mendapatkan informasi : Petugas kesehatan Tetangga/teman Keluarga Media (TV, koran, internet) Lainnya,sebutkan 2. Apakah anda mendapatkan pengobatan gratis terkait diabetes? Ya Tidak, alasan Obatnya tidak manjur Tidak ada orang yang membantu mengambil obat Susah untuk mengambil obatnya Syaratnya terlalu banyak Lainnya, === TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA DALAM MENGISI KUESIONER INI===

Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017

Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017 Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017 DATA UMUM RESPONDEN No. Responden : 1. Identitas Responden : a. Nama Responden : b. Jenis Kelamin : ( L

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 Tabel Karakteristik contoh Usia

LAMPIRAN 1 Tabel Karakteristik contoh Usia LAMPIRAN Tabel Karakteristik contoh Usia Kelas Total Rata-rata (tahun) 5 BB (kg) N % N % n % 9 5 2 5 2 26.5 ± 5.9 26. 2.6 5 2 26. ± 6.2 2. 5 2..6 ± 6. 2 29.6 29.6. ± 6. Rata-rata TB (cm). ± 6.9 2.5 ± 6.

Lebih terperinci

DISLIPIDEM IA. Gangguan Metabolisme Lemak (Kolesterol, Trigliserid)

DISLIPIDEM IA. Gangguan Metabolisme Lemak (Kolesterol, Trigliserid) DISLIPIDEM IA Gangguan Metabolisme Lemak (Kolesterol, Trigliserid) DISLIPIDEMIA DIS = Salah ; Gangguan LIPID = Lemak (Kolesterol, Trigliserid) DISLIPIDEMIA : gangguan metabolisme lemak Metabolisme lemak

Lebih terperinci

: saya ingin mendapatkan data antropometri BB dan TB ibu.

: saya ingin mendapatkan data antropometri BB dan TB ibu. : Assalamualaikum ibu : waalaikumsalam. Silahkan masuk :(masuk dan berjabat tangan) : perkenalkan nama saya Dini, saya ahli gizi yang sedang bertugas saat ini. Dengan ibu siapa? : Saya Melinda : Ok ibu

Lebih terperinci

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian Peneliti : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor : Annisah Sepwika Sari NIM :

Lebih terperinci

3. Apakah anda pernah menderita gastritis (sakit maag)? ( ) Pernah ( ) Tidak Pernah

3. Apakah anda pernah menderita gastritis (sakit maag)? ( ) Pernah ( ) Tidak Pernah 104 KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENCEGAHAN PENYAKIT GASTRITIS PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2015 A. Karateristik 1. Umur

Lebih terperinci

Informed Consent Persetujuan menjadi Responden

Informed Consent Persetujuan menjadi Responden Informed Consent Persetujuan menjadi Responden Selamat Pagi/Siang/Sore Perkenalkan nama Saya Laila Suciati mahasiswi S1 eks 2006 Peminatan Gizi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas

Lebih terperinci

Pola hidup sehat untuk penderita diabetes

Pola hidup sehat untuk penderita diabetes Pola hidup sehat untuk penderita diabetes Penanganan diabetes berfokus pada mengontrol kadar gula darah (glukosa). Hal tersebut dapat dijalankan dengan memperhatikan pola makan dan olahraga, serta merubah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN I. KARAKTERISTIK RESPONDEN a. Nama : b. Umur : c. Jenis Kelamin : L / P d. Pendidikan

Lebih terperinci

Lampiran 2. Kuesioner Penelitian

Lampiran 2. Kuesioner Penelitian Lampiran 2. Kuesioner Penelitian UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN, SIKAP DAN FAKTOR LINGKUNGAN TERHADAP PERILAKU MAKAN BERDASARKAN PEDOMAN UMUM GIZI

Lebih terperinci

Zat yang secara normal dihasilkan tubuh yang merupakan sisa pembakaran protein atau penghancuran sel-sel tubuh yang sudah tua.

Zat yang secara normal dihasilkan tubuh yang merupakan sisa pembakaran protein atau penghancuran sel-sel tubuh yang sudah tua. PENDIDIKAN KESEHATAN PERAWATAN LANSIA Apa Itu ASAM URAT...?? Nilai normal asam urat : Pria 3,4 7 mg/dl Wanita 2,4 5,7 mg/dl Zat yang secara normal dihasilkan tubuh yang merupakan sisa pembakaran protein

Lebih terperinci

: Gambaran Tingkat Pengetahuan Pasien tentang. Juni-Juli 2014

: Gambaran Tingkat Pengetahuan Pasien tentang. Juni-Juli 2014 101 Lampiran 2 Penilaian Kuesioner Tingkat Pengetahuan Pasien tentang DM Tipe 2 dan OADO Judul penelitian : Gambaran Tingkat Pengetahuan Pasien tentang DM Tipe 2 dan Obat Antidiabetes Oral di RS dan Klinik

Lebih terperinci

Penyakit Diabetes (Kencing Manis)

Penyakit Diabetes (Kencing Manis) Penyakit Diabetes (Kencing Manis) Penyakit diabetes (kencing manis) adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah secara terus menerus

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PERILAKU LANSIA DALAM MENGONSUMSI MAKANAN SEHAT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BATU HORPAK KECAMATAN TANTOM ANGKOLA KABUPATEN TAPANULI SELATAN TAHUN 2010 I. Karakteristik Responden

Lebih terperinci

Suryati, A..2005, Faktor Resiko Hipertensi, Jurnal keperawatan, Universitas Muhammadiah Jakarta, Edisi Maret 2008

Suryati, A..2005, Faktor Resiko Hipertensi, Jurnal keperawatan, Universitas Muhammadiah Jakarta, Edisi Maret 2008 Suryati, A..2005, Faktor Resiko Hipertensi, Jurnal keperawatan, Universitas Muhammadiah Jakarta, Edisi Maret 2008 Wahid, I, dkk, 2007. Promosi Kesehatan, Graha Ilmu Yogyakarta, 2007 Zamhir, S, 2004. Prevalensi

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN 90 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Tingkat asupan Protein, Lemak, Natrium, Kalium, Serat, Indeks Massa Tubuh (IMT) dan Kejadian Hipertensi pada Kelompok Senam Bugar Lansia di

Lebih terperinci

LembarObservasi Penelitian Pola Makan. Yang berhubungan dengan kadar gula darah pada Lansia

LembarObservasi Penelitian Pola Makan. Yang berhubungan dengan kadar gula darah pada Lansia 57 Lampiran 1 LembarObservasi Penelitian Pola Makan Yang berhubungan dengan kadar gula darah pada Lansia Nama (inisial) : Umur : Jenis Kelamin : Berat Badan : Tinggi Badan : Alamat : Jenis makanan Sumber

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER ANALISIS PENGELUARAN DAN POLA KONSUMSI PANGAN SERTA HUBUNGANNYA DENGAN STATUS GIZI MAHASISWA PENERIMA BEASISWA ETOS JAWA BARAT

LAMPIRAN KUESIONER ANALISIS PENGELUARAN DAN POLA KONSUMSI PANGAN SERTA HUBUNGANNYA DENGAN STATUS GIZI MAHASISWA PENERIMA BEASISWA ETOS JAWA BARAT 65 LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner KUESIONER ANALISIS PENGELUARAN DAN POLA KONSUMSI PANGAN SERTA HUBUNGANNYA DENGAN STATUS GIZI MAHASISWA PENERIMA BEASISWA ETOS JAWA BARAT FILE : AllData Sheet 1 CoverInd

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM No. Responden : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Tinggi Badan : Berat Badan : Waktu makan Pagi Nama makanan Hari ke : Bahan Zat Gizi Jenis Banyaknya Energi Protein URT

Lebih terperinci

Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN

Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN Judul Penelitian : Hubungan Pola Konsumsi Pangan dengan Hipertensi Pada Lansia di Desa Tajuk, Kecamatan Getasan, Kabupaten

Lebih terperinci

Program Studi S1 Ilmu Gizi Reguler Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul (UEU) Jl. Arjuna Utara No.9 Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510

Program Studi S1 Ilmu Gizi Reguler Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul (UEU) Jl. Arjuna Utara No.9 Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510 LAMPIRAN 104 105 LAMPIRAN I HUBUNGAN PEMBERIAN MPASI LOKAL, FREKUENSI PENYAKIT INFEKSI DAN STATUS GIZI ANAK USIA 6-24 BULAN DI PUSKESMAS WAIPARE, KABUPATEN SIKKA NUSA TENGGARA TIMUR Program Studi S1 Ilmu

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN STUDI TENTANG PENGETAHUAN GIZI, KEBIASAAN MAKAN, AKTIVITAS FISIK,STATUS GIZI DAN BODYIMAGE REMAJA PUTRI YANG BERSTATUS GIZI NORMAL DAN GEMUK

Lebih terperinci

KUESIONER GAYA HIDUP DAN POLA KONSUMSI PENDERITA HIPERTENSI KARYAWAN PABRIK HOT STRIP MILL (HSM) PT. KRAKATAU STEEL CILEGON

KUESIONER GAYA HIDUP DAN POLA KONSUMSI PENDERITA HIPERTENSI KARYAWAN PABRIK HOT STRIP MILL (HSM) PT. KRAKATAU STEEL CILEGON LAMPIRAN 65 KUESIONER GAYA HIDUP DAN POLA KONSUMSI PENDERITA HIPERTENSI KARYAWAN PABRIK HOT STRIP MILL (HSM) PT. KRAKATAU STEEL CILEGON No Sampel : Enumerator : Tanggal Wawancara : Nama Responden : Alamat

Lebih terperinci

..., Yang membuat pernyataan

..., Yang membuat pernyataan 55 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : Umur : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) LAMPIRAN 1 50 LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Tempat

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Tempat PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Malang, Februari 2015 Kepada: Yth. Bapak/ Ibu/ Saudara/i Calon Responden Di Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertsaudara tangan di bawah ini adalah mahasiswa DIII Jurusan Keperawatan

Lebih terperinci

No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar

No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar I. Identitas Responden 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 1) Laki-laki

Lebih terperinci

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden:

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden: LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden: KUESIONER PENELITIAN POLA KONSUMSI PANGAN MASYARAKAT PAPUA (Studi kasus di Kampung Tablanusu, Distrik Depapre, Kabupaten Jayapura, Provinsi Papua).

Lebih terperinci

UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN FREKUENSI KONSUMSI BAHAN MAKANAN SUMBER KALSIUM PADA REMAJA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI DEPOK

UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN FREKUENSI KONSUMSI BAHAN MAKANAN SUMBER KALSIUM PADA REMAJA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI DEPOK LAMPIRAN 1 Kode Responden - A Sekolah Kelas No UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN FREKUENSI KONSUMSI BAHAN MAKANAN SUMBER KALSIUM PADA REMAJA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI DEPOK Assalammualaikum

Lebih terperinci

DIABETES MELLITUS (PENYAKIT GULA)

DIABETES MELLITUS (PENYAKIT GULA) DIABETES MELLITUS (PENYAKIT GULA) AFRIYANI, S.Kep 04121004 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK PSIK-FK UNAND PADANG 2008 Apa itu Diabetes Melitus (DM)..?? Suatu keadaan tingginya kadar gula darah karena

Lebih terperinci

Lampiran 1 Kuesioner. Nama sheet : Coverld. 1. Tanggal wawancara : MK1. 2. Nama responden : MK2. 3. Nama balita : MK3. 4.

Lampiran 1 Kuesioner. Nama sheet : Coverld. 1. Tanggal wawancara : MK1. 2. Nama responden : MK2. 3. Nama balita : MK3. 4. LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner KUESIONER PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN PERILAKU GIZI SEIMBANG IBU KAITANNYA DENGAN STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA DI KABUPATEN BOJONEGORO Nama sheet

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. bermaksud mengadakan penelitian dengan judul HUBUNGAN PENGETAHUAN REMAJA TENTANG GAGAL GINJAL KRONIK

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. bermaksud mengadakan penelitian dengan judul HUBUNGAN PENGETAHUAN REMAJA TENTANG GAGAL GINJAL KRONIK 67 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Calon Responden Dengan hormat, Dengan ini saya, Dian Wahyu Puspitawati mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan

Lebih terperinci

KUESIONER PERILAKU MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN USU TENTANG KONSUMSI MAKANAN SIAP SAJI (FAST FOOD) MEDAN TAHUN /../..

KUESIONER PERILAKU MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN USU TENTANG KONSUMSI MAKANAN SIAP SAJI (FAST FOOD) MEDAN TAHUN /../.. KUESIONER PERILAKU MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN USU TENTANG KONSUMSI MAKANAN SIAP SAJI (FAST FOOD) MEDAN TAHUN 2015 I. INFORMASI WAWANCARA No. Responden Nama Responden Angkatan/Semester Tanggal Wawancara

Lebih terperinci

DIABETES MELLITUS. DYAH UMIYARNI P, SKM,M.Si

DIABETES MELLITUS. DYAH UMIYARNI P, SKM,M.Si DIABETES MELLITUS DYAH UMIYARNI P, SKM,M.Si PENGERTIAN Diabetes adalah penyakit metabolik sebagai akibat kurang insulin baik karena disfungsi pankreas (pankreas tidak mampu memproduksi insulin) ataupun

Lebih terperinci

Dengan ini saya bersedia mengikuti penelitian ini dan bersedia mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Dengan ini saya bersedia mengikuti penelitian ini dan bersedia mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini. NO. RESP A. KUESTIONER PENELITIAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA Perkenalkan nama saya Intan Fermia P, mahasiswi Gizi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat,. Kakak sedang

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Miki Sutrisno Nim : 2008-33-029 Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan Saya adalah mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas

Lebih terperinci

LAMPIRAN 71 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Assalamu alaikum, wr. wb. Yth. Bapak/Ibu responden, Saya Novia Ratnawati (20120320160), mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN

Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN 1. Nama ibu : 2. Usia : 3. Pendidikan terakhir : 4. Pekerjaan : a. Bekerja b. Tidak Bekerja 5. Penghasilan keluarga : a.

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 UNIVERSITAS INDONESIA

LAMPIRAN 1 UNIVERSITAS INDONESIA LAMPIRAN 1 Kuesioner Penelitian UNIVERSITAS INDONESIA Dengan Hormat, Saya adalah mahasiswa Universitas Indonesia Fakultas Kesehatan Masyarakat Jurusan Gizi Kesehatan Masyarakat, akan mengadakan penelitian

Lebih terperinci

KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR

KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR LAMPIRAN 59 Lampiran 1 Kuesioner Penelitian KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR KEBIASAAN SARAPAN, AKTIVITAS FISIK, DAN STATUS GIZI MAHASISWA MAYOR ILMU

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu

Lebih terperinci

CATATAN PERKEMBANGAN. Dx Hari/Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Nutrisi Kamis, Menggali pengetahuan orang tua kurang dari

CATATAN PERKEMBANGAN. Dx Hari/Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Nutrisi Kamis, Menggali pengetahuan orang tua kurang dari Lampiran 1 CATATAN PERKEMBANGAN Dx Hari/Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Nutrisi Kamis, 04 10.00-4. Menggali pengetahuan orang tua kurang dari Mei 2017 12.00 tentang asupan nutrisi pada anak yaitu menggali

Lebih terperinci

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian No. Responden :

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian No. Responden : LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner Penelitian No. Responden : PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT, POLA ASUH, STATUS GIZI, DAN STATUS KESEHATAN ANAK BALITA DI WILAYAH PROGRAM WARUNG ANAK SEHAT (WAS) KABUPATEN SUKABUMI

Lebih terperinci

KUESIONER SEKOLAH. 1. Nama Sekolah : 2. NSPN : 3. Alamat Sekolah :

KUESIONER SEKOLAH. 1. Nama Sekolah : 2. NSPN : 3. Alamat Sekolah : KUESIONER SEKOLAH 1. Nama Sekolah : 2. NSPN : 3. Alamat Sekolah : 4. Nama Kepala Sekolah : 5. Status Sekolah : Negeri / Swasta * 6. Status Akreditasi Sekolah : 7. Jumlah Murid Seluruh Kelas : Laki-laki

Lebih terperinci

POLA MAKAN Sumber: Kiat Sehat diusia Emas - vegeta.co.id

POLA MAKAN Sumber: Kiat Sehat diusia Emas - vegeta.co.id POLA MAKAN Sumber: Kiat Sehat diusia Emas - vegeta.co.id Manfaat utama : Sumber energi untuk seluruh aktivitas dan metabolisme tubuh. (Lihat Tabel I : Sumber Makanan) Akibat bagi kesehatan Kelebihan :

Lebih terperinci

PERENCANAAN DIET UNTUK PENDERITA DIABETES MELLITUS

PERENCANAAN DIET UNTUK PENDERITA DIABETES MELLITUS PERENCANAAN DIET UNTUK PENDERITA DIABETES MELLITUS Oleh: Fitri Rahmawati, MP JURUSAN PENDIDIKAN TEKNIK BOGA DAN BUSANA FAKULTAS TEKNIK UNY email: fitri_rahmawati@uny.ac.id Diabetes Mellitus adalah penyakit

Lebih terperinci

7 Kebiasaan Penyebab Kadar Gula Darah Melonjak

7 Kebiasaan Penyebab Kadar Gula Darah Melonjak 7 Kebiasaan Penyebab Kadar Gula Darah Melonjak 7 Kebiasaan Penyebab Kadar Gula Darah Melonjak 7 Kebiasaan Penyebab Kadar Gula Darah Melonjak Tahukah anda bahwa ada beberapa kebiasaan yang apabila terusmenerus

Lebih terperinci

3 KUESIONER PENELITIAN

3 KUESIONER PENELITIAN Lampiran 3 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI TERHADAP KEPATUHAN PASIEN DM TIPE 2 DALAM KONTEKS ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS DI RS HASAN SADIKIN BANDUNG Petunjuk Pengisian : 1.

Lebih terperinci

FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN

FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN 60 Lampiran 1 Persetujuan Responden FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN Sehubungan dengan diadakannya penelitian oleh : Nama Judul : Lina Sugita : Tingkat Asupan Energi dan Protein, Tingkat Pengetahuan Gizi,

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN 8 9 10 11 12 Lampiran 5 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa bidang studi ilmu keperawatan (PSIK) Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

No. Responden. I. Identitas Responden a. Nama : b. Umur : c. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi. d. Pekerjaan :

No. Responden. I. Identitas Responden a. Nama : b. Umur : c. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi. d. Pekerjaan : KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU DETEKSI DINI KANKER SERVIKS MENGGUNAKAN METODE IVA PADA PUS DI WILAYAH PUSKESMAS KELURAHAN KEMANGGISAN KECAMATAN PALMERAH JAKARTA BARAT

Lebih terperinci

Hari - 1: Kurangi Kalori bukan Makanan Kalori di sini adalah perkiraan

Hari - 1: Kurangi Kalori bukan Makanan Kalori di sini adalah perkiraan Hari - 1: Kurangi Kalori bukan Makanan P Kalori di sini adalah perkiraan Script Hari 1, penjelasan 3 menit Masih ingat ANGKA AJAIB Anda? 1. Ini adalah angka AJAIB karena jika Anda mengingatnya dan membatasi

Lebih terperinci

Petunjuk : isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan! I. Identitas Responden 1. ID Responden: [ ] [ ] 2.

Petunjuk : isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan! I. Identitas Responden 1. ID Responden: [ ] [ ] 2. L-2 KUESIONER PENELITIAN POLA MAKAN, AKTIFITAS FISIK DAN STATUS GIZI DIHUBUNGKAN DENGAN LEMAK TUBUH PADA PRAMUSAJI UNIT PELAYANAN GIZI GEDUNG A RSUPN Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA TAHUN 2009 Assalamu

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI SERAT DAN FAST FOOD SERTA AKTIVITAS FISIK ORANG DEWASA YANG BERSTATUS GIZI OBES DAN NORMAL

KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI SERAT DAN FAST FOOD SERTA AKTIVITAS FISIK ORANG DEWASA YANG BERSTATUS GIZI OBES DAN NORMAL 59 60 Kode : KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI SERAT DAN FAST FOOD SERTA AKTIVITAS FISIK ORANG DEWASA YANG BERSTATUS GIZI OBES DAN NORMAL Nama Jenis Kelamin Alamat Rumah Nomor Telepon/ HP Enumerator Tanggal

Lebih terperinci

2. ( ) Tidak lulus SD 3. ( ) Lulus SD 4. ( ) Lulus SLTP 5. ( ) Lulus SLTA 6. ( ) Lulus D3/S1

2. ( ) Tidak lulus SD 3. ( ) Lulus SD 4. ( ) Lulus SLTP 5. ( ) Lulus SLTA 6. ( ) Lulus D3/S1 105 KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PERILAKU IBU TENTANG PENANGANAN AWAL DIARE DALAM MENCEGAH TERJADINYA DEHIDRASI PADA BALITA DI KELURAHAN TEGAL SARI MANDALA III KECAMATAN MEDAN DENAI TAHUN 2012 I. Data

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 79 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan Hormat, Saya Mahasiswa Prodi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT

FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT OLEH: SABRINA ADELINA ENGELINE NIM: 2014.33.075 Saya

Lebih terperinci

NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih

NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih Lampiran Kuesioner NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih PENGETAHUAN MENGENAI ANEMIA 1. Menurut kamu apakah itu anemia?

Lebih terperinci

HUBUNGAN PERILAKU KONSUMSI MAKANAN DENGAN STATUS GIZI PNS BAPPEDA KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2015

HUBUNGAN PERILAKU KONSUMSI MAKANAN DENGAN STATUS GIZI PNS BAPPEDA KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2015 74 HUBUGA PERILAKU KOSUMSI MAKAA DEGA STATUS GIZI PS BAPPEDA KABUPATE LAGKAT TAHU 215 I. Data Responden 1. ama : 2. omor Responden : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : 5. Pendidikan : 6. Berat Badan : 7. Tinggi

Lebih terperinci

HUBUNGAN PERSEPSI BODY IMAGE DAN KEBIASAAN MAKAN DENGAN STATUS GIZI ATLET SENAM DAN ATLET RENANG DI SEKOLAH ATLET RAGUNAN JAKARTA

HUBUNGAN PERSEPSI BODY IMAGE DAN KEBIASAAN MAKAN DENGAN STATUS GIZI ATLET SENAM DAN ATLET RENANG DI SEKOLAH ATLET RAGUNAN JAKARTA LAMPIRAN 68 69 Lampiran 1 Kuesioner penelitian KODE: KUESIONER HUBUNGAN PERSEPSI BODY IMAGE DAN KEBIASAAN MAKAN DENGAN STATUS GIZI ATLET SENAM DAN ATLET RENANG DI SEKOLAH ATLET RAGUNAN JAKARTA Saya setuju

Lebih terperinci

PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL

PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL Kepada Yth. Ibu Balita Di Tempat Kabanjahe, Juli 2015 Saya mahasiswa Jurusan Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul. Dalam hal ini

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PENATALAKSANAAN DIET JANTUNG DAN STATUS GIZI PASIEN PENDERITA HIPERTENSI KOMPLIKASI PENYAKIT JANTUNG YANG RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM BANDUNG MEDAN TAHUN 2012

Lebih terperinci

Lampiran 1. Variabel penelitian beserta kategorinya tahun < Rp 5000,OO Rp 5.000,OO - Rp ,OO. > Persentil ke-95 = Ovenveighr (CDC 2000)

Lampiran 1. Variabel penelitian beserta kategorinya tahun < Rp 5000,OO Rp 5.000,OO - Rp ,OO. > Persentil ke-95 = Ovenveighr (CDC 2000) Lampiran 1. Variabel penelitian beserta kategorinya Variabel 1 Kategori Karakteristik contoh : Umur anak Uang saku per hari Sosial ekonomi keluarga Pendidikan orang tua (Ayah dan Ibu) 9-1 1 tahun < Rp

Lebih terperinci

STATUS GIZI DAN STATUS KESEHATAN BURUH PABRIK ROKOK DI PERUSAHAAN KEMBANG ARUM KABUPATEN KUDUS, JAWA TENGAH

STATUS GIZI DAN STATUS KESEHATAN BURUH PABRIK ROKOK DI PERUSAHAAN KEMBANG ARUM KABUPATEN KUDUS, JAWA TENGAH LAMPIRAN 78 Lampiran 1 Kuesioner penelitian Kode:... STATUS GIZI DAN STATUS KESEHATAN BURUH PABRIK ROKOK DI PERUSAHAAN KEMBANG ARUM KABUPATEN KUDUS, JAWA TENGAH Penelitian ini dilaksanakan untuk mengumpulkan

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 90 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon responden penelitian Di Ruang Mawar RSUD Dr. Hardjono Ponorogo Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program Diploma III Keperawatan

Lebih terperinci

LAMPIRAN. I. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

LAMPIRAN. I. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Pengaruh Tingkat Pengetahuan Pasien Tentang Penyakit Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Obat Antidiabetes Oral di Poliklinik Endokrin Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PERAWATAN HIPERTENSI OLEH KELUARGA SUKU ACEH DI GAMPONG ARAFAH KECAMATAN SAMADUA KABUPATEN ACEH SELATAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PERAWATAN HIPERTENSI OLEH KELUARGA SUKU ACEH DI GAMPONG ARAFAH KECAMATAN SAMADUA KABUPATEN ACEH SELATAN Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PERAWATAN HIPERTENSI OLEH KELUARGA SUKU ACEH DI GAMPONG ARAFAH KECAMATAN SAMADUA KABUPATEN ACEH SELATAN Saya yang bernama Sofia Elfiani/ 091121006, mahasiswa

Lebih terperinci

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian 1. Gambaran Umum Penelitian Penelitian pengetahuan dan sikap terhadap praktik pencegahan hipertensi pada remaja ini dilakukan di SMAN 15 Semarang

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) Nama : Debby Anisha Judul Penelitian : Kepatuhan pasien diabetes melitus tipe 2 dalam penatalaksanaan DM

Lebih terperinci

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) 57 LAMPIRAN Lampiran 1 Informed Consent SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No.

Lebih terperinci

82 Jurnal Penelitian Kesehatan Suara Forikes

82 Jurnal Penelitian Kesehatan Suara Forikes GAYA HIDUP PADA PASIEN HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WATES KABUPATEN KULON PROGO Ana Ratnawati Sri Hendarsih Anindya Intan Pratiwi ABSTRAK Penyakit hipertensi merupakan the silent disease karena

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN KEBIASAAN KONSUMSI FAST FOOD, AKTIVITAS FISIK DAN FAKTOR LAIN DENGAN GIZI LEBIH PADA REMAJA SMU SUDIRMAN JAKARTA TIMUR TAHUN 2008

KUESIONER HUBUNGAN KEBIASAAN KONSUMSI FAST FOOD, AKTIVITAS FISIK DAN FAKTOR LAIN DENGAN GIZI LEBIH PADA REMAJA SMU SUDIRMAN JAKARTA TIMUR TAHUN 2008 KUESIONER HUBUNGAN KEBIASAAN KONSUMSI FAST FOOD, AKTIVITAS FISIK DAN FAKTOR LAIN DENGAN GIZI LEBIH PADA REMAJA SMU SUDIRMAN JAKARTA TIMUR TAHUN 2008 Perkenalkan, nama saya Mardatillah, mahasiswi S1 Ekstensi

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Setelah mendapat penjelasan tentang kegiatan dari penelitian ini yang bertanda tangan dibawah ini:

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Setelah mendapat penjelasan tentang kegiatan dari penelitian ini yang bertanda tangan dibawah ini: 80 81 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah mendapat penjelasan tentang kegiatan dari penelitian ini yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nomor :... (inisial) :... (diisi peneliti)

Lebih terperinci

Download from

Download from Kebohongan Media Media tidak mengetahui apa yang mereka katakan, mungkin anda pernah mendengar bahwa untuk melangsingkan badan anda harus melakukan hal hal berikut ini: 1. Membeli alat-alat olahraga 2.

Lebih terperinci

LEMBAR KESEDIAAN DALAM PENELITIAN

LEMBAR KESEDIAAN DALAM PENELITIAN 85 LAMPIRAN 1 LEMBAR KESEDIAAN DALAM PENELITIAN Penelitian yang berjudul : Penilaian Asupan Kalsium Berdasarakan Jenis Kelamin, Tingkat Pengetahuan, Aktivitas Olahraga, dan Tingkat Pendidikan Orang Tua

Lebih terperinci

PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL KUISIONER PENELITIAN

PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL KUISIONER PENELITIAN Tanggal: PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL KUISIONER PENELITIAN Salam, perkenalkan nama saya Ririn Triana Putri, mahasiswi Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu-ilmu

Lebih terperinci

SATUAN ACARA PENYULUHAN MENGENAI OBESITAS

SATUAN ACARA PENYULUHAN MENGENAI OBESITAS SATUAN ACARA PENYULUHAN MENGENAI OBESITAS Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Promosi Kesehatan Disusun oleh : Gita Ayu Mayacita P17320112028 2- C POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER Identitas Pengetahuan

LAMPIRAN KUESIONER Identitas Pengetahuan LAMPIRAN KUESIONER Identitas 1. Nama : 2. Alamat : 3. Umur : a. < 20 tahun b. 20-30 tahun c. 31-40 tahun d. > 40 tahun 4. Pendidikan formal terakhir : a. Tidak sekolah atau tidak tamat SD b. SD / sederajat

Lebih terperinci

LAMPIRAN A SKALA PENELITIAN

LAMPIRAN A SKALA PENELITIAN 79 LAMPIRAN A SKALA PENELITIAN 80 LAMPIRAN A-1 SKALA PERILAKU MEMBELI BAKSO OJEK 81 No. : Kelas : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Pernah makan bakso ojek : Ya / Tidak Tanggal Pengisian : Petunjuk

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. sedangkan penyakit non infeksi (penyakit tidak menular) justru semakin

BAB I PENDAHULUAN. sedangkan penyakit non infeksi (penyakit tidak menular) justru semakin BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Di Indonesia sering terdengar kata Transisi Epidemiologi atau beban ganda penyakit. Transisi epidemiologi bermula dari suatu perubahan yang kompleks dalam pola kesehatan

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan dengan akumulasi lemak yang

BAB I PENDAHULUAN. Obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan dengan akumulasi lemak yang BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah Obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan dengan akumulasi lemak yang tidak normal atau berlebihan yang dapat mengganggu kesehatan (WHO, 2014). Obesitas

Lebih terperinci

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Berdasarkan hasil pembahasan tentang pelaksanaan PROLANIS pada penderita diabetes melitus dan hipertensi di Puskesmas Banjardawa Kabupaten Pemalang, maka dapat

Lebih terperinci

Lupakan Pemahaman Yang Tidak Benar

Lupakan Pemahaman Yang Tidak Benar 1 Lupakan Pemahaman Yang Tidak Benar Dan Bukalah Pikiran Anda Hal pertama yang harus anda lakukan adalah melupakan segalal sesuatu tentang diet, rendah kalori, rendah lemak ( dan segala sesuatu yang berhubungan

Lebih terperinci

Obat Herbal Diabetes dan Diet Makanan, Pasangan Serasi Untuk Diabetesi

Obat Herbal Diabetes dan Diet Makanan, Pasangan Serasi Untuk Diabetesi Obat Herbal Diabetes dan Diet Makanan, Pasangan Serasi Untuk Diabetesi Banyak yang bilang bahwa penggunaan obat herbal diabetes jauh lebih aman daripada penggunaan obat kimia Menanggapi kutipan yang tertera

Lebih terperinci

BAB IV HASIL DAN UJI COBA

BAB IV HASIL DAN UJI COBA BAB IV HASIL DAN UJI COBA IV.1. Tampilan Hasil Berikut ini dijelaskan tentang tampilan hasil dari sistem pendukung keputusan pemilihan menu diet bagi penyandang Diabetes Mellitus dengan menggunakan metode

Lebih terperinci

SATUAN ACARA PENYULUHAN POLA HIDUP SEHAT PADA LANSIA. Sub Pokok Bahasan : Pola Hidup Sehat dengan Gizi Seimbang Pada Lansia

SATUAN ACARA PENYULUHAN POLA HIDUP SEHAT PADA LANSIA. Sub Pokok Bahasan : Pola Hidup Sehat dengan Gizi Seimbang Pada Lansia SATUAN ACARA PENYULUHAN POLA HIDUP SEHAT PADA LANSIA Pokok Bahasan : Pola Hidup Sehat Sub Pokok Bahasan : Pola Hidup Sehat dengan Gizi Seimbang Pada Lansia Penyuluh : Mahasiswi Gizi Poltekkes Hari/Tanggal

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK, GAYA HIDUP, DAN ASUPAN GIZI DENGAN STATUS GIZI PADA LANSIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS AEK HABIL KOTA SIBOLGA Nomor Kode Responden : Tanggal Wawancara

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Menurut Pasal 1 UU RI No. 13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan. Lanjut Usia dikatakan bahwa lanjut usia adalah seseorang yang

BAB I PENDAHULUAN. Menurut Pasal 1 UU RI No. 13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan. Lanjut Usia dikatakan bahwa lanjut usia adalah seseorang yang BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Menurut Pasal 1 UU RI No. 13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia dikatakan bahwa lanjut usia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas (Kemenkes

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Kuesioner Penelitian Hubungan Karakteristik Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Dengan Perilaku Merokok Di Wilayah Kerja Puskesmas Belawan Tahun 2015 A. KARAKTERISTIK

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Putri Junita S. Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 13 Juni 1989 Agama Alamat : Kristen Protestan : Jl. Bunga Mawar XII no. 3 Koserna, P.Bulan, Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK IMMANUEL

Lebih terperinci

EMPAT PILAR GIZI SEIMBANG

EMPAT PILAR GIZI SEIMBANG EMPAT PILAR GIZI SEIMBANG LEMBAR BALIK PENDIDIKAN GIZI UNTUK SISWA SEKOLAH DASAR EMPAT PILAR GIZI SEIMBANG Disusun Oleh: Iqlima Safitri, S. Gz Annisa Zuliani, S.Gz Hartanti Sandi Wijayanti, S.Gz, M.Gizi

Lebih terperinci

Penderita Diabetes Pantang Makan Di Luar? Tenang, Ada Obat Herbal Diabetes Paling Ampuh

Penderita Diabetes Pantang Makan Di Luar? Tenang, Ada Obat Herbal Diabetes Paling Ampuh Penderita Diabetes Pantang Makan Di Luar? Tenang, Ada Obat Herbal Diabetes Paling Ampuh Memiliki diabetes bukan berarti Anda tidak boleh makan di luar. Jika Anda tertib dengan menu makanan dan makan secara

Lebih terperinci

LEMBARAN KUESIONER. Analisis faktor faktor yang berhubungan dengan perilaku pencegahan penyakit osteoporosis

LEMBARAN KUESIONER. Analisis faktor faktor yang berhubungan dengan perilaku pencegahan penyakit osteoporosis LEMBARAN KUESIONER Judul Penelitian : Analisis faktor faktor yang berhubungan dengan perilaku pencegahan penyakit osteoporosis pada wanita premenopause di Komplek Pondok Bahar RW 06 Karang Tengah Tangerang

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Kode : KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN POLA MAKAN DAN STATUS GIZI ANAK BALITA DITINJAU DARI KARAKTERISTIK KELUARGA DI KECAMATAN DOLOK MASIHUL KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2011 Tanggal Wawancara : A. Identitas

Lebih terperinci

CREATED BY: WINDA DARPIANUR, SKep

CREATED BY: WINDA DARPIANUR, SKep CREATED BY: WINDA DARPIANUR, SKep Program Profesi Ners PSIK FK USU 2009 Gout (asam urat) merupakan kelompok keadaan heterogenous yang Penyakit asam urat adalah penyakit yang menyerang sendi dan tendon

Lebih terperinci

Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.

Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu. Lampiran 1 Permohonan Menjadi Responden Saya yang bernama Henrianto Karolus Siregar adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Pengetahuan Pasien Diabetes

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN HUBUNGAN ANTARA POLA ASUH DAN STATUS GIZI ANAK USIA 6 23 BULAN DI POSYANDU DURI KEPA JAKARTA BARAT TAHUN 2016

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN HUBUNGAN ANTARA POLA ASUH DAN STATUS GIZI ANAK USIA 6 23 BULAN DI POSYANDU DURI KEPA JAKARTA BARAT TAHUN 2016 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN HUBUNGAN ANTARA POLA ASUH DAN STATUS GIZI ANAK USIA 6 23 BULAN DI POSYANDU DURI KEPA JAKARTA BARAT TAHUN 2016 Saya Yudan Nur Mubarok, mahasiswa Jurusan Gizi Fakultas Ilmu-Ilmu

Lebih terperinci

LAPORAN KASUS PASIEN DIABETES MELITUS DENGAN PENDEKATAN DOKTER KELUARGA DI PUSKESMAS JELAMBAR 1. Edwin

LAPORAN KASUS PASIEN DIABETES MELITUS DENGAN PENDEKATAN DOKTER KELUARGA DI PUSKESMAS JELAMBAR 1. Edwin LAPORAN KASUS PASIEN DIABETES MELITUS DENGAN PENDEKATAN DOKTER KELUARGA DI PUSKESMAS JELAMBAR 1 Edwin 102012096 Diabetes Melitus Dm tipe 1 Diabetes yang bergantung pada insulin di mana tubuh kekurangan

Lebih terperinci