KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Transkripsi

1 KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI MI FORMULIR PENDATAAN MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN./ Nomor Statistik : Nama Madrasah : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Propinsi : IDENTITAS MADRASAH IBTIDAIYAH

2 KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan MI TAHUN PELAJARAN.../... Identitas Data Umum Nomor Statistik Lama : Nomor Statistik Baru : Status Madrasah : Negeri Swasta Nama Madrasah : NPWP : Nomor Telepon : Alamat : Propinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Desa/Kelurahan : Kode Pos : Alamat Website (jika ada) : Alamat (jika ada) : Berdiri : SK Ijin Operasional : Tgl SK Ijin Operasional : / / Status Akreditasi : A B C Belum Terakreditasi Akreditasi : SK Lembaga : Tgl SK Lembaga : / / Waktu Belajar : Pagi Siang Kombinasi (Pagi dan Siang) Status dalam KKM : Induk Anggota Tidak Masuk Jika Sebagai Induk KKM, Cantumkan Jumlah Anggota KKM : Jika Sebagai Anggota, Sebutkan Induk KKM : Komite Madrasah : Sudah Terbentuk Belum Terbentuk Apakah telah ada RAPBM : Ya Tidak Untuk Madrasah Swasta Penyelenggara Madrasah : Org. Keagamaan Yayasan Perorangan Jika Yayasan/Org.Keagamaan, Sebutkan : NU Muhammadiyah Persis DDI Mathlaul Anwar Al Khairat PERTI Hidayatulloh Al Washliah NW GUPPI Mandiri Lainnya Jika Lainnya, Sebutkan : Apakah Madrasah berada satu lingkungan dengan Pontren : Ya Tidak Jika Ya, Sebutkan Nama Pontren tsb : Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1

3 Lokasi Geografis : Pantai Dataran Rendah Dataran Tinggi Potensi Wilayah : Pertanian Perikanan Kehutanan/Perkebunan Perindustrian Pertambangan Lainnya Jika Lainnya, sebutkan : Wilayah : Pedesaan Transisi Desa - Kota Kota Terpencil Perbatasan Negara Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke MI Terdekat : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke SD Terdekat : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya Data Personal Madrasah No Personal Lk. Pr. Jumlah Kepala Madrasah Wakil Kepala Guru Kelas 4. Guru Penjaskes 5. Guru PAI 6. Guru BK 7. Kepala TU 8. Bendahara 9. Administrasi (TU) 10. Pustakawan 1 Laboran 1 Instruktur Ekskul 1 Personel Lainnya Total Petunjuk Pengisian Data Personal MI: Isikan Jumlah Personal berdasarkan kategori masing-masing (jika ada yang merangkap cukup dihitung sekali, melekat pada tugas utama, kecuali yang merangkap sebagai Kepala Madrasah dihitung sebagai kepala madrasah). Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun). Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2

4 Prestasi Siswa yang tercatat di akhir Pelajaran sebelumnya Nilai UAS BN Kelas VI (Benchmarking) Nilai UAM Kelas VI (Benchmarking) Nilai Terendah : Nilai Terendah : Nilai Tertinggi : Nilai Tertinggi : Nilai Rata-rata : Nilai Rata-rata : Prestasi Madrasah Tingkat Internasional Lembaga Guru Siswa Statistik Kesiswaan Tingkat Nasional Lembaga Guru Siswa Tingkat Daerah Lembaga Guru Siswa Keadaan Siswa Akhir Pelajaran sebelumnya Keadaan Siswa 1 Naik/Lulus 2 Tdk Naik/Lulus Jumlah Siswa 3 Rombel Kelas 1 Kelas 2 Lk Pr Lk Pr Kelas 3 Kelas 4 Lk Pr Lk Pr Kelas 5 Lk Pr Kelas 6 Lk Pr Mutasi Siswa Pelajaran Saat ini Keadaan Siswa 1 Pindah Keluar 2 DO 3 Pindah Masuk 4 DO Kembali *) Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Asal Siswa Baru Kelas 1 Pelajaran Saat ini Asal Siswa 1 Pendaftar 2 Diterima TK RA Non TK/RA Jumlah Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr 4. Keadaan Siswa Pelajaran Saat ini Catatan : Keadaan Siswa 1 Siswa Miskin 2 Siswa Keb.sus 3 Rombel Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Jumlah Siswa pada Tabel 1, merupakan penjumlahan antara Jumlah Siswa Naik/Lulus dan Jumlah Siswa Tidak Naik/Lulus. Siswa DO Kembali adalah siswa yang dulu pernah ter-do dari sekolah di lembaga ybs kemudian kembali meneruskan. Siswa Keb.sus adalah Siswa yang memerlukan kebutuhan khusus dalam proses kegiatan belajar mengajar, contohnya tuna netra. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3

5 5. Siswa Berdasarkan Usia, Kelas dan Jenis Kelamin Pelajaran saat ini Keadaan Siswa 1 < >13 Jumlah Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr 6. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Pelajaran saat ini Keterangan Pagi Siang Jumlah Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Jml Siswa Total Rombel Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: Jumlah Siswa Tabel 5 dan Tabel 6 harus sama berdasarkan jenis kelamin. Jumlah Rombel pada Tabel 4 dan Tabel 6 harus sama. Jumlah Siswa Miskin pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel Jumlah Keberadaan Lulusan Siswa Kelas 6 Pelajaran sebelumnya Keterangan Jumlah Lk. Pr. Jml 1 Melanjutkan ke SMP 2 Melanjutkan ke MTs 3 Melanjutkan ke Pesantren 4 Tidak Sekolah Jumlah Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: Jumlah Siswa Tabel 7 harus sama dengan jumlah siswa naik/lulus kelas 6 pada Tabel 1 menurut jenis kelamin. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4

6 Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 8. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir Uraian Jumlah Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat 9. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan 4. SMA/MA/Sederajat Uraian Jumlah 5. Diploma/Sederajat PNS (Non Guru/Non Dosen) 6. S1/S2/S3 a. Golongan I dan II Total b. Golongan III Keatas TNI/POLRI a. b. Tamtama & Bintara Perwira 10. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Uraian Jumlah 8. Buruh < Rp Tidak Tetap Rp s/d Rp Lainnya Rp s/d Rp Total 4. > Rp Total Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: Isikan Tabel 8, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. Isikan Tabel 9, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua. Isikan Tabel 10, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan. Catatan: Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5

7 Data Keuangan Sumber Keuangan (akumulatif 1 ) APBN (Khusus untuk Lembaga Negeri) : Rp. Hasil Usaha Madrasah : Rp. Orangtua Murid : Rp. Bantuan Pemerintah Pusat : Rp. Pemerintah Daerah : Rp. Sumbangan Tetap : Rp. Sumbangan Tidak Tetap : Rp. Lain-lain : Rp. Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : Isikan Nilai APBN yang diterima (khusus untuk Lembaga Negeri). Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Madrasah menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki). Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid. 4. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan. 5. Isikan Nilai pendapatan yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain. Data Keuangan Uang pangkal (awal masuk) per siswa : Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan : Gaji rata-rata per Guru per Bulan : Honor rata-rata per Guru per Bulan : Insentif rata-rata per Guru per Bulan : Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? Ya Tidak Jika "Ya", Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran : Rp. Bantuan Sarana Pendidikan Jenis Bantuan Bantuan Peruntukan Organisasi Pemberi Petunjuk Pengisian Data Keuangan dan Batuan Sarana Pendidikan : Isikan Jumlah Data Keuangan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. Catatan : Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. 4. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6

8 4. Bantuan Pendidikan Jenis Bantuan Bantuan Nilai (Rp) Petunjuk Pengisian Batuan Pendidikan : Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. Data Sarana dan Prasarana Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan Status Kepemilikan Sumber Tanah Sudah Sertifikat Belum Sertifikat 4. Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Luas Bangunan Lap. Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total m² m² m² m² m² m² Petunjuk Pengisian Data Tanah : Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah. Catatan : Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 4. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7

9 4. Kondisi Bangunan dan Sarana Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep. Madrasah Ruang Guru 4. Ruang Tata Usaha/TU 5. Ruang Lab. IPA 6. Ruang Lab. Komputer 7. Ruang Lab. Bahasa 8. Ruang Perpustakaan 9. Ruang Keterampilan 10. Ruang Kesenian 1 Ruang BP/BK 1 Ruang UKS 1 Ruang Koperasi 14. Ruang Aula 15. Masjid/Musholla 16. Rumah Dinas 17. Ruang Kantin 18. WC Guru 19. WC Siswa Petunjuk Pengisian Data Bangunan dan Sarana : Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. 5. Kondisi Sarana Mebeleir Jenis Kondisi (Unit) Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Meja Siswa Kursi Siswa Papan Tulis 4. Meja Pengajar 5. Kursi Pengajar 6. Lemari Pengajar 7. Lainnya Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : Isikan Kondisi Sarana Mebeleir berdasarkan kategori pertanyaan. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8

10 6. Kondisi Sarana Administrasi Jenis Kondisi (Unit) Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Mesin Tik Komputer Pengeras Suara 4. Mesin Stensil 5. Fotocopy 6. Faksimil 7. Kursi dan Meja 8. Printer 7. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni Jenis Lapangan Bola Voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola 4. Lapangan Badminton 5. Tenis Meja 6. Drum/Marching Band 7. Perlengkapan Senam 8. Perlengkapan Seni Musik Kondisi (Unit) Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 8. Sarana Sumber Air dan Sumber Penerangan PDAM Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Daya Listrik : Watt Petunjuk Pengisian Data Sarana Administrasi, Olahraga-Seni, dan Sumber Penerangan-Air : Isikan Kondisi Sarana Administrasi berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Isikan Kondisi Sarana Olahraga dan Seni berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Isikan Kondisi Sarana Sumber Air dan Penerangan berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 4. Isikan Daya Listrik yang digunakan oleh lembaga yang bersangkutan. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9

11 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan : 1984 KBK KTSP Jam Kegiatan Belajar, Mulai Jam : : Selesai Jam : : Jenis Kegiatan/Ekskul : UKS Pramuka PMR Kesenian Olahraga Komputer Beladiri KIR Pecinta Alam Bhs. Asing Ekstrakurikuler Lainnya: Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit Menit > 45 Menit Mata Pelajaran Kls 1 JP Kls 2 JP Kls 3 JP Kls 4 JP Kls 5 Kls 6 JP UAM UAS-BN Pendidikan Agama Islam a. b. c. d. e. Al Qur'an dan Hadist Aqidah Akhlak Fiqih Bahasa Arab Sejarah Keb. Islam Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia 4. Bahasa Arab 5. Matematika 6. Ilmu Pengetahuan Alam 7. Ilmu Pengetahuan Sosial Seni, Budaya dan Keterampilan Penjaskes 10. Kegiatan Khusus 1 Muatan Lokal Rata-Rata Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : Isikan dengan memilih salah satu opsi pada kelompok Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada Satuan Waktu Jam Pelajaran. Isikan Jumlah Jam Pelajaran per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran dari Kelas 1 s/d Kelas Isikan rata-rata hasil Nilai di Akhir Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAS-BN per Mata Pelajaran untuk Kelas Isikan rata-rata keseluruhan hasil Nilai di Akhir Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAS-BN untuk Kelas Skala Nilai UAM dan UAS-BN adalah 0,00 s/d 10,00. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 10

12 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : Ada Tidak Ada Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan : < 10 Siswa Siswa > 20 Siswa Jumlah Koleksi Perpustakaan : < 000 Eks 000 s/d Eks > Eks Tabel dibawah ini diisi dengan cara : Data yang dicatat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja Mata Pelajaran Jml Eks Buku Ref Guru Jml Eks Buku Ref Siswa Jumlah Alat Peraga Visual Praktek Lainnya Pendidikan Agama Islam a. b. c. d. e. A. Qur'an & Hadist Aqidah Akhlak Fiqih Bahasa Arab SKI PKN Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika IPA IPS Seni, Bud. & Ketrpl Penjaskes Kegiatan Khusus Muatan Lokal Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala MI.. (..) Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Guru untuk masing-masing mata pelajaran per kelas. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Siswa untuk masing-masing mata pelajaran. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual, Alat Peraga Praktek, dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing mata pelajaran. Catatan : Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah 6 Judul Terpopuler dalam kondisi baik saja. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11

13 NIK/Nomor KTP *) : NUPTK : NIP/NO. Karyawan *) : Nama Lengkap *) : Gelar Akademik : Depan : Drs Dra Ir Dr Prof Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih *) Wajib Diisi. BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP. Tempat Lahir *) : Tanggal Lahir *) : / / : Belakang : AP. A.Ma A.Md BA B.Sc Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan L.L.B L.L.M Lc S.Ag S.E S.E.I S.H S.H.I S.Hum S.Hut S.IP S.Ked S.KG S.KH S.KM S.Kom S.P S.Pd S.PdI S.Pi S.Psi S.Pt S.S S.Si S.Sn S.Sos S.T S.TP M.A M.Ag M.Ag M.B.A M.Ec M.Ed M.Eng M.M M.Kes M.Kom M.Hum M.P M.Pd M.Pd.I M.Sc M.Si M.T M.Th Ed.D Ph.D Th.D Agama *) : Islam Katholik Protestan Hindu Budha Konghucu Lainnya Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Duda Janda Jumlah Anak Kandung : Orang Alamat Rumah *) : KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal MI Identitas Pribadi RT/RW *) : / Kode Pos : Propinsi *) : Kabupaten/Kota *) : Kecamatan *) : Kelurahan *) : Kategori Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Sewa/Kontrak Rumah Dinas Rumah Family Golongan Darah : A B AB O Telepon : - Handphone : Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1

14 Alamat Karpeg (PNS) : Askes (PNS) : Taspen (PNS) : KARIS/KARSU (PNS) : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Nama Ibu Kandung *) : Petunjuk Umum: Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi. Riwayat Status Kepegawaian TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat SK Tanggal SK Gol. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. Calon PNS b. PNS c. Perbantuan d. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. Pindah g. Pensiun h. Berhenti dgn Hormat i. Berhenti dengan Tidak Hormat j. Tetap k. Tidak tetap/honor l. Non Guru Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Satuan Pendidikan b. Yayasan Penyelenggara Pendidikan c. Kementerian Agama d. Kementerian Lainnya e. Pemda 4. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. 5. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. 6. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. I/a b. I/b c. I/c d. I/d e. II/a f. II/b g. II/c h. II/d i. IIII/a j. III/b k. III/c l. III/d m. IV/a n. IV/b o. IV/c p. IV/d q. IV/e 7. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Aktif b. Cuti Tanggungan Negara c. Tugas Belajar d. Cuti Besar e. Masa Persiapan Pensiun (MPP) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2

15 Riwayat Pendidikan Umum..(Riwayat 1) Tanggal Ijasah : / / Lulus : Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki Ijasah : Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3 Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan D Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah Adab Keguruan & IP MIPA Teknik Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol Lainnya h Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik Matematika Fisika Kimia Biologi Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi Filsafat Manajemen Sejarah Geografi Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes Elektronik Psikologi Hukum Komputer PAI Fiqih Lainnya Jenis PT : PTAI PTU Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi Status : Negeri Swasta Nama Sekolah/PT : Alamat Sekolah/PT : Nama Kepala : IP/Nilai Rata-rata : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3

16 Riwayat Pendidikan Umum..(Riwayat 2) Tanggal Ijasah : / / Lulus : Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki Ijasah : Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3 Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan D Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah Adab Keguruan & IP MIPA Teknik Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol Lainnya h Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik Matematika Fisika Kimia Biologi Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi Filsafat Manajemen Sejarah Geografi Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes Elektronik Psikologi Hukum Komputer PAI Fiqih Lainnya Jenis PT : PTAI PTU Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi Status : Negeri Swasta Nama Sekolah/PT : Alamat Sekolah/PT : Nama Kepala : IP/Nilai Rata-rata : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4

17 Riwayat Pendidikan Umum..(Riwayat 3) Tanggal Ijasah : / / Lulus : Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki Ijasah : Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3 Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan D Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah Adab Keguruan & IP MIPA Teknik Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol Lainnya h Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik Matematika Fisika Kimia Biologi Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi Filsafat Manajemen Sejarah Geografi Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes Elektronik Psikologi Hukum Komputer PAI Fiqih Lainnya Jenis PT : PTAI PTU Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi Status : Negeri Swasta Nama Sekolah/PT : Alamat Sekolah/PT : Nama Kepala : IP/Nilai Rata-rata : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5

18 Riwayat Pendidikan Pesantren Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tgl Mulai Tgl Selesai Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. Tafsir/Ulumul Qur'an b. Hadist/Ulumul Hadist c. Ilmu Kalam d. Akhlaq/Tasawuf e. Fiqh/Ushl Fiqh f. Ilmu Faraid g. Nahwu Sharaf h. Ilmu Falaq i. Lainnya Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 4. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Riwayat Penataran Nama Penataran Kode Penataran Penyelenggara Angkatan Tgl Mulai Tgl Selesai Sertifikat Tgl. Sertif Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian (PTK). f. Lainnya. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat). b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi. d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY. 6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6

19 Apakah sudah ikut program sertifikasi guru? Sudah Belum Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus? Sudah Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini! Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Al Qur'an & Hadist Aqidah & Akhlak Fiqih Sejarah Keb. Ind (SKI) PKn Bhs. Indonesia Bhs. Daerah Bhs. Arab Bhs. Inggris Bhs. Jerman Bhs. Perancis Bhs. Asing Lainnya Matematika IPA Fisika Kimia Biologi Tek. Info & Komunikasi (TIK) IPS Sejarah Nas. & Umum Geografi Ekonomi Sosiologi Tata Negara Anthropologi Kerajinan Tangan & Kesenian Penjaskes Program Keterampilan Kegiatan Khusus Muatan Lokal (Mulok) Ushul Fiqh Hadist/Ulumul Hadits Fiqh Balaghah Ilmu Mantiq Ilmu Falaq Ilmu Faraidh Tafsir/Ilmu Tafsir Ilmu Hadist Tasawuf Ilmu Kalam Praktek Ibadah Doa Harian Kalimat Thoyibah Huruf Hijaiyah Surat Pendek Al Qur'an Kognitif Sosial Emosional/Akhlaq Fisik (Motorik Halus & Kasar) Lainnya Tanggal Lulus Serifikasi : / / Nomor Registrasi Guru : Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi 4. Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. 5. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. 6. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya. Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. Guru Mapel pada RA/Madrasah. b. Guru Kelas Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7

20 Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru) Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul m. Pembina OSIS n. Lainnya Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. 4. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8

21 Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel q. Lainnya e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul m. Pembina OSIS n. Kepala Asrama o. Pembina Santri p. Pembina Kegiatan Usaha Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Wakil Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Laboran Pembina Ekskul Kepala Bengkel Kerja Lainnya Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Wakil Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Laboran Pembina Ekskul Kepala Bengkel Kerja Lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya,..., dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mengetahui: Kepala Madrasah/RA,, 20 Personal Yang Mengisi Formulir, ( ) ( ) NIP. NIP. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9

22 KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa MI Nomor Induk Siswa Lokal : Nomor Induk Siswa Nasional : Nama Lengkap Siswa : Data Siswa Tempat Lahir : Tanggal Lahir : / / Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Urutan dalam Keluarga Anak ke: dari bersaudara Tempat Tinggal Siswa Alamat : Propinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Nomor Telepon : Status Tempat Tinggal : Ikut Orangtua Ikut Saudara/Kerabat Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Asrama Yang Membiayai Sekolah : Orangtua Kandung Wali (Saudara/Ortu Asuh) Tanggungan Sendiri Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan : < Rp Rp s/d Rp Rp s/d Rp Rp s/d Rp Rp s/d Rp > Rp Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). 4. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. 5. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 6. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. 7. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. 8. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 9. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1

23 Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua : Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah Dokter/Perawat TNI/Polisi Lainnya :.. b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV Tamtama Bintara Perwira Alamat Tempat Tinggal : Propinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Negara : Nomor Telepon : Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 1 Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2

24 Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua : Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah Dokter/Perawat TNI/Polisi Lainnya :.. b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV Tamtama Bintara Perwira Alamat Tempat Tinggal : Propinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Negara : Nomor Telepon : Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 1 Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3

25 Orangtua Wali Nama Wali : Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah Dokter/Perawat TNI/Polisi Lainnya :.. b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV Tamtama Bintara Perwira Alamat Tempat Tinggal : Propinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Negara : Nomor Telepon : Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nama Wali. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. 4. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. 5. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 1 Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4

26 Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini : Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Tanggal Mulai Masuk : / / Jurusan : Tidak/Belum Ada Jurusan IPA IPS Bahasa Agama Keterampilan Kelas Paralel : A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T Tidak Paralel Status Siswa Saat ini : Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Mengulang Pindah Masuk/Siswa Baru Drop Out Kembali Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. Isikan Jurusan Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi 4. Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. Contohnya Bila Kelas 1 terdiri dari 2 Rombel, maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas 1 tersebut. 5. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi. Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain? Ya Tidak Jika Ya, silahkan isi data berikut ini Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Mulai Belajar Frek. Belajar Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. TK b. SD c. SMP d. SMA/SMK e. RA/BA f. MI g. MTs h. MA i. Madin Awaliyah/Ula j. Madin Wustha k. Madin Ulya l. Pesantren m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). Isikan Frek. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. Setiap Hari b. Seminggu 2-3 d. Seminggu Sekali e. Tidak Rutin Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5

27 Data Beasiswa Nama Beasiswa Nama Instansi Pemberi Jenis Instansi Jumlah Petunjuk Pengisian Data Beasiswa Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Pemerintah b. Perusahaan/Yayasan c. Perorangan 4. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. Data Prestasi Siswa Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Petunjuk Pengisian Data Prestasi Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Akademis b. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. 4. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Kabupaten/Kota b. Propinsi c. Nasional d. Internasional 5. Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6

28 Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / / Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif : Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Jurusan Terakhir saat tidak aktif : Tidak/Belum Ada Jurusan IPA IPS Agama Bahasa Keterampilan Petunjuk Pengisian Data Prestasi Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif 4. Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada. 5. Isikan Jurusan Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada. Mengetahui Kepala MI Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :.. Nama :.. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7