PENGKAJIAN. Yoani Aty September 2015

Transkripsi

1 PENGKAJIAN Yoani Aty September 2015

2 Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan wktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respon klien saat ini dan waktu sebelumnya ( Potter,Perry,2009:838 ).

3 Pengkajian adalah usaha yang dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan dari klien meliputi usaha pengumpulan data tentang status kesehatan seorang klien secara sistematis,mnyeluruh,akurat,singkat dan berkesinambungan ( Muttagin, Arif : 2010:2).

4 Anamnesis : kata Yunani artinya mengingat kembali. Anamnesa adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.

5 Modalitas Anamnesis Hal utama dalam proses pengkajian anamnesis adalah wawancara 80% diagnosis ditegakan berdasarkan hasil anamnesis Penting bagi perawat untuk menanyakan halhal yang aktual tentang permasalahan yang dialami oleh klien : PERTANYAAN FOKUS PADA MASALAH

6 Hal-hal yang diperhatikan dalam wawancara Ketenangan : Organisasikan pikiran dan informasi secara lengkap terhadap apa yang akan ditanyakan kepada pasien Mendengar dengan aktif : Minat dan perhatian perawat membantu keakuratan data Pertanyaan yang berhubungan Penyusunan kata

7 Klarifikasi Menfokuskan Memberi umpan balik Penawaran informasi Penyimpulan

8 Tahapan Proses Keperawatan PENGKAJIAN Evaluasi Diagnosa Implementasi Perencanaan

9 TUJUAN PENGKAJIAN Membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan pelaksanaannya. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan. Mengumpulkan informasi yang relevan yang akan membentuk dasar perencanaan,implementasi, dan evaluasi sistemik keperawatan

10 CONT.. Mengkaji secara umum dari status keadaan pasien Mengkaji fungsi fisiologis dan patologis atau gangguan Mengenal secara dini adanya masalah keperawatan klien baik aktual maupun resiko Mengidentifikasi penyebab masalah keperawatan Menyusun data dasar ( database) mengenai kebutuhan,masalah kesehatan dan respon klien terhadap masalah. Menambah,mengkonfirmasi serta mengidentifikasi diagnosis keperawatan

11 Komponen Pengkajian Pengkajian keperawatan Pengumpulan data Anamnesis : Keluhan Utama Riwayat Kesehatan Pemeriksaan Fisik Pengkajian pemeriksaan diagnostik Pengkajian penatalaksanaan medis Analisa Data

12 Anamnesis Tujuan anamnesis: Untuk mendapatkan keterangan sebanyakbanyaknya mengenai penyakit pasien Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese saja Menetapkan diagnosa banding Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya

13 Langkah-langkah anamnesis Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap (informasi biografi ) Keluhan utama Riwayat kesehatan saat ini Riwayat penyakit terdahulu

14 Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Nama Orang tua Alamat Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua Agama dan Suku Bangsa

15 Keluhan Utama Gangguan terpenting yang dirasakan klien sampai perlu pertolongan, dan menyebabkan penderita datang berobat kemudian ditanya keluhan tambahan.

16 Riwayat kesehatan saat ini Keluhan yang dirasakan pasien sejak gejala pertama sampai saat dilakukan anamnesis/klien meminta pertolongan pertama sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan tersebut terjadi

17 Bagaimana sifat dan hebatnya keluhan, dimana pertama kali keluhan timbul, apa yang sedang dilakukan ketika keluhan itu terjadi, keadaan apa yang memperberat atau memperingan keluhan, ada tidaknya usaha untuk mengurangi keluhan sebelum mendapat pertolongan, serta berhasil atau tidak usaha tersebut

18 Riwayat penyakit terdahulu Pengobatan yang lalu dan riwayat alergi Riwayat keluarga Riwayat pekerjaan dan kebiasaan Status perkawinan Riwayat psikososial Analisis sistem ( review of system )

19 . Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik adalah investigasi terhadap tubuh untuk menentukan status kesehatan. Pemeriksaan fisik melibatkan penggunaan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan aukultasi serta pengukuran tanda-tanda vital.

20 a. Keadaan Umum Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup : 1) Kesan keadaan sakit, termasuk fasies & posisi pasien 2) Kesadaran 3) Kesan status gizi

21 1. Kesan Keadaan Sakit Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat

22 2. Kesadaran a. Komposmentis b. Apatik c. Somnolen d. Sopor e. Koma f. Delirium Here Here Here Nect

23 3. Status Gizi a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak subcutan b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut ) Nect

24 b. Tanda-tanda Vital 1) Nadi 2) Tekanan darah 3) Pernapasan 4) Suhu Nect

25 C. STATUS GENERALIS Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh Warna kulit Sianosis Ikterus Kepucatan Ekzema Eritema kulit Kelembapan kulit Turgor kulit Perdarahan kulit : petikei, ekimosis Nect

26 Bagian-bagian Yang Diperiksa Kepala Muka Mata Telinga Mulut Leher Thorax Paru paru Jantung Abdomen Hati Limpa Ginjal Genitalia Externa Anus Ekstremitas Nect

27 a. Komposmentis Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan b. Apatik Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulus c. Somnolen Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi Back

28 d. Sopor Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+) e. Koma Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut kesadaran yang paling rendah f. Delirium Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi Back

29 Frekuensi nadi Irama Kualitas nadi 1) Nadi Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi keempat extremitas sama, tapi koartasi aorta atas lebih kuat dari bawah ) Back

30 2) Tekanan darah Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu duduk, berbaring / tidur Back

31 3) Pernapasan Frekuensi pernapasan Irama / keteraturan Kedalaman Type / Pola pernafasan 4) Suhu tubuh Back

32 Kepala Bentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalus Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak ) UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum ) Back

33 Muka Simetris Mongoloid Paralisis Back

34 Mata Palpebrae ( edema ) Konjunctiva ( anemis ) Sclera ( ikterus ) Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis ) Cornea Back

35 Telinga Bentuk Liang telinga ( Membrane thympani ) Mastoid Back

36 Mulut Bibir : Kering, sianosis, simetris Gigi : Selaput lendir ( stomatitis ) Lidah : papil atrofi Faring, tonsil, dan tenggorokan Back

37 Leher Bentuk Bendungan vena Trachea ( simetris / tidak ) Tortikolis Kelenjar gondok KGB Kaku kuduk Back

38 Thorax Inspeksi Dalam keadaan diam Dalam keadaan bergerak Nect

39 Paru paru Palpasi Perkusi Auskultasi Back

40 Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Back

41 Abdomen Inspeksi Palpasi Back

42 Hati Digunakan ujung jari Digunakan patokan 2 garis, yaitu : 1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta 2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 ½ ). Harus pula dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan Back

43 Limpa Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 2 cm Dibedakan dengan hati yaitu dengan : 1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah 2)Ikut bergeerak pada pernapasan Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII Back

44 Ginjal Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba, kecuali pasien neonatus. Dapat diraba dengan cara Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ tersebut menyentuh Nect

45 Pada Pria Genitalia Externa -Ukuran, bentuk penis dan testis Apakah ada : Hipospadia, epispodia, pseudohermaphrodit Pada Wanita : Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol Back

46 Anus Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi baru lahir Back

47 Simetris Kelainan kongenital Edema Ekstremitas Back

48 Dalam keadaan diam Bentuk : Normal, simetris, barrel chest ( cembung ), pigeon chest / dada burung ) Retraksi : Suprasternal, intercostales, substernal Kulit : Emfisema subcutis Sela iga melebar / tidak Back

49 Dalam keadaan bergerak Normal Cheyne Stokes Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature. 1) Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolic 2) Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis ) Back

50 Tonsil Periksa: ukuran, warna, kelainan normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0 Peradangan tonsil membesar, merah, mungkin ada detritus Back

51 Pharynx Periksa warna, kelainan peradangan, merah dengan bercak-bercak kotoran (detritus) difteri, seperti membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit dilepaskan dari dinding pharynx dan mudah berdarah. Back

52 Palpasi Telapak tangan diletakkan datar pada dada & meraba dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan tujuh-tujuh Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia ) Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura ) Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara dibawah jaringan kulit Nect

53 Normal : Sonor Perkusi Redup : Tidak ada udara misal pada tunor yang luas pada paru Hypersonor : Udara lebih banyak dapat padat misal pada emfisema, pnemothorax Thympani : Pada hernia diphragmatika Back

54 Auskultasi Pada paru paru didengarkan suara : napas dasar dan napas tambahan Back

55 Perkusi Menentukan besar dan batas jantung secara kasar Normal : Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung. Back

56 Suara Napas Dasar Suara nafas vesikuler : Adalah suara nafas normal, dimana suara inspirasi lebih keras dan panjang dari ekspirasi Suara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya ada didaerah parasternal atas dada sepad dan interscapular belakang Back

57 Suara napas tambahan Ronki Basah Ronki Kering Wheezing ( Mengi ) Krepitasi - Suara membukanya alveoli ( pnemonia Lobaris ) Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada pleuritis ) Sukusio Hippocrates Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara kocokan : Pada seropneumothorax Back

58 Inspeksi Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan ) Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri ) Back

59 Palpasi Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat, luas serta frekuensi dan kualitas Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup Back

60 Auskultasi a. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis midclavicula kiri ( katup mitral ) b. P : Sela iga II kiri sternum c. A : Sela iga II kanan sternum d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawah e. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ I. BJ II -BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral dan trikuspid -BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal -Intensitas pada kualitas BJ -BJ III dan BJ IV -Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang menunjukkan adanya kegagalan jantung Nect

61 Inspeksi Datar, cembung, tegang atau cekung Simetris Umbilikus ( hernia ) Gambaran vena Back

62 Palpasi Dilakukan dengan seluruh jari tangan Lokasi nyeri tidak selalu berhubungan dengan kelainan organ di daerah tersebut Ketegangan otot perut ( Defence muskular ) terjadi pada peradangan alat dalam abdomen Back

63 Ronki Basah Suara nafas tambahan berupa vibrasi terputusputus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat berupa : Ronki basah halus : Dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronchus halus Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil dan sedang Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan paru Back

64 Wheezing ( Mengi ) Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor. Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian atas : Edema laryng atau benda asing. Wheezing pada fase ekspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian bawah : asma bronkhiolitis Back

65 Ronki Kering Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara melalui jalan nafas yang menyempit baik akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda asing ) maupun extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih jelas pada fase ekspirasi Back

66 Back

67 LOKASI AUSKULTASI Back

68 Kelainan Bentuk Toraks Pectus Carinatum (pigeon chest) Pectus Excavatum Back

69 Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis) Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior Back

70 Pengkajian Pemeriksaan diagnostik dan laboratorium Membantu mengidentifikasi atau memperjelas kelainan atau penemuan yang didapat dari riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik.

71 Sebagai contoh selama anamnesis klien mengeluh demam 5 hari, saat ini mengalami batuk produktif dengan sputum berwarna kecoklatan, dan sesak napas.

72 Hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh 38 c, suara ronchi pada lobus kanan bawa paru. Hasil pemeriksaan diagnostik yaitu rontgen dada didapatkan adanya infiltrat pada lobus kanan bawa paru.hasil uji laboratorium didapatkan peningkatan sel darah putih ( normal: ). Data ini dapat merumuskan masalah keperawatan gangguan pertukaran gas

73 Pengkajian penatalaksanaaan medis Pengkajian penatalaksanaan medis berkaitan dengan pengobatan, riwayat pembedahan dan tindakan lainnya yang dialami oleh pasien. Data ini juga berkaitan dengan program pengobatan yang dialami oleh pasien saat ini selama dirawat di rumah sakit.

74 Tipe data Data subjektif Adalah deskripsi verbal klien mengenai masalah kesehatannya. Misalnya Ny. Ros melaporkan mengenai nyeri punggung, rasa takut berkaitan dengan tindakan operasi.

75 Tipe Data Data Objektif Adalah hasil pengukuran dari status kesehatan klien yang berasal dari pemeriksaan fisik, pengukuran tanda-tanda vital, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.

76 Sumber Data Sumber data langsung Sumber data ini berasal dari pasien sendiri yang diperoleh melalui wawancara dan pemeriksaan fisik. Sumber data tidak langsung Semua sumber data yang berasal dari sumber lain mislanya keluarga, rekam medik, catatan keperawatan, tim kesehatan

77 Contoh format pengkajian FORMAT PENGKAJIAN.doc

78 Format pengkajian KEP.Gadar format pengkajian gadar.doc

79 Format pengkajian neonatus FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS.doc

80 THANK YOU