KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

Transkripsi

1 KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI MADIN FORMULIR PENDATAAN MADRASAH DINIYAH TAHUN PELAJARAN / Nomor Statistik Madin : Nama Madrasah Diniyah : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Propinsi : IDENTITAS MADRASAH DINIYAH

2 KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Madrasah Diniyah TA.../ Identitas Nomor Statistik Lama : Nomor Statistik Baru : Nama Lembaga : NPWP : No Telepon : Alamat : Data Umum Propinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Desa/Kelurahan : Kode Pos : Alamat Website (jika ada) : (jika ada) : Tahun Berdiri : No. SK Ijin operasional : Tgl SK Ijin operasional : / / Nomor SK Lembaga : Tanggal SK Lembaga : / / Penyelenggara Madin : Organisasi keagamaan Yayasan Perorangan Nama Penyelenggara : Afiliasi Org. Keagamaan : NU Muhammadiyah Al Washliah Persis Mathlaul Anwar Al Khairat Hidayatullah Nahdlatul Wathon DDI Perti GUPPI Mandiri PUI Lainnya Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak. Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama Lembaga. Contoh penulisan: MD. An Nur 4. Isikan NPWP lembaga. 5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh : Isikan Alamat Lengkap Lembaga. 7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 13. Isikan Alamat Lembaga (bila memilikinya). 14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga dalam masehi. 15. Isikan No. SK Ijin Operasional. 16. Isikan Tanggal SK Ijin Operasional. 17. Isikan Nomor SK Lembaga secara lengkap. 18. Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh 01/01/ Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan penyelenggara madin. 20. Tuliskan nama penyelenggaranya. 21. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Afiliasi Organisasi Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1

3 2. Lokasi Geografis : Pantai Dataran Rendah Dataran Tinggi Potensi Wilayah : Pertanian Perikanan Kehutanan/Perkebunan Perindustrian Pertambangan Lainnya Jika Lainnya, sebutkan : Wilayah : Pedesaan Transisi Desa - Kota Kota Terpencil Perbatasan Negara Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke RA Terdekat : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke MD Terdekat : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke MI Terdekat : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke MTs Terdekat : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke MA Terdekat : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Jarak ke PTAI Terdekat : < 1 Km 1-10 Km Km Km > 40 Km Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya 3. Kelembagaan dan Data Personal Tipologi lembaga Dalam Pondok Pesantren Luar Pondok Pesantren Jenjang Madrasah Ula Wustha Ulya Tipologi Madrasah/Pendidikan Diniyah berdasarkan fungsi (pilih salah satu) Suplemen (Madin yang sebagian besar santrinya dari madrasah/sekolah) Komplemen (Madin yang merupakan kegiatan wajib bagi siswa madrasah/sekolah) jika komplemen, sebutkan asal madrasah/sekolah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2

4 Data Personal No Personal Lk. Pr. Jumlah 1. Kepala Madin 2. Ustadz/Guru 3. TU/Adm 4. Petugas perpustakaan 5. Lainnya Total Petunjuk Pengisian Data Personal Madrasah Diniyah : 1. Isikan Kepala Madin berdasarkan Jenis Kelamin. 2. Isikan Jumlah Ustadz/Guru berdasarkan Jenis Kelamin. 3. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/tu berdasarkan Jenis Kelamin. 4. Isikan Jumlah petugas perpustakaan berdasarkan Jenis Kelamin. 5. Isikan Jumlah personel lainnya bila memiliki, (Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. Catatan : 1. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. 2. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan. Data Siswa 1. Jumlah santri berdasarkan kelas dan jenis kelamin Kelas/Jenjang Pendidikan Awaliyah/Ula Wustha Ulya Total Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Jml Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Total 2. Jumlah santri berdasarkan asal madrasah/sekolah Kelas/Jenjang Pendidikan MI/SD MTs/SMP MA/SMA Tdk Sekolah Total Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Jml Awaliyah/ula Wustha Ulya Total 3. Jumlah lulusan Jumlah total siswa dan lulusan tahun pendidikan sebelumnya Jenjang Pendidikan Siswa Lulus Awaliyah/ula Wustha Ulya Total Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3

5 4. Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orang Tua Jumlah Siswa (Harus sama dengan jumlah total siswa di tabel 1) Pendidikan Terakhir orang tua Pekerjaan Orang Tua No Uraian Jumlah No Uraian Jumlah 1. Tidak tamat SD 1. PNS (Non guru/dosen) 2. SD/MI/ Sederajat a. Gol. I dan II 3. SMP/MTs/Sederajat b. Gol. III keatas 4. SMA/MA/Sederajat 2. TNI / Polri 5. Diploma/Akademi a. Tamtama dan Bintara 6. Sarjana (S1, S2, S3) b. Perwira Total 3. Guru/Dosen 4. Pegawai swasta Penghasilan Orang Tua perbulan 5. Pedagang/Wiraswasta No Uraian Jumlah 6. Petani 1. < Nelayan Buruh Tidak Tetap 4. > Lain-lain Total Total Petunjuk Pengisian : 1. Isilah jumlah siswa (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data siswa) 2. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pendidikan terakhir 3. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pekerjaan 4. Isilah jumlah orang tua berdasarkan penghasilan 5. Jumlah total orang tua harus sama dengan jumlah total siswa Sumber Pendanaan Hasil Usaha Madrasah : Orang tua murid : Rp. Rp. Bantuan - Pemerintah pusat : - Pemerintah Daerah : - Sumbangan Tetap : - Sumbangan Tidak Tetap : - Lain-lain : Data Keuangan 1. Data Keuangan Uang pangkal (awal masuk) per siswa : Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) : Honor Ustadz(ah) per bulan (rata-rata) : Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4

6 Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru? Jika ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pel. : 2. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar : Unit Tambahan Guru : Orang Tambahan Buku Mata Pelajaran : Eksemplar Tambahan Alat Bantu Pengajaran : Unit Tambahan Asrama : Unit Ya Tidak Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) : Rp. / Siswa Tambahan Tempat Ibadah : Unit Tambahan Ruang UKS : Unit Tambahan Ruang Laboratorium : Unit Tambahan Ruang MCK : Unit Petunjuk Pengisian Data Keuangan : Catatan : No Jenis Bantuan 1. Isikan Jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 2. Isikan Jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 3. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga. 4. Isikan informasi yang berkaitan dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima oleh lembaga. 1. SPP rata-rata santri perbulan 5. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. 2. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. Bantuan Sarana dan Prasarana Tahun Bantuan Nilai 3. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. 4. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. Rp. Bantuan Pendidikan Peruntukan Organisasi Pemberi No. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Jumlah Penerima Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5

7 1. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² 2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan No. 1. Pemerintah Sumber Tanah 2. Mandiri/Beli Sendiri 3. Wakaf/Sumbangan/Hibah 4. Pinjam/Sewa Total Data Sarana dan Prasarana Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² 3. Luas Penggunaan Tanah No. Penggunaan Luas 1. Bangunan 2. Lap. Olahraga 3. Kebun 4. Dipakai Lainnya 5. Belum Digunakan Total m² m² m² m² m² m² 4. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. Uraian 1. Ruang Kelas 2. Ruang Kep. Madrasah 3. Ruang Guru 4. Ruang Tata Usaha 5. Perpustakaan 6. Ruang Aula 7. Masjid/Musholla 8. Kantin 9. WC Guru 10. WC Siswa Kondisi (Unit) Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah. 2. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. 3. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. Catatan : 1. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. 5. Kondisi Sarana Mebeleir Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6

8 No. Jenis Kondisi (Unit) Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 1. Meja Siswa 2. Kursi Siswa 3. Papan Tulis 4. Meja Pengajar 5. Kursi Pengajar 6. Lemari Pengajar 6. Kondisi Sarana Administrasi No. Jenis Kondisi (Unit) Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 1. Mesin Tik 2. Komputer 3. Pengeras Suara 4. Mesin Stensil 5. Fotocopy 6. Faksimil 7. Kursi dan Meja 8. Printer 7. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. 1. PDAM 2. Sumur 3. Sumur Bor 4. Sungai 5. Mata Air Uraian 6. Penerangan PLN 7. Penerangan Generator 8. Penerangan Minyak Daya listrik : watt 1. Alokasi waktu kegiatan belajar, ekstrakurikuler, dan evaluasi ustadz/guru Kurikulum Kemenag Modifikasi Susun sendiri Lainnya Waktu belajar Pagi Sore Malam Kombinasi Jam masuk belajar Jam : Menit Jam keluar belajar Jam : Menit Lama belajar jam/minggu 2. Kegiatan belajar, jam pelajaran perminggu (JP) Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Jenis Kursus / Ekstrakulikuler Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7

9 Satuan waktu per-jam pelajaran < 30 menit menit > 45 menit No Mata Pelajaran Awaliyah/ula Wustha Ulya Ada/Tdk JP Ada/Tdk JP Ada/Tdk JP 1. Al Qur'an dan Hadist 2. Aqidah Akhlak 3. Fiqih 4. Bhs Arab 5. Sejarah Keb. Islam 6. Lainnya Petunjuk Pengisian 1. Isikan sesuai dengan pilihan yang ada 2. isikan Jam pelajaran perminggu 3. Isikan JP berdasarkan Mata pelajaran *) Beri tanda cheklist (v) jika ada Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala Madrasah Diniyah (..) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8

10 NIK/Nomor KTP *) : NUPTK : NIP/NO. Karyawan *) : Nama Lengkap *) : Gelar Akademik : Depan : Drs Dra Ir Dr Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih *) Wajib Diisi. BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP. Tempat Lahir *) : Tanggal Lahir *) : / / : Belakang : AP. A.Ma A.Md BA B.Sc Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan L.L.B L.L.M Lc S.Ag S.E S.E.I S.H S.H.I S.Hum S.Hut S.IP S.Ked S.KG S.KH S.KM S.Kom S.P S.Pd S.PdI S.Pi S.Psi S.Pt S.S S.Si S.Sn S.Sos S.T S.TP M.A M.Ag M.Ag M.B.A M.Ec M.Ed M.Eng M.M M.Kes M.Kom M.Hum M.P M.Pd M.Pd.I M.Sc M.Si M.T M.Th Ed.D Ph.D Th.D Agama *) : Islam Katholik Protestan Hindu Budha Konghucu Lainnya Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Duda Janda Jumlah Anak Kandung : Orang Alamat Rumah *) : KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Madin Identitas Personal (Data Pribadi) RT/RW *) : / Kode Pos : Propinsi *) : Kabupaten/Kota *) : Kecamatan *) : Kelurahan *) : Jenis Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Sewa/Kontrak Rumah Dinas Rumah Family Golongan Darah : A B AB O Telepon : - Handphone : Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1

11 Alamat No. Karpeg (PNS) : Nama Ibu Kandung *) : Petunjuk Umum: 1. Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. 2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi. Riwayat Status Kepegawaian No. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. SK Tanggal SK Gol. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). 2. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. Calon PNS b. PNS c. Perbantuan d. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. Pindah g. Pensiun h. Berhenti dgn Hormat i. Berhenti dengan Tidak Hormat j. Non PNS k. Tetap l. Tidak tetap/honor 3. Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Satuan Pendidikan b. Yayasan Penyelenggara Pendidikan c. Kementerian Lainnya d. Pemda e. Kementerian Agama 4. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. 5. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. 6. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. I/a b. I/b c. I/c d. I/d e. II/a f. II/b g. II/c h. II/d i. IIII/a j. III/b k. III/c l. III/d m. IV/a n. IV/b o. IV/c p. IV/d q. IV/e 7. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Aktif b. Cuti Tanggungan Negara c. Tugas Belajar d. Cuti Besar e. Masa Persiapan Pensiun (MPP) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2

12 Riwayat Pendidikan Umum Tanggal Ijazah : / / Tahun Lulus : Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki No. Ijazah : Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3 Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan D1. Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah Adab Keguruan & IP MIPA Teknik Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol Lainnya h Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik Matematika Fisika Kimia Biologi Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi Filsafat Manajemen Sejarah Geografi Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes Elektronik Psikologi Hukum Komputer PAI Fiqih Lainnya Jenis PT : PTAI PTU Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi Status : Negeri Swasta Nama Sekolah/PT : Alamat Sekolah/PT : Nama Kepala : IP/Nilai Rata-rata : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2. 2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. 3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3

13 Riwayat Pendidikan Pesantren No. Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tgl Mulai Tgl Selesai 1. Tahun 2. Tahun 3. Tahun 4. Tahun 5. Tahun 6. Tahun 7. Tahun 8. Tahun Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. Tafsir/Ulumul Qur'an b. Hadist/Ulumul Hadist c. Ilmu Kalam d. Akhlaq/Tasawuf e. Fiqh/Ushl Fiqh f. Ilmu Faraid g. Nahwu Sharaf h. Ilmu Falaq i. Lainnya 2. Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. 3. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 4. Isikan Tanggal selesai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Riwayat Penataran No. Nama Penataran Kode Penataran Penyelenggara Angkatan Tgl Mulai Tgl Selesai No.Sertifikat Tgl. Sertif Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian (PTK). f. Lainnya. 3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat). b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi. d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY. 6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. 7. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4

14 Apakah sudah ikut program sertifikasi guru? Sudah Belum Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus? Sudah Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini! Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Al Qur'an & Hadist Aqidah & Akhlak Fiqih Sejarah Keb. Ind (SKI) PKn Bhs. Indonesia Bhs. Daerah Bhs. Arab Bhs. Inggris Bhs. Jerman Bhs. Perancis Bhs. Asing Lainnya Matematika IPA Fisika Kimia Biologi Tek. Info & Komunikasi (TIK) IPS Sejarah Nas. & Umum Geografi Ekonomi Sosiologi Tata Negara Anthropologi Kerajinan Tangan & Kesenian Penjaskes Program Keterampilan Kegiatan Khusus Muatan Lokal (Mulok) Ushul Fiqh Hadist/Ulumul Hadits Ushul Fiqh Balaghah Ilmu Mantiq Ilmu Falaq Ilmu Faraidh Tafsir/Ilmu Tafsir Ilmu Hadist Tasawuf Ilmu Kalam Praktek Ibadah Doa Harian Kalimat Thoyibah Huruf Hijaiyah Surat Pendek Al Qur'an Kognitif Sosial Emosional/Akhlaq Fisik (Motorik Halus & Kasar) Lainnya Tanggal Lulus Serifikasi : / / Nomor Registrasi Guru : Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum ikut sertifikasi. 2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi 3. Isikan dengan status kelulusan sertifikasi 4. Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. 5. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. 6. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya. Riwayat Penugasan Tempat Tugas Utama No. Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. Kyai/Nyai b. Bdal Kyai c. Ustadz d. Lainnya 2. Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi 3. Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. 4. Isikan lama Mengajar Mata Pelajaran Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5

15 No. Riwayat Tugas Tambahan di Madin Utama Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di Lembaga Tempat Tugas Utama 1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. Kepala Asrama b. Pembina santri c. Pembina keg. Usaha lainnya d. Lainnya 2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya No. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin 2. Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 3. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. 4. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6

16 Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. Jenjang Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). 2. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. Kepala Asrama b. Pembina santri c. Pembina keg. Usaha lainnya d. Lainnya 3. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru : Kepala asrama Pembina santri Pembina keg. Usaha lainnya Lainnya Tugas Tambahan : Kepala asrama Pembina santri Pembina keg. Usaha lainnya Lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya,..., dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mengetahui: Kepala Madrasah Diniyah, 20 Personal Yang Mengisi Formulir, ( ) ( ) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7

17 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8

18 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9

19 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 10

20 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11

21 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 12

22 KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa Madin Nomor Induk Siswa Lokal : Nomor Induk Siswa Nasional : Nama Lengkap Siswa : Data Siswa Tempat Lahir : Tanggal Lahir : / / Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Urutan dalam Keluarga Anak ke: dari bersaudara Tempat Tinggal Siswa Alamat : Propinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Nomor Telepon : Status Tempat Tinggal : Ikut Orangtua Ikut Saudara/Kerabat Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Asrama Yang Membiayai Sekolah : Orangtua Kandung Wali (Saudara/Ortu Asuh) Tanggungan Sendiri Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan : < Rp Rp s/d Rp Rp s/d Rp Rp s/d Rp Rp s/d Rp > Rp Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah Diniyah Lembaga tempat belajar. 3. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). 4. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. 5. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 6. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. 7. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. 8. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 9. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1

23 Data Orangtua Siswa 1. Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua : Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah Dokter/Perawat TNI/Polisi Lainnya :.. b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV Tamtama Bintara Perwira Alamat Tempat Tinggal : Propinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Negara : Nomor Telepon : Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). 3. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2

24 2. Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua : Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah Dokter/Perawat TNI/Polisi Lainnya :.. b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV Tamtama Bintara Perwira Alamat Tempat Tinggal : Propinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Negara : Nomor Telepon : Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). 3. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3

25 3. Orangtua Wali Nama Wali : Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah Dokter/Perawat TNI/Polisi Lainnya :.. b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV Tamtama Bintara Perwira Alamat Tempat Tinggal : Propinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Negara : Nomor Telepon : Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nama Wali. 3. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. 4. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. 5. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4

26 Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat saat ini : Tidak Berkelas Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Tanggal Mulai Masuk : / / Jenjang : Tidak/Belum ada jenjang Awaliyah/Ula Wustha Ulya Kelas Paralel : 1 6 A F Tidak Berparalel 2 7 B G 3 8 C H 4 9 D I 5 10 E J Status siswa saat ini : Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Mengulang Pindah masuk/siswa baru Drop out kembali Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. Isikan kelas/tingkat saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi 2. Isikan Tanggal Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. 3. Isikan jenjang yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi 4. Isikan kelas paralel yang diikuti siswa ybs dengan memilih salah satu opsi 5. Isikan status siswa ybs saat ini. Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain? Ya Tidak Jika Ya, silahkan isi data berikut ini No. Data Pendidikan Lain Siswa Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Tahun Mulai Belajar Frek. Belajar Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan 2. Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. TK b. SD c. SMP d. SMA/SMK e. RA/BA f. MI g. MTs h. MA i. Madin Awaliyah/Ula j. Madin Wustha k. Madin Ulya l. Pesantren m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). 3. Isikan Tahun Mulai Belajar dengan pilihan sebagai berikut 4. Isikan Frekuensi Belajar dengan pilihan sebagai berikut a. Setiap Hari b. Seminggu 2-3 d. Seminggu Sekali e. Tidak Rutin Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5

27 Data Beasiswa Tahun Nama Beasiswa Jenis Instansi Nama Instansi Pemberi Jumlah Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. 2. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Pemerintah b. Perusahaan/Yayasan c. Perorangan 3. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. 4. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. Data Prestasi Siswa Tahun Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Tahun lomba yang diikuti 2. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. 3. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Akademis b. Ekskul/Non-Akademis 4. Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. 5. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Kabupaten/Kota b. Propinsi c. Nasional d. Internasional 5. Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6

28 Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / / Kelas/Tingkat akhir tidak aktif Tidak berkelas Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. 2. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. 3. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif 4. Isikan kelas/tingkat akhir siswa pada saat tidak aktif Data Status Keaktifan Siswa Mengetahui Kepala Madin Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :.. Nama :.. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7