KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

Transkripsi

1 KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA MA FORMULIR PENDATAAN MADRASAH ALIYAH TAHUN PELAJARAN 21/211 Nomor Statistik Madrasah : Nama Madrasah : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Propinsi : IDENTITAS MADRASAH ALIYAH

2 Page 1 INSTRUMEN MADRASAH ALIYAH NEGERI & SWASTA 1. DATA UMUM 1.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] Status Madrasah 1. Negeri 2. Swasta 3. - Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon Keterangan Untuk Nomor Telepon : Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Isi dengan satu Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah atau simbol. Contoh : Untuk Telkom : Untuk HP : Kode Pos Alamat website (jika ada ) (jika ada ) Tahun Berdiri isi dengan 4 digit, contoh: 28 Nomor SK Izin Operasional Tanggal / Bulan / Tahun SK / / format: tgl / bulan / (4 digit) Status Akreditasi 1. A 2. B 3. C 4. Belum Terakreditasi Tahun Akreditasi Nomor SK Lembaga isi dengan 4 digit, contoh: 28 Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga / / format: tgl / bulan / (4 digit) Waktu Belajar 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi (pagi dan siang) 4. - Status dalam KKM 1. Induk 2. Anggota KKM 3. Tidak masuk dalam KKM 4. - Jika sebagai Induk KKM, cantumkan (Diisi jika hanya jika status KKM = induk KKM) jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM, Sebutkan nama madrasah induk (Diisi jika hanya jika status KKM = Anggota KKM) Komite Madrasah 1. Sudah Terbentuk 2. Belum Terbentuk 3. - Untuk Madrasah Swasta Penyelenggara Madrasah 1. Organisasi Keagamaan 2. Yayasan 3. Perorangan 1. NU 2. Muhamaddiyah 3. Persis 4. Al-Washliah Jika Yayasan atau Organisasi, sebutkan Organisasi Penyelenggara 5. PUI 6. Mathlaul Anwar 7. Al-Khairat 8. Nahdhatul Wathon 9. DDI 1. Perti 11. GUPPI 12. Hidayatullah Jika Lainnya Sebutkan : 13. Mandiri 14. Lainnya (sebutkan) Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: 1. Ya 2. Tidak 3. - Jika Ya, Sebutkan Nama Pondok Pesantren 1.2 Lokasi Geografi : 1. Pantai 2. Dataran rendah 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 4. - Potensi Wilayah : 1. Pertanian 2. Perikanan 3. Kehutanan / Perkebunan Jika Lainnya, sebutkan : 4. Perindustrian 5. Pertambangan 6. Lainnya Wilayah : 1. Pedesaan 2. Perkotaan 3. Transisi (desa-kota) 4. Terpencil 5. perbatasan negara lain Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya dijawab dengan kode berikut : Pusat Kecamatan 1. < 1 km km km Jarak ke Kanwil Dept. Agama km 5. > 4 km 6. - Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MA terdekat Jarak ke SMA terdekat

3 Page Personal Madrasah Personal 1 Kepala Madrasah 2 Wakil Kepala Madrasah 3 Guru Mata Pelajaran Umum 4 Guru BK 5 Guru Pendidikan Agama 6 Kepala TU 7 Administrasi (Tata usaha) 8 Pustakawan 9 Laboran 1 Instrukur Ekskul 11 Personal Lainnya *) Total Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok Total *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb 2. DATA SISWA 2.1 Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar saat ini Uraian Pagi Siang Siswa Total Rombongan Belajar 2.2 Asal Siswa Kelas X Tahun Pelajaran saat ini (tidak termasuk pindah masuk dan pengulang) Asal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima SMPN SMPS MTsN MTsS Total 2.2.a Nilai Pendaftaran dan Penerimaan saat ini Pendaftaran Diterima Uraian Nilai Tertinggi Terendah 2.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini Keadaan Siswa Kelas X Kelas XI Kelas XII Jml 1 Siswa 2 Siswa Miskin**) 3 Siswa berkebutuhan khusus*** 4 Rombel ***) **) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Rombongan Belajar 2.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini Kelas X Kelas XI Kelas XII Keadaan Siswa 1 Pindah Masuk 2 Mengulang 3 DO Kembali *) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan Jml

4 2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini Keadaan Siswa 1 < > 18 Total Kelas X Kelas XI Kelas XII Bantuan Program : Total jumlah siswa dibanding dengan tabel 2.1 : sudah sama: Jml Jml. Total 2.6 Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Keadaan Siswa 1 Siswa 2 Naik Kelas/ Lulus 3 Tidak Naik Kelas/ Lulus 4 Pindah Keluar 5 DO 6 Rombel **) **) Rombongan Belajar Kelas X Kelas XI Kelas XII Jml 2.7 Nilai UN Kelas XII (Benchmarking) 2.8 Nilai UAM Kelas XII (Benchmarking) Nilai UN Nilai Hasil UAM Nilai Terendah Format Nilai Nilai Terendah Format Nilai Nilai Tertinggi, - 1, Nilai Tertinggi, - 1, Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata 2.9 Prestasi Madrasah Tk. Internasional Tk. Nasional Tk. Daerah (Provinsi, Kab/Kota), dll Lembaga Guru Siswa Lembaga Guru Siswa Lembaga Guru Siswa *) Isikan dengan Prestasi 2.1 Keberadaan Lulusan No Keberadaan Lulusan 1 Melanjutkan ke PTAIN 2 Melanjutkan ke PTAIS 3 Melanjutkan ke PTUN 4 Melanjutkan ke PTUS 5 Melanjutkan ke AKMIL 6 Melanjutkan ke Pesantren 7 Bekerja 8 Tidak Sekolah Total 2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Siswa : Pendidikan Terakhir Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Jenjang Jenis Pekerjaan 1 Tidak Tamat SD 1 Pegawai Negeri Sipil 2 S D / M I / Sederajat a. GOLONGAN I & II 3 S M P / M Ts / Sederajat b. Golongan III keatas 4 S L T A / M A / Sederajat 2 TNI / Polri 5 Diploma/Akademi a. Tamtama & Bintara 6 Sarjana (S1, S2, S3) b. Perwira Total 3 4 Guru / Dosen Pegawai Swasta c. Penghasilan Orang Tua per Bulan 5 Pedagang/Wirausaha Penghasilan (Rp) 6 Petani 1 < 5. 7 Nelayan Buruh Tidak Tetap 4 > Lain-Lain Total Total Page 3

5 Page 4 3. DATA KEUANGAN 3.1 Sumber Pendanaan APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu 3.2 Data Keuangan 1 Uang pangkal (awal masuk) persiswa Rp 2 Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Rp 3 Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Rp Honor setiap guru per bulan (ratarata) Rp 4 5 Insentif setiap guru per bulan (ratarata) Rp 6 Apakah Guru memperoleh honor dari setiap kelebihan jam mengajar? 1. ya 2. Tidak Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran Rp Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Asrama Laboratorium Tambahan Guru Tambahan Biaya Operasional Sekolah MCK Tambahan Buku Mata Pelajaran Tempat Ibadah Tambahan Alat Bantu Pengajaran Ruang UKS 3.3 Bantuan Pendidikan Jenis Bantuan Tahun 1 Rp. 2 Rp. 3 Rp. 4 Rp. 5 Rp. 6 Rp. 7 Rp. 8 Rp. 9 Rp. 1 Rp. Nilai Uang Peruntukan

6 Page 5 4. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.1.Sarana - Tanah Luas Tanah seluruhnya m 2 Keterangan : 1 Hektar = 1. m2; 1 Tambak = 14m Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan Status Kepemilikan Sumber Tanah Madrasah Sudah Bersertifikat Belum Bersertifikat Pemerintah m 2 m 2 Mandiri / Beli Sendiri m 2 m 2 Wakaf / Sumbangan / Hibah m 2 m 2 Pinjam / Sewa m 2 m 2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : m 2 sudah sama : Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Tanah Luas (m 2 ) Bangunan m 2 Lapangan Olahraga m 2 Kebun m 2 Dipakai Lainnya m 2 Belum Digunakan m 2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : m 2 sudah sama : 4.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan Kondisi (Unit) Usia Ruangan/Bangunan Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Bangunan 1 Ruang Kelas 2 Ruang Kep. Madrasah 3 Ruang Guru 4 Ruang Tata Usaha 5 Laboratorium IPA 6 Laboratorium Komputer 7 Laboratorium Bahasa 8 Perpustakaan 9 Ruang Keterampilan 1 Ruang Kesenian 11 Ruang BK 12 Ruang UKS 13 Koperasi 14 Ruang Aula 15 Masjid / Mushalla 16 Rumah Dinas 17 Kantin 18 WC Guru 19 WC Siswa *) Diisi dengan

7 Page Sarana - Mebel Meubelair Madrasah Baik *) Kondisi (Unit) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) 1 Meja Siswa 2 Kursi Siswa 3 Papantulis 4 Meja Pengajar 5 Kursi Pengajar 6 Lemari Pengajar 7 Lainnya *) Diisi dengan 4.4 Sarana - Administrasi Perlengkapan Tata Usaha Baik *) Rusak Ringan *) Kondisi (Unit) Rusak Berat *) 1 Mesin Tik 2 Komputer 3 Pengeras Suara 4 Mesin Stensil 5 Foto Copy 6 Faksimil 7 Kursi dan Meja 8 Printer *) Diisi dengan 4.4 Sarana - Olahraga dan Seni Perlengkapan Olahraga & Seni Baik *) Rusak Ringan *) Kondisi (Unit) Rusak Berat *) 1 Lapangan Bola voli 2 Lapangan Bola Basket 3 Lapangan Sepak Bola 4 Lapangan Badminton 5 Tenis Meja 6 Drum/Marching Band 7 Perleng. Senam Siswa 8 Perlengkapan Seni Musik *) Diisi dengan 4.5 Sarana Sumber Air dan Penerangan Sumber Baik *) Kondisi Buruk *) 1 PDAM 2 Sumur 3 Sumur Bor 4 Sungai 5 Mata Air 6 PLN 7 Generator 8 Penerangan Minyak *) Diisi dengan **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk) Daya Listrik yang digunakan : Watt

8 Page Perlengkapan Laboratorium No Laboratorium Baik *) Kondisi (Unit) Rusak Ringan*) Rusak Berat *) 1 Laboratorium Komputer : Komputer Lengkap Scaner Printer Lainnya 2 Laboratorium Bahasa : Audio Video Lainnya 3 Laboratorium IPA : a. Lab Fisika Lainnya b. Lab Kimia Lainnya c. Lab Biologi Lainnya 4 Laboratorium Multimedia : Lab Multimedia Lainnya *) Diisi dengan 4.7 Perlengkapan Penunjang No Perlengkapan 1 Pemancar Radio 2 Mesin Cetak 3 Jaringan/LAN/WAN *) Diisi dengan Baik *) Rusak Ringan *) Kondisi (Unit) Rusak Berat *) 4.8 Fasilitas Keterampilan No Fasilitas Keterampilan Baik *) Kondisi (Unit) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) 1 Peralatan Perbengkelan 2 Perlengkapan Menjahit 3 Perlengkapan Memasak 4 Peralatan Pertanian 5 Peralatan Pertukangan 6 Peralatan Industri *) Diisi dengan jumlah 4.9 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-1 kebutuhan, mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak, sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan : Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 4.1 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan Macam Bantuan Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan

9 5. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5.1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler, dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan FALSE 1984 FALSE KTSP FALSE KBK FALSE Jam Kegiatan Belajar Mulai Jam : Sampai dengan jam : Format = Jam(24) : menit (6) Contoh = 16:45 FALSE UKS Pramuka FALSE FALSE PMR FALSE Kesenian Olahraga FALSE Jenis kegiatan Ekstrakurikuler komputer Bela Diri KIR Pencinta Alam Bahasa Asing Ekstrakurikuler (lainnya) Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Satuan Waktu per-jam Pelajaran : 1. < 3 Menit Menit 3. > 45 Menit 4. - Pelaksanaan Kurikulum (Jam Pelajaran per-minggu) Kelas XII Mata Pelajaran Kelas X Kelas XI IPA IPS Bahasa Keagamaan JP JP JP UAM 1 UAN 2 JP UAM 1 UAN 2 JP UAM 1 UAN 2 JP UAM 1 UAN 2 1 Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an dan Hadits Format Nilai b. Aqidah-Akhlak HBR, UAM, UAN c. Fiqih, - 1, d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam 2 Pend. Kewarganegaraan 3 Bahasa Indonesia 4 Bahasa Inggris 5 Matematika 6 Fisika 7 Biologi 8 Kimia 9 Sejarah 1 Geografi 11 Ekonomi 12 Sosiologi 13 Seni Budaya 14 Pend Jasmani, Olahraga,& Kes 15 Teknologi Informasi & Komunikasi 16 Keterampilan/Bahasa Asing 17 Sastra Indonesia 18 Antropologi 19 Tafsir 2 Hadis 21 Fikih 22 Ilmu Kalam 23 Muatan Lokal *) 24 Pengembangan Diri **) *) Nilai diakhir pelajaran **) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah Catatan : Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya Page 8

10 5.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : 1. Ada 2. Tidak ada 3. - Diisi hanya jika ada perpustakaan Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan 1. < 1 Siswa Siswa 3. > 2 Sisiwa 4. - Koleksi Perpustakaan 1. < 1 eks eks 3. > 5 eks 4.- Tabel Dibawah diisi dengan cara : Data yang di catat hanya untuk 4 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja Mata Pelajaran Buku Referensi Guru Judul *) Buku Referensi Siswa Judul *) Alat Peraga Visual Praktek Media 1 Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an dan Hadits b. Aqidah-Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam 2 Pend. Kewarganegaraan 3 Bahasa Indonesia 4 Bahasa Inggris 5 Matematika 6 Fisika 7 Biologi 8 Kimia 9 Sejarah 1 Geografi 11 Ekonomi 12 Sosiologi 13 Seni Budaya 14 Pend Jasmani, Olahraga,& Kes 15 Teknologi Informasi & Komunikasi 16 Keterampilan/Bahasa Asing 17 Sastra Indonesia 18 Antropologi 19 Tafsir 2 Hadis 21 Fikih 22 Ilmu Kalam 23 Muatan Lokal *) 24 Pengembangan Diri **) *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan 6. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( ) ( ) Petugas Sensus Kepala Madrasah N I P : Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Lapangan Banteng Barat 3-4 Jakarta Pusat Telp./Fax. (21) ; Page 9

11 KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA! I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP : (sesuai dengan KTP) 2. NUPTK : (jika sudah punya) 3. NIP/No Karyawan* : (jika sudah punya) 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) : 5. Gelar Akademik : Gelar Depan Gelar Belakang 6. Tempat & Tanggal Lahir :, / / 7. Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki 2 = Perempuan 8. Agama : 9. Status Kawin : 1 = Belum Kawin 2 = Kawin anak 1. Alamat Rumah (Domisili) ili) : 3 = Duda 4 = Janda 11. Rt / Rw : Kode Pos : 12. Provinsi : 13. Kabupaten : 14. Kecamatan : 15. Kelurahan : 16. Jenis Tempat Tinggal : 1 = Rumah Sendiri 2 = Sewa/Kontrak 3 = Rumah Dinas 4 = Rumah Family 17. Golongan Darah : 1 = A 2 = B 3 = AB 4 = O (dilengkapi 18. Telepon / Hand Phone : / kode area, 19. Alamat ) 2. Karpeg : contoh: 21. Akses : / (contoh: 22. Taspen : ) 23. KARIS/KARSU : 24. NPWP : Nama Ibu Kandung : Page 1

12 II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT : / / (tanggal, bulan, ) 2. Status Kepegawaian : 1 = CPNS 2 = PNS 3 = Perbantuan 4 = Diperbantukan 5 = Diperkerjakan 6 = Pindah 7 = Pensiun 8 = Pemberhentian Dengan Hormat 9 = Pemberhentian 1 = Non PNS Dengan Tidak Hormat 11 = Tetap 12 = Tidak Tetap (Honor) 3. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 4 = Pemerintah Daerah 5 = Kementerian Agama 4. SK : 5. Tgl. SK : 6. Gol/Ruang/Pangkat : 1 = I/d 2 = II/a 3 = II/b 4 = II/c 5 = II/d 6 = III/a 7 = III/b 8 = III/c 9 = III/d 1 = IV/a 11 = IV/b 12 = IV/c 13 = IV/d 14 = IV/e 7. KedudukanPegawai : 1 = Aktif 2 = Cuti Tanggungan Negara 3 = Tugas Belajar 4 =Cuti Besar 5 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* : / / (tanggal, bulan, ) 2. Tahun Lulus : 3. Kepemilikan Akta Mengajar : 1 = Akta I 2 = Akta II 3 = Akta III 4 = Akta IV 4. Ijazah : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan : 1 = Pendidikan Agama Islam 2 = Bahasa Arab 6. Fakultas : 3 = Studi Islam 4 = Aqidah Filsafat 7. Jurusan : 5 =.. 6 =.. 7 =.. 8. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI PTU 9. Kategori : Universitas Institut Sekolah Tinggi Akademi 1. Status : Negeri Swasta 11. Nama Sekolah/Universitas : 12. Alamat Sekolah/Universitas : 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : Page 2

13 IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi : 1 = Tafsir/Ulumul quran 2 = Hadits/Ulumul Hadits 3 = Ilmu Kalam 4 = Akhlaq/Tasauf 5 = Fiqh/Ushl Fiqh 6 = Ilmu Faraid 7 = Nahwu Sharaf 8 = Ilmu Falaq 9 = Lainnya 2. Lama Pendidikan Pesantren : 3. Tgl. Mulai* : 4. Tgl. Selesai : V. RIWAYAT PENATARAN Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan 1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mulai* Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Ket. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 3 = Inovasi Pembelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 2 = Balai Diklat 3 = Perguruan Tinggi 4 = Depdiknas 5 = Lembaga Swasta 6 = Lainnya VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru? : 1 = Sudah 2 = Belum 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus? : 1 = Sudah 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi : (diisi dengan kode mata pelajaran) b. Tanggal Lulus Sertifikasi : / / c. Nomor Registrasi Guru : VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah 2. Mata Pelajaran Utama : 3. Jam Mengajar : 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran : 5. Tahun Statistik : Page 3

14 VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan : 1 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 2. Jam Pelajaran : 3 = Wali Kelas 4 = Guru Mata Pelajaran Lain 3. Tahun Statistik : 5 = Guru Bimbingan Kons 6 = Guru Piket 7 = Tata Usaha 8 = Pustakawan 9 = Laboran an 1 = Pembina Ekstrakurikuler 11 = Pembina OSIS 12 = Lainnya: IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 : Beban Jam Mengajar JPL per minggu b. Kode Mata Pelajaran ke-2 : Beban Jam Mengajar JPL per minggu c. Kode Mata Pelajaran ke-3 : Beban Jam Mengajar JPL per minggu 3. Tahun Statistik : X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan : 1 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 2. Jam Pelajaran : 3 = Wali Kelas 4 = Guru Mata Pelajaran Lain 3. Tahun Statistik : 5 = Guru Bimbingan Kons 6 = Guru Piket 7 = Tata Usaha 8 = Pustakawan 9 = Laboran 1 = Pembina Ekstrakurikuler 11 = Pembina OSIS 12 = Lainnya: XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya,..., dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota, 2 Guru Yang Mengisi Formulir, ( ) ( ) NIP. NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA!! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 4

15 LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Terima Kasih. Bagian (A) Kode Jurusan Bagian (B) Kode Fakultas Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Jenis Nama Jenis Nama Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam 2. Tarbiyah 2. Pendidikan Agama Islam 3. Bahasa Arab 3. Ushuluddin 3. Al-Qur'an & Hadits 4. Studi Islam 4. Syariah 4. Aqidah & Akhlak 5. Aqidah Filsafat 5. Dakwah 5. Fiqih 6. Perbandingan Agama 6. Adab 6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Tafsir Hadits 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 7. Pend. Kewarganegaraan 8. Dakwah 8. Matematika dan IPA 8. Bahasa Indonesia 9. Peradilan Agama 9. Teknik 9. Bahasa Daerah 1. Muamalah 1. Ekonomi 1. Bahasa Arab 11. Penerangan Agama 11. Bahasa dan Sastra 11. Bahasa Inggris 12. Penyiaran Agama Islam 12. Hukum 12. Bahasa Jerman 13. Sejarah Kebudayaan Islam 13. Sosial Politik 13. Bahasa Perancis 14. Sastra Arab 14. Lainnya 14. Bahasa Asing Lainnya 15. Hukum Islam 15. Matematika 16. Qur an Hadits Bagian (C) Kode Universitas 16. Pengetahuan Alam 17. Ilmu Agama Nama Jenis 17. Fisika 18. Kependidikan Islam Kimia 19. Ahwalus Syahsiyah 2. IAIN 19. Biologi 2. Perbandingan Madzab dan Hukum 3. STAIN 2. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Statistika 4. PTAIS 21. Pengetahuan Sosial 22. Matematika 5. PTUN 22. Sejarah Nasional dan Umum 23. Fisika 6. PTUS 23. Geografi 24. Kimia 7. STUN 24. Ekonomi 25. Biologi 8. STUS 25. Sosiologi 26. Tadris IPA 9. UIN 26. Tata negara 27. Ekonomi 1. UIS 27. Antropologi 28. Akuntansi 11. Lainnya 28. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Administrasi 29. Pendidikan Jasmani 3. Filsafat Bagian (D) Kode Tugas Utama 3. Program Keterampilan 31. Manajemen Nama Jenis 31. Kegiatan Khusus 32. Sejarah Muatan Lokal 33. Geografi 2. Kepala Madrasah 33. Praktek Ibadah 34. Sosial Politik 3. Guru Kelas 34. Doa Harian 35. Anthropologi 4. Guru Pendidikan Agama Islam 35. Kalimat Thoyibah 36. Tata Negara 5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 36. Huruf Hijaiyah 37. Sosiologi 6. Guru Mata Pelajaran 37. Surat Pendek Al-Quran 38. PPKn / Pancasila 7. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 38. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Komunikasi 8. Pustakawan 39. Kognitif (sains dan Matematika ) 4. Tadris IPS 9. Guru BP 4. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Bahasa Indonesia 1. Laboran 41. Tafsir/Ummul Quran 42. Bahasa Inggris 11. Personal Lainnya 42. Hadist/Ulumul Hadits 43. Bahasa Asing lainnya 43. Ushul Fiqh 44. Ilmu Pendidikan Bagian (E) Kode Tugas Lain 44. Balaghah 45. PGTK Nama Jenis 45. Ilmu Mantik 46. PGSD Ilmu Falaq 47. PGSLP 2. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 47. Ilmu Faraidh 48. Kesenian 3. Selain mengajar, mempunyai tugas lain (Pustakawan, TU, dll) 48. Ushul Fiqh 49. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 4. Mengajar lebih dari satu sekolah 49. Tafsir & Ilmu Tafsir 5. Elektronika 5. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep, Kanwil, Pusat) 5. Ilmu Hadits 51. Psikologi 6. Tugas belajar 51. Tasawuf 52. Hukum 7. Lainnya 52. Ilmu Kalam 53. Komputer 53. Lainnya 54. PAI 55. Fiqih 56. Lainnya

16 Bagian (A) Kode Jurusan Kode Nama Jenis 1 2 Pendidikan Agama Islam 3 Bahasa Arab 4 Studi Islam 5 Aqidah Filsafat 6 Perbandingan Agama 7 Tafsir Hadits 8 Dakwah 9 Peradilan Agama 1 Muamalah 11 Penerangan Agama 12 Penyiaran Agama Islam 13 Sejarah Kebudayaan Islam 14 Sastra Arab 15 Hukum Islam 16 Qur an Hadits 17 Ilmu Agama 18 Kependidikan Islam 19 Ahwalus Syahsiyah 2 Perbandingan Madzab dan Hukum 21 Statistika 22 Matematika 23 Fisika 24 Kimia 25 Biologi 26 Tadris IPA 27 Ekonomi 28 Akuntansi 29 Administrasi 3 Filsafat 31 Manajemen 32 Sejarah 33 Geografi 34 Sosial Politik 35 Anthropologi 36 Tata Negara 37 Sosiologi 38 PPKn / Pancasila 39 Komunikasi 4 Tadris IPS 41 Bahasa Indonesia 42 Bahasa Inggris 43 Bahasa Asing lainnya 44 Ilmu Pendidikan 45 PGSD 46 PGSLP 47 Kesenian 48 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 49 Elektronika 5 Psikologi 51 Hukum 52 Komputer 53 PAI 54 Fiqih 55 Lainnya (sebutkan)