KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI FORMULIR PENDATAAN GURU PAIS TAHUN PELAJARAN.

Transkripsi

1 KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI G-PAIS FORMULIR PENDATAAN GURU PAIS TAHUN PELAJARAN./ IDENTITAS GURU PAIS Nama Lengkap : Alamat Tempat Tugas : Kabupaten/Kota Tempat Tgs : Propinsi Tempat Tugas :

2 Propinsi : Kabupaten/Kota : NIK/Nomor KTP *) : NUPTK : NIP/NO. Karyawan *) : Nama Lengkap *) : Gelar Akademik : Depan : Drs Dra Ir Dr Prof Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih *) Wajib Diisi. BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP. Tempat Lahir *) : Tanggal Lahir *) : / / : Belakang : AP. A.Ma A.Md BA B.Sc Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan L.L.B L.L.M Lc S.Ag S.E S.E.I S.H S.H.I S.Hum S.Hut S.IP S.Ked S.KG S.KH S.KM S.Kom S.P S.Pd S.PdI S.Pi S.Psi S.Pt S.S S.Si S.Sn S.Sos S.T S.TP M.A M.Ag M.Ag M.B.A M.Ec M.Ed M.Eng M.M M.Kes M.Kom M.Hum M.P M.Pd M.Pd.I M.Sc M.Si M.T M.Th Ed.D Ph.D Th.D Agama *) : Islam Katholik Protestan Hindu Budha Konghucu Lainnya Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Duda Janda Jumlah Anak Kandung : Orang Alamat Rumah *) : KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal G-PAIS Lokasi Kemenag Tempat Tugas Identitas Pribadi RT/RW *) : / Kode Pos : Propinsi *) : Kabupaten/Kota *) : Kecamatan *) : Kelurahan *) : Kategori Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Sewa/Kontrak Rumah Dinas Rumah Family Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1

3 Golongan Darah : A B AB O Telepon : - Handphone : Alamat No. Karpeg (PNS) : No. Askes (PNS) : No. Taspen (PNS) : No. KARIS/KARSU (PNS) : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Nama Ibu Kandung *) : Petunjuk Umum: 1. Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. 2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi. Riwayat Status Kepegawaian No. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. SK Tanggal SK Gol. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). 2. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. Calon PNS b. PNS c. Perbantuan d. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. Pindah g. Pensiun h. Berhenti dgn Hormat i. Berhenti dengan Tidak Hormat j. Tetap k. Tidak tetap/honor 3. Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Satuan Pendidikan b. Yayasan Penyelenggara Pendidikan c. Kementerian Agama d. Kementerian Lainnya e. Pemda 4. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. 5. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. 6. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. I/a b. I/b c. I/c d. I/d e. II/a f. II/b g. II/c h. II/d i. IIII/a j. III/b k. III/c l. III/d m. IV/a n. IV/b o. IV/c p. IV/d q. IV/e 7. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Aktif b. Cuti Tanggungan Negara c. Tugas Belajar d. Cuti Besar e. Masa Persiapan Pensiun (MPP) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2

4 Riwayat Pendidikan Umum..(Riwayat 1) Tanggal Ijasah : / / Tahun Lulus : Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki No. Ijasah : Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3 Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan D1. Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah Adab Keguruan & IP MIPA Teknik Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol Lainnya h Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik Matematika Fisika Kimia Biologi Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi Filsafat Manajemen Sejarah Geografi Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes Elektronik Psikologi Hukum Komputer PAI Fiqih Lainnya Jenis PT : PTAI PTU Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi Status : Negeri Swasta Nama Sekolah/PT : Alamat Sekolah/PT : Nama Kepala : IP/Nilai Rata-rata : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2. 2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. 3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3

7 Riwayat Pendidikan Pesantren No. Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tgl Mulai Tgl Selesai 1. Tahun 2. Tahun 3. Tahun 4. Tahun 5. Tahun 6. Tahun 7. Tahun 8. Tahun Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. Tafsir/Ulumul Qur'an b. Hadist/Ulumul Hadist c. Ilmu Kalam d. Akhlaq/Tasawuf e. Fiqh/Ushl Fiqh f. Ilmu Faraid g. Nahwu Sharaf h. Ilmu Falaq i. Lainnya 2. Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. 3. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 4. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Riwayat Penataran No. Nama Penataran Kode Penataran Penyelenggara Angkatan Tgl Mulai Tgl Selesai No.Sertifikat Tgl. Sertif Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian (PTK). f. Lainnya. 3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat). b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi. d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY. 6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6

8 Apakah sudah ikut program sertifikasi guru? Sudah Belum Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus? Sudah Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini! Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Al Qur'an & Hadist Aqidah & Akhlak Fiqih Sejarah Keb. Ind (SKI) PKn Bhs. Indonesia Bhs. Daerah Bhs. Arab Bhs. Inggris Bhs. Jerman Bhs. Perancis Bhs. Asing Lainnya Matematika IPA Fisika Kimia Biologi Tek. Info & Komunikasi (TIK) IPS Sejarah Nas. & Umum Geografi Ekonomi Sosiologi Tata Negara Anthropologi Kerajinan Tangan & Kesenian Penjaskes Program Keterampilan Kegiatan Khusus Muatan Lokal (Mulok) Ushul Fiqh Hadist/Ulumul Hadits Fiqh Balaghah Ilmu Mantiq Ilmu Falaq Ilmu Faraidh Tafsir/Ilmu Tafsir Ilmu Hadist Tasawuf Ilmu Kalam Praktek Ibadah Doa Harian Kalimat Thoyibah Huruf Hijaiyah Surat Pendek Al Qur'an Kognitif Sosial Emosional/Akhlaq Fisik (Motorik Halus & Kasar) Lainnya Tanggal Lulus Serifikasi : / / Nomor Registrasi Guru : Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi. 2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi 3. Isikan dengan status kelulusan sertifikasi 4. Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. 5. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. 6. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya. Riwayat Tempat Tugas Utama Tahun Bertugas : Jenjang Sekolah : TK TKLB SD SDLB SMP SMPLB SMA/SMK SMALB Nomor Statistik Sekolah : Nama Sekolah : Alamat Sekolah : Propinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Jml Jam Ajar : Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Riwayat Jumlah Jam Mengajar : 1. Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7

9 Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Tempat Tugas Utama No. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di Lembaga Tempat Tugas Utama 1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul m. Pembina OSIS n. Lainnya 2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya No. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin 2. Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 3. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. 4. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8

10 Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). 2. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel q. Lainnya e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul m. Pembina OSIS n. Kepala Asrama o. Pembina Santri p. Pembina Kegiatan Usaha 3. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya,..., dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mengetahui: Kepala Sekolah,, 20 Personal Yang Mengisi Formulir, ( ) ( ) NIP. NIP. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9