LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN"

Transkripsi

1 130 LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

2 PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian : Manajemen Cairan dan Status Nutrisi dengan Kualitas Hidup Pasien Hemodialisa Peneliti : Yusnaini Siagian No. Telepon : Peneliti merupakan Mahasiswa Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Medan, bermaksud mengadakan penelitian untuk mengetahui Manajemen Cairan dan Status Nutrisi dengan Kualitas Hidup Pasien Hemodialisa. Hasil penelitian ini akan direkomendasikan sebagai masukan bagi perawat dalam memberikan intervensi keperawatan terhadap pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa agar dapat meningkatkan kualitas hidup pasien hemodialisa. Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negatif bagi siapapun. Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak responden dengan cara : 1) menjaga kerahasiaan data yang diperoleh, baik dalam proses pengumpulan data, pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian nantinya, 2) menghargai keinginan responden untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini. Melalui penjelasan singkat ini, peneliti mengharapkan respon saudara/i. Terima kasih atas kesediaan dan partisipasinya.

3 LEMBAR PERSETUJUAN Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas pertanyaan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan penelitian ini, saya mengerti bahwa peneliti menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden. Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi saya. Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan pengetahuan saya, keluarga saya dan perawat agar dapat meningkatkan kualitas hidup saya. Persetujuan yang saya tanda tangani menyatakan bahwa saya bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini. Medan, 2016 Responden, Tanda tangan

4 133

5 KUESIONER MANAJEMEN CAIRAN PASIEN HEMODIALISA Petunjuk Pengisian : Peneliti akan membantu membacakan pertanyaan dalam kuesioner ini dan peneliti akan memberikan tanda ( ) pada pilihan yang dipilih oleh responden. Kriteria : 1 = 0-1/minggu (tidak pernah) 2 = 2-4 kali/minggu (kadang-kadang) 3 = 5-7 kali/minggu (selalu) NO PERTANYAAN Tidak Kadangkadang pernah 1 Apakah anda menghindari paparan sinar matahari untuk mengontrol asupan cairan? 2 Apakah anda menghindari makan makanan pedas? 3 Apakah anda menghindari makan buah yang banyak mengandung air? 4 Apakah anda menghindari makan permen? 5 Apakah anda menjaga jumlah cairan yang ditentukan? 6 Apakah anda menghindari minum alkohol? 7 Apakah anda menghindari makan dengan kuah? 8 Apakah anda mengontrol Kadar Gula Darah? 9 Apakah anda minum dengan sedikit tegukan sampai habis? 10 Apakah anda sekali minum setengah gelas kecil (220 ml/gelas aqua cup)? 11 Apakah anda menghindari minum yang dingin? 12 Apakah anda hanya minum pada saat makan? 13 Apakah anda membagi-bagi cairan yang ditentukan dalam sehari? 14 Apakah anda menggunakan gelas ukur sewaktu minum? 15 Apakah anda berkumur dengan air tanpa menelannya? 16 Apakah anda minum dengan botol sesuai dengan takaran? 17 Apakah anda minum obat bersamaan dengan saat makan? 18 Apakah anda menimbang berat badan setiap hari? 19 Apakah anda mengalihkan untuk minum dengan kegiatan lain? 20 Apakah anda memperkirakan jumlah cairan yang dapat diminum dalam sehari? 21 Apakah anda menghisap permen yang keras? 22 Apakah anda menghindari memakan/menghisap potongan buah untuk mengurangi rasa haus? 23 Apakah anda mengontrol jumlah cairan berdasarkan Selalu

6 gejala yang muncul? 24 Apakah anda menghindari menghisap es batu 25 Apakah anda membersihkan mulut dengan air hangat? 26 Apakah anda mengunyah permen karet? 27 Apakah anda minum dengan air hangat? 28 Apakah anda menyesuaikan jumlah cairan berdasarkan urin yang keluar? 29 Apakah anda mencatat masukan cairan? 30 Apakah anda menghindari makanan instan? 31 Apakah anda menghindari konsumsi kecap? 32 Apakah anda menghindari makan makanan asia (ifu mie goreng, kwetiau goreng dll)? 33 Apakah anda menghindari konsumsi saus tomat? 34 Apakah anda menghindari makan makanan cepat saji (KFC, hamburger, pizza dll)? 35 Apakah anda menghindari konsumsi saus olahan? 36 Apakah anda menghindari konsumsi garam? 37 Apakah anda mengurangi penggunaan garam saat memasak? 38 Apakah anda menghindari makan makanan yang diasap/bakar? 39 Apakah anda menghindari makan ikan atau daging kalengan? 40 Apakah anda menghindari menggunakan kaldu daging atau ikan saat memasak? 41 Apakah anda menggunakan mentega atau margarin tawar? 42 Apakah anda menggunakan bumbu tradisional saat memasak? 43 Apakah anda memeriksa jumlah garam pada label produk?

7 INSTRUMEN DATA FOOD RECALL 1 X 24 JAM PASIEN YANG MENJALANI HEMODIALISIS Kode Responden Diisi oleh peneliti Isikan data pasien masing-masing secara lengkap : Nama :... Jenis kelamin : Umur : Aktivitas fisik : Hari : Waktu makan Jenis makanan Makan pagi Selingan pagi Makan siang Selingan sore Makan sore/ malam URT (Ukuran Rumah Tangga) Berat (gram)

8 KUESIONER KUALITAS HIDUP PASIEN HEMODIALISA Penelitian ini terdiri dari berbagai jenis pertanyaan mengenai kesehatan dan kehidupan anda. Kami tertarik untuk mengetahui apa yang anda rasakan terhadap beberapa hal berikut ini. 1. Secara umum, bagaimana anda menggambarkan kesehatan anda sebagai berikut : (Tandai dengan tanda X didalam kotak yang menyatakan jawaban yang paling sesuai dengan kondisi anda) Sempurna Sangat baik Baik Cukup Buruk 2. Dibandingkan tahun lalu, bagaimana anda menilai kesehatan anda saat ini? Lebih baik Sedikit lebih baik Sama dengan Sedikit lebih Lebih buruk dibanding tahun dari tahun tahun yang buruk dari dari tahun yang lalu yang lalu lalu tahun lalu lalu 3. Beberapa hal berikut ini merupakan aktifitas yang mungkin anda lakukan dalam waktu waktu tertentu. Apakah kesehatan anda sekarang membatasi anda beraktifitas sebagai berikut? Jika iya, seberapa berat kah itu? (berilah tanda X pada masing-masing kotak pada pertanyaan berikut ini). a. Kegiatan yang menguras tenaga, seperti berlari, mengangkat benda-benda berat, mengikuti olah raga berat b. Aktifitas sedang, seperti memindahkan meja, mendorong mesin penyedot debu, bermain bowling atau golf c. Mengangkat atau membawa barang- Ya, sangat membatasi Ya, sedikit membatasi Tidak, sama sekali tidak membatasi barang belanjaan d. Menaiki beberapa anak tangga e. Menaiki satu anak tangga f. Membungkuk, berlutut, atau merunduk g. Berjalan lebih dari 1 kilometer h. Berjalan beberapa blok ( meter) i. Berjalan satu blok ( meter) j. Mandi atau berpakaian sendiri 1 2 3

9 Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau aktivitas sehari-hari anda sebagai akibat dari kesehatan fisik anda? Ya Tidak a. Mengurangi jumlah waktu yang dihabiskan untuk mengerjakan suatu pekerjaan atau aktifitas 1 2 lainnya. b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna. 1 2 c. Hanya dapat melakukan pekerjaan atau aktivitas tertentu. 1 2 d. Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktivitas pokok atau anda membutuhkan tenaga ekstra untuk melakukan hal tersebut Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau aktivitas harian lainnya sebagai akibat dari permasalahan emosi yang anda rasakan (seperti merasa tertekan atau khawatir) Ya Tidak a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan tetap atau aktivitas lain. 1 2 b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna 1 2 c. Tidak melakukan suatu pekerjaan atau kegiatan lainnya sebaik/ secermat yang dilakukan seperti biasanya Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar permasalahan kesehatan fisik anda atau masalah emosi mengganggu anda dalam aktifitas sosialisasi dengan keluarga, teman, tetangga ataupun kelompok anda. Tidak mengganggu Hampir Cukup Agak Sangat Sama sekali mengganggu mengganggu mengganggu mengganggu 7. Seberapa parahkah nyeri yang anda rasakan dalam 4 minggu terakhir? Tidak ada Sangat Ringan Lumayan Parah Sangat Sama sekali Ringan parah 6 8. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar rasa nyeri menganggu pekerjaan anda (termasuk pekerjaan di luar maupun pekerjaan rumah)? Tidak sama Sedikit Lumayan Agak Sangat Sekali menggangu mengganggu

10 Pertanyaan berikut ini tentang perasaan dan apa yang anda alami selama 4 minggu terakhir. Untuk setiap pertanyaan, silahkan berikan satu jawaban yang paling mendekati dengan apa yang anda rasakan. Selama 4 minggu, seberapa sering anda Setiap saat Hampir setiap saat Sering Kadangkadang Jarang Tidak pernah a. Anda merasa sangat bersemangat? 6 b. Anda merasa cemas 6 c. Anda merasa sangat terpuruk sehingga tidak ada lagi yang bisa menghibur anda? 6 d. Anda merasa tenang dan tentram? 6 e. Anda mempunyai banyak energi? 6 f. Anda merasa kecewa dan sedih 6 g. Anda merasa tak berguna? 6 h. Anda orang yang berbahagia? 6 i. Anda merasa kelelahan? Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering kesehatan fisik atau masalah emosi mengganggu anda dalam bersosialisasi (seperti berkunjung dengan teman atau keluarga)? Setiap Hampir Sering kadang- Jarang Tidak Saat setiap saat kadang pernah Silahkan pilih jawaban terbaik yang menggambarkan seberapa benar dan salah masing - masing pernyataan berikut ini menurut anda. Sangat benar Hampir benar Tidak tahu Hampir salah a. Saya lebih mudah sakit dibandingkan dengan orang lain b. Saya merasa sama sehatnya dengan orang- orang yang saya kenal Sangat salah c. Saya pikir kesehatan saya semakin memburuk d. Kesehatan saya sangat baik

11 Penyakit Ginjal Anda 12. Seberapa benar atau salah satu dari masing-masing pernyataan berikut menurut anda? Sangat benar Hampir benar Tidak tahu Hampir salah Sangat salah a. Penyakit ginjal saya terlalu banyak mempengaruhi kehidupan saya b. Terlalu banyak waktu yang dihabiskan untuk menangani masalah ginjal saya c. Saya merasa sangat tertekan bila berkaitan dengan penyakit ginjal saya d. Saya merasa seperti beban bagi keluarga saya 11. Pertanyaan berikut ini mengenai perasaan dan hal apa saja yang anda rasakan dan yang terjadi selama 4 minggu terakhir. Untuk masing-masing pertanyaan, silahkan berikan satu jawaban yang sangat mendekati dengan apa yang anda rasakan. Seberapa seringkah dalam 4 minggu terakhir. a. Anda mengucilkan diri dari orang sekitar anda? b. Anda lambat dalam menanggapi apa yang orang lain katakan dan lakukan? c. Anda merasa mudah tersinggung ketika menghadapi orang disekitar anda? d. Anda sulit untuk berkonsentrasi atau berpikir? e. Anda berhubungan baik/ rukun dengan orang lain? f. anda gampang bingung? Tidak sama sekali Jarang Kadangkadang Sedikit Hampir setiap saat Setiap saat

12 Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda merasa terganggu oleh hal-hal berikut? Tidak terganggu sama sekali Kadang terganggu Lumayan terganggu Cukup terganggu Sangat mengganggu a. Nyeri otot 1` b. Nyeri dada 1` c. Kram 1` d. Gatal pada kulit 1` e. Kulit kering 1` f. Sesak nafas 1` g. Pusing 1` h. Kurang selera makan 1` i. Kelelahan 1` j. Mati rasa pada kaki dan tangan 1` k. Mual 1` l. (hanya untuk pasien hemodialisis) bermasalah dengan akses yang digunakan... m. (hanya untuk pasien peritoneal dialisis) bermasalah dengan kateter yang digunakan... Dampak Penyakit Ginjal bagi Kehidupan Anda. 1` Sebagian orang terganggu oleh dampak gagal ginjal terhadap kehidupan sehari-hari, sementara yang lainnya tidak terganggu. Seberapa besar penyakit ginjal mengganggu anda dalam hal-hal berikut... Tidak terganggu sama sekali Kadang terganggu Lumayan terganggu Cukup terganggu Sangat mengganggu a. Pembatasan cairan?... b. Pembatasan diet?... c. Kemampuan anda dalam mengerjakan pekerjaan disekitar rumah?...

13 d. Kemampuan anda dalamberpergian?... e. Ketergantungan pada dokter atau staff medis lainnya?... f. Stress dan kekhawatiran disebabkan oleh penyakit ginjal?... g. Kehidupan seks anda?... h. Penampilan anda?... Tiga pertanyaan berikut merupakan pertanyaan pribadi dan berkaitan dengan kehidupan seksual anda, tetapi jawaban anda sangat penting dalam pemahaman seberapa besar dampak dari penyakit ginjal terhadap kehidupan seseorang. 14. Apakah anda melakukan hubungan intim dalam 4 minggu terakhir? (Lingkari salah satu nomor berikut) Tidak...1 Ya...2 Jika tidak, silahkan lanjutkan ke pertanyaan no.17 Seberapa besar masalah yang anda rasakan untuk masing-masing pertanyaan berikut ini dalam 4 minggu terakhir? Tidak ada hampir tak sedikit cukup masalah masalah masalah masalah masalah serius a. Menikmati hubungan intim anda? b. Menjadi bergairah Secara seksual? 15. Untuk pertanyaan berikut, silahkan nilai skala kualitas tidur anda mulai dari 0 jika sangat buruk sampai dengan 10 jika sangat baik. Jika menurut anda kualitas tidur anda diantara sangat buruk dan sangat baik silahkan beri tanda dibawah kotak bertanda nomor 5. Jika menurut anda kualitas tidur anda lebih baik satu tingkat dari nomor 5, tandai dibawah kotak nomor 6. Jika menurut anda kualitas tidur anda satu tingkat lebih buruk dari nomor 5, beri tanda dibawah kotak nomor 4 (dan seterusnya). Dari skala 0 sampai 10, bagaimanakah anda menilai kualitas tidur anda secara keseluruhan? Tandai dengan tanda X disalah satu angka. Sangat sangat Buruk baik

14 Seberapa seringkah anda mengalami hal-hal berikut selama 4 minggu terakhir? a. Terbangun ditengah malam dan sulit untuk tertidur lagi? b. Mendapatkan tidur yang cukup? c. Sulit untuk tetap terjaga di siang hari? Tidak sama sekali Jarang Kadangkadang Sedikit Hampir setiap saat Setiap saat Mengenai keluarga dan teman anda, seberapa puaskah anda dengan... a. Jumlah waktu yang anda habiskan bersama keluarga anda dan teman-teman?... b. Dukungan yang anda terima dari keluarga dan teman? Sangat tidak puas Terkadang tidak puas Terkadang puas Sangat puas Selama 4 minggu terakhir, apakah anda melakukan pekerjaan yang mendapatkan gaji/ bayaran? Ya Tidak Apakah masalah kesehatan anda membuat anda tetap bisa bekerja untuk mendapatkan gaji/ bayaran? Ya Tidak Secara keseluruhan, bagaimana anda menilai kesehatan anda? Kemungkinan Terburuk (sedikit buruk atau terburuk diantara yang kematian) terburuk dan terbaik terbaik

15 Kepuasan dengan Perawatan 23. Pikirkan mengenai perawatan yang anda terima untuk masalah penyakit gagal ginjal anda. Dalam hal tingkat kepuasan anda, seberapa baikkah anda menilai keramahan dan ketertarikan yang ditujukan pada anda sebagai individu? Sangat Buruk Cukup Bagus Sangat bagus Luar biasa Terbaik Buruk Seberapa benar dan salahkah masing-masing pernyataan berikut menurut anda? Sangat benar Hampir benar Tidak tahu Hampir salah a. Staff dialisis/para perawat mendukung saya untuk mandiri sebisa mungkin b. Staff dialisis/para perawat mendukung saya utuk beradaptasi dengan penyakit ginjal saya Sangat salah - Terimakasih telah menjawab seluruh pertanyaan

16 145 LAMPIRAN 2 BIODATA EXPERT

17 BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY KUESIONER MANAJEMEN CAIRAN PASIEN HEMODIALISA Daftar nama expert yang melakukan content validity index (CVI) 1. Suriati, S.Kep, Ns Wakil Kepala Instalasi Hemodialisa Rumah Sakit Umum Propinsi Haji Adam Malik Medan. 2. Khairani Hasyim, S.Kep, Ns Kepala Ruangan Hemodialisa Rumah Sakit Umum Daerah DR. Pirngadi Medan. 3. Habibah, AMK Kepala Ruangan Hemodialisa Klinik Spesialis Hipertensi dan Ginjal Rasyida Medan.

18 147 LAMPIRAN 3 IZIN PENELITIAN

19 148

20 149

21 150

22 151

KUESIONER. 1. Nama : 2. Umur : tahun.bulan 3. Jenis Kelamin : ( ) Laki- laki ( ) Perempuan 4. Status : ( ) Belum Menikah ( ) Menikah ( ) Janda/ duda

KUESIONER. 1. Nama : 2. Umur : tahun.bulan 3. Jenis Kelamin : ( ) Laki- laki ( ) Perempuan 4. Status : ( ) Belum Menikah ( ) Menikah ( ) Janda/ duda LAMPIRAN KUESIONER Dengan hormat, saya mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang memohon kesediaan saudara untuk mengisi kuesioner tentang ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 95 LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 96 PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. dr. Mansur No. 9 Padang Bulan, Medan 20155 Sumatera Utara, Indonesia TELP.+62

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Seluruh Calon Responden di RSUD Dr Pirngadi Medan Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Program

Lebih terperinci

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian : Pengaruh Edukasi Manajemen Diri Terhadap Perilaku sehat dan Tekanan Darah Pasien Hipertensi di wilayah Kerja Puskesmas Kota Medan Peneliti : Wilda Fauzia

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga dan Peran Perawat dengan Kepatuhan Minum Obat pada Penderita TB MDR di RSUP.H. Adam Malik Medan

Lebih terperinci

LEMBARAN KUESIONER. Analisis faktor faktor yang berhubungan dengan perilaku pencegahan penyakit osteoporosis

LEMBARAN KUESIONER. Analisis faktor faktor yang berhubungan dengan perilaku pencegahan penyakit osteoporosis LEMBARAN KUESIONER Judul Penelitian : Analisis faktor faktor yang berhubungan dengan perilaku pencegahan penyakit osteoporosis pada wanita premenopause di Komplek Pondok Bahar RW 06 Karang Tengah Tangerang

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan. Ponorogo

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan. Ponorogo 80 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul penelitian : Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan Tubuh Di Ruang Hemodialisis RSUD Dr. Harjono Ponorogo Peneliti : Wahyu Wijayanti Penelitian

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian : Studi Fenomenologi Pengalaman Keluarga sebagai Cargiver dalam Merawat Pasien Stroke di Rumah Peneliti : Nanda Masraini Daulay

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DAN DEPRESI DENGAN KUALITAS HIDUP PASIEN HIV/AIDS DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2014 Petunjuk 1. Kuesioner terdiri dari

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian

LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian 84 85 Lampiran 1a LEMBAR OBSERVASI 1. Kode : 2. Diagnosa Medis : 3. Derajat Gagal Jantung Kongestif : 4. Riwayat Hipertensi : Ada Tidak Ada 5. Lama Rawatan : Hari/Bulan

Lebih terperinci

3. Apakah anda pernah menderita gastritis (sakit maag)? ( ) Pernah ( ) Tidak Pernah

3. Apakah anda pernah menderita gastritis (sakit maag)? ( ) Pernah ( ) Tidak Pernah 104 KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENCEGAHAN PENYAKIT GASTRITIS PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2015 A. Karateristik 1. Umur

Lebih terperinci

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) LAMPIRAN 1 50 LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan

Lebih terperinci

Surakarta, Yang membuat pernyataan

Surakarta, Yang membuat pernyataan SURAT PERNYATAAN BERSEDIA SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN (INFORMED CONCENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Telp Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti mengenai penelitian

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungan Motivasi dan Beban Kerja dengan Kinerja Perawat pelaksana di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Langsa Peneliti

Lebih terperinci

..., Yang membuat pernyataan

..., Yang membuat pernyataan 55 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : Umur : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap Ibu Primigravida Terhadap Tanda-

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap Ibu Primigravida Terhadap Tanda- 55 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Nurjannah/105102085 adalah mahasiswa Program Studi D- IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang

Lebih terperinci

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LAMPIRAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA PENJELASAN PENELITIAN KEPADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS YANG MENJALNI HEMODIALISIS DI

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Tempat

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Tempat PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Malang, Februari 2015 Kepada: Yth. Bapak/ Ibu/ Saudara/i Calon Responden Di Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertsaudara tangan di bawah ini adalah mahasiswa DIII Jurusan Keperawatan

Lebih terperinci

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) I. SOSIAL Identitas Diri 1. Nama Inisial : 2. Alamat : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 5. BB terakhir : kg 6. TB terakhir : cm 7. Pendidikan

Lebih terperinci

Informed Consent Persetujuan menjadi Responden

Informed Consent Persetujuan menjadi Responden Informed Consent Persetujuan menjadi Responden Selamat Pagi/Siang/Sore Perkenalkan nama Saya Laila Suciati mahasiswi S1 eks 2006 Peminatan Gizi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas

Lebih terperinci

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN 105 LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak/Ibu/Adik Yth, Saya dr. Toety Maria Simanjuntak, saat ini menjalani pendidikan spesialis Neurologi di FK USU dan sedang melakukan

Lebih terperinci

Hari - 1: Kurangi Kalori bukan Makanan Kalori di sini adalah perkiraan

Hari - 1: Kurangi Kalori bukan Makanan Kalori di sini adalah perkiraan Hari - 1: Kurangi Kalori bukan Makanan P Kalori di sini adalah perkiraan Script Hari 1, penjelasan 3 menit Masih ingat ANGKA AJAIB Anda? 1. Ini adalah angka AJAIB karena jika Anda mengingatnya dan membatasi

Lebih terperinci

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara L A M P I R A N LEMBAR PERSETUJUAN Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas pernyataan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan penelitian ini, saya mengerti

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Saya yang benama Eva Sartika Simbolon sedang menjalani Program Pendidikan D-IV Bidan Pendidik di Fakultas Keperawatan. Untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN I. KARAKTERISTIK RESPONDEN a. Nama : b. Umur : c. Jenis Kelamin : L / P d. Pendidikan

Lebih terperinci

(Wahyu Ningsih Lase) ( )

(Wahyu Ningsih Lase) ( ) Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Analisis Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisa di RSUP Haji Adam Malik Medan. Saya yang bernama

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. berkaitan dengan gejala-gejala atau kecacatan yang membutuhkan

BAB I PENDAHULUAN. berkaitan dengan gejala-gejala atau kecacatan yang membutuhkan BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit kronis adalah kondisi medis atau masalah kesehatan yang berkaitan dengan gejala-gejala atau kecacatan yang membutuhkan penatalaksanaan medis dan keperawatan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Alamat : Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan

Lebih terperinci

LAMPIRAN I INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN I INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN I INSTRUMEN PENELITIAN PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian : Pengaruh Progressive Muscle Relaxation terhadap Kecemasan Pasien Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisa Peneliti

Lebih terperinci

haluaran urin, diet berlebih haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan beserta natrium ditandai dengan - Pemeriksaan lab :

haluaran urin, diet berlebih haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan beserta natrium ditandai dengan - Pemeriksaan lab : E. Analisa data NO DATA MASALAH PENYEBAB DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. DO : Kelebihan volume Penurunan Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan - Terlihat edema derajat I pada kedua kaki cairan haluaran

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Holmes dan Rahe tahun 1967 dengan menggunakan Live Event Scale atau biasa

BAB I PENDAHULUAN. Holmes dan Rahe tahun 1967 dengan menggunakan Live Event Scale atau biasa BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Manusia pada dasarnya menginginkan dirinya selalu dalam kondisi yang sehat, baik sehat secara fisik maupun secara psikis, karena hanya dalam kondisi yang sehatlah

Lebih terperinci

Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017

Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017 Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017 DATA UMUM RESPONDEN No. Responden : 1. Identitas Responden : a. Nama Responden : b. Jenis Kelamin : ( L

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM No. Responden : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Tinggi Badan : Berat Badan : Waktu makan Pagi Nama makanan Hari ke : Bahan Zat Gizi Jenis Banyaknya Energi Protein URT

Lebih terperinci

KUESIONER. Hubungan Beban Kerja dengan Stres Kerja Perawat Di IGD RSAB Harapan Kita

KUESIONER. Hubungan Beban Kerja dengan Stres Kerja Perawat Di IGD RSAB Harapan Kita KUESIONER Hubungan Beban Kerja dengan Stres Kerja Perawat Di IGD RSAB Harapan Kita Mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara/I untuk menjawab kuesioner ini. Kuesioner ini dibuat untuk kepentingan skripsi penelitian

Lebih terperinci

LAMPIRAN. repository.unisba.ac.id

LAMPIRAN. repository.unisba.ac.id LAMPIRAN Assalamualaikum Wr. Wb. Teriring salam serta do a semoga saudara selalu dalam lindungan dan rahmat Allah SWT. Perkenalkan, saya Rita Nurhayati mahasiswi Fakutas Psikologi yang sedang melakukan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin : Didi Anthoni Wirawan : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan/28 Juni 1994 Warga Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum Menikah : Buddha

Lebih terperinci

INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua)

INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua) INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua) Petunjuk: Isilah daftar berikut pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi anak yang sebenarnya. Jika ada yang kurang jelas, konsultasikan kepada

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. bermaksud mengadakan penelitian dengan judul HUBUNGAN PENGETAHUAN REMAJA TENTANG GAGAL GINJAL KRONIK

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. bermaksud mengadakan penelitian dengan judul HUBUNGAN PENGETAHUAN REMAJA TENTANG GAGAL GINJAL KRONIK 67 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Calon Responden Dengan hormat, Dengan ini saya, Dian Wahyu Puspitawati mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan

Lebih terperinci

BAB 1 PENDAHULUAN. Penyakit ginjal kronik seperti Glomerulonephritis Chronic, Diabetic

BAB 1 PENDAHULUAN. Penyakit ginjal kronik seperti Glomerulonephritis Chronic, Diabetic 10 BAB 1 PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Penyakit ginjal kronik seperti Glomerulonephritis Chronic, Diabetic Nephropathy, Hypertensi, Polycystic Kidney, penyakit ginjal obstruktif dan infeksi dapat mengakibatkan

Lebih terperinci

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian Peneliti : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor : Annisah Sepwika Sari NIM :

Lebih terperinci

DIIT GARAM RENDAH TUJUAN DIIT

DIIT GARAM RENDAH TUJUAN DIIT DIIT GARAM RENDAH Garam yang dimaksud dalam Diit Garam Rendah adalah Garam Natrium yang terdapat dalam garam dapur (NaCl) Soda Kue (NaHCO3), Baking Powder, Natrium Benzoat dan Vetsin (Mono Sodium Glutamat).

Lebih terperinci

2. Tanggal Lahir : Umur : bulan. 4. Nama Ayah :. Umur : tahun. 5. Nama Ibu :. Umur : tahun

2. Tanggal Lahir : Umur : bulan. 4. Nama Ayah :. Umur : tahun. 5. Nama Ibu :. Umur : tahun KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA ASUH DENGAN STATUS GIZI ANAK BAWAH DUA TAHUN (BADUTA) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SABOKINGKING KOTA PALEMBANG (RESPONDEN ADALAH IBU) Tanggal pengumpulan data : / / Enumerator

Lebih terperinci

Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Koping Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Koping Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. LAMPIRAN Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth.Sdra/i Responden Di Unit Hemodialisis PKU Muhammadiyah 2 Yogyakarta Yogyakarta, Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

Lebih terperinci

LAMPIRAN 71 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Assalamu alaikum, wr. wb. Yth. Bapak/Ibu responden, Saya Novia Ratnawati (20120320160), mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR INFORMASI PASIEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Pasien di Unit Hemodialisis RS PKU Muhammadiyah Gamping Dengan hormat, Saya

Lampiran 1 LEMBAR INFORMASI PASIEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Pasien di Unit Hemodialisis RS PKU Muhammadiyah Gamping Dengan hormat, Saya 84 Lampiran 1 LEMBAR INFORMASI PASIEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Pasien di Unit Hemodialisis RS PKU Muhammadiyah Gamping Dengan hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Fadhila

Lebih terperinci

Tetap sehat saat Bulan Ramadan

Tetap sehat saat Bulan Ramadan Tetap sehat saat Bulan Ramadan Disclaimer: Presentasi ini dibuat hanya untuk tujuan pendidikan dan bukan sebagai pengganti saran medis profesional. Jika Anda memiliki pertanyaan mengenai topik di atas,

Lebih terperinci

: saya ingin mendapatkan data antropometri BB dan TB ibu.

: saya ingin mendapatkan data antropometri BB dan TB ibu. : Assalamualaikum ibu : waalaikumsalam. Silahkan masuk :(masuk dan berjabat tangan) : perkenalkan nama saya Dini, saya ahli gizi yang sedang bertugas saat ini. Dengan ibu siapa? : Saya Melinda : Ok ibu

Lebih terperinci

LAMPIRAN DATA PASIEN. 2. Jenis kelamin : laki-laki perempuan. 3. Berapa lama anda menderita batuk sesak:

LAMPIRAN DATA PASIEN. 2. Jenis kelamin : laki-laki perempuan. 3. Berapa lama anda menderita batuk sesak: LAMPIRAN Lampiran 1 DATA PASIEN 1. Usia : 2. Jenis kelamin : laki-laki perempuan 3. Berapa lama anda menderita batuk sesak: Kurang dari 5 tahun 6-10 tahun 11-15 tahun 16-20 tahun Lebih dari 20 tahun 4.

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN STATUS GIZI DAN ASUPAN ENERGI TERHADAP KELELAHAN KERJA PADA PEKERJA DI PT. PERKEBUNAN NUSANTARA I PABRIK PULAU TIGA TAHUN 2015 Yth. Saudara/I Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam

Lebih terperinci

63 Perpustakaan Unika LAMPIRAN

63 Perpustakaan Unika LAMPIRAN LAMPIRAN 63 SKALA KECEMASAN PADA WANITA MENOPAUSE Usia : Mulai Menopause umur : Masih Bersuami : ya / tidak Alamat : NO PERNYATAAN SS S TS STS 1. Saya menghadapi masa-masa menopause ini dengan biasa seperti

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN STUDI TENTANG PENGETAHUAN GIZI, KEBIASAAN MAKAN, AKTIVITAS FISIK,STATUS GIZI DAN BODYIMAGE REMAJA PUTRI YANG BERSTATUS GIZI NORMAL DAN GEMUK

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang Masalah. Penderita gagal ginjal kronik menurut estimasi World Health Organization

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang Masalah. Penderita gagal ginjal kronik menurut estimasi World Health Organization 10 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Penderita gagal ginjal kronik menurut estimasi World Health Organization (WHO) secara global lebih dari 500 juta orang dan sekitar 1,5 juta orang harus menjalani

Lebih terperinci

Obat Diabetes Basah Serta Gejala Komplikasi HHNS Penderita Diabetes

Obat Diabetes Basah Serta Gejala Komplikasi HHNS Penderita Diabetes Obat Diabetes Basah Serta Gejala Komplikasi HHNS Penderita Diabetes Apa Itu Obat Diabetes Basah & HHNS? Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic Syndrome (HHNS), adalah kondisi serius yang paling sering terlihat

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Lampiran 1 No Responden : FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Efektifitas orientasi rumah sakit pada orang tua terhadap kecemasan karena anak dirawat inap di RSUP. H. Adam Malik Medan Saya

Lebih terperinci

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU No. Kode Responden (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU dr.pirngadi Medan Nama peneliti : Abdur Rasyid Sirait

Lebih terperinci

Suryati, A..2005, Faktor Resiko Hipertensi, Jurnal keperawatan, Universitas Muhammadiah Jakarta, Edisi Maret 2008

Suryati, A..2005, Faktor Resiko Hipertensi, Jurnal keperawatan, Universitas Muhammadiah Jakarta, Edisi Maret 2008 Suryati, A..2005, Faktor Resiko Hipertensi, Jurnal keperawatan, Universitas Muhammadiah Jakarta, Edisi Maret 2008 Wahid, I, dkk, 2007. Promosi Kesehatan, Graha Ilmu Yogyakarta, 2007 Zamhir, S, 2004. Prevalensi

Lebih terperinci

KUISIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU PEREMPUAN DALAM MENGHADAPI MENOPAUSE DI KELURAHAN LEDENG RW 01 KOTAMADYA BANDUNG TAHUN 2009

KUISIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU PEREMPUAN DALAM MENGHADAPI MENOPAUSE DI KELURAHAN LEDENG RW 01 KOTAMADYA BANDUNG TAHUN 2009 Lampiran 1 KUISIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU PEREMPUAN DALAM MENGHADAPI MENOPAUSE DI KELURAHAN LEDENG RW 01 KOTAMADYA BANDUNG TAHUN 2009 Identitas responden : 1. Nama : 2. Alamat : 3.

Lebih terperinci

Output Perhitungan Besar Sampel dengan Software G Power

Output Perhitungan Besar Sampel dengan Software G Power Lampiran 1 Output Perhitungan Besar Sampel dengan Software G Power Exact - Correlations: Difference from constant (one sample case) Options: exact distribution Analysis: A priori: Compute required sample

Lebih terperinci

Lupakan Pemahaman Yang Tidak Benar

Lupakan Pemahaman Yang Tidak Benar 1 Lupakan Pemahaman Yang Tidak Benar Dan Bukalah Pikiran Anda Hal pertama yang harus anda lakukan adalah melupakan segalal sesuatu tentang diet, rendah kalori, rendah lemak ( dan segala sesuatu yang berhubungan

Lebih terperinci

Diabetes tipe 2 Pelajari gejalanya

Diabetes tipe 2 Pelajari gejalanya Diabetes tipe 2 Pelajari gejalanya Diabetes type 2: apa artinya? Diabetes tipe 2 menyerang orang dari segala usia, dan dengan gejala-gejala awal tidak diketahui. Bahkan, sekitar satu dari tiga orang dengan

Lebih terperinci

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian Lampiran 1 Surat Persetujuan Menjadi Responden Nama saya Nanda Sartika, mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan

Lebih terperinci

SURVEY GLOBAL KESEHATAN BERBASIS SEKOLAH DI INDONESIA TAHUN 2007

SURVEY GLOBAL KESEHATAN BERBASIS SEKOLAH DI INDONESIA TAHUN 2007 SURVEY GLOBAL KESEHATAN BERBASIS SEKOLAH DI INDONESIA TAHUN 2007 Survei ini merupakan survey mengenai kesehatan dan hal-hal yang yang mempengaruhi kesehatan. Informasi yang anda berikan akan digunakan

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN 8 9 10 11 12 Lampiran 5 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa bidang studi ilmu keperawatan (PSIK) Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

No : 12 / IV / SEMAKU / 2017 Yogyakarta, 17 April Dengan ini Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter SEMAKU mengucapkan terima kasih kepada:

No : 12 / IV / SEMAKU / 2017 Yogyakarta, 17 April Dengan ini Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter SEMAKU mengucapkan terima kasih kepada: No : 12 / IV / SEMAKU / 2017 Yogyakarta, 17 April 2017 Hal : Ucapan Terima Kasih Lamp : - Assalamualaikum wr wb Dengan ini Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter SEMAKU mengucapkan terima kasih kepada: Nama

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. berfungsi menggantikan sebagian fungsi ginjal. Terapi pengganti yang. adalah terapi hemodialisis (Arliza, 2006).

BAB I PENDAHULUAN. berfungsi menggantikan sebagian fungsi ginjal. Terapi pengganti yang. adalah terapi hemodialisis (Arliza, 2006). BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Gagal Ginjal Kronik merupakan salah satu masalah kesehatan yang penting mengingat selain insidens dan pravelensinya yang semakin meningkat, pengobatan pengganti

Lebih terperinci

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Ibu/Bapak Yth, Saya dr. Helda J Siahaan, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan

Lebih terperinci

Mengapa disebut sebagai flu babi?

Mengapa disebut sebagai flu babi? Flu H1N1 Apa itu flu H1N1 (Flu babi)? Flu H1N1 (seringkali disebut dengan flu babi) merupakan virus influenza baru yang menyebabkan sakit pada manusia. Virus ini menyebar dari orang ke orang, diperkirakan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar Persetujuan (Informed Concern) INFORMED CONCERN Yang bertanda tangan di bawah ini adalah: Nama : Umur : Alamat : Menyatakan

Lampiran 1. Lembar Persetujuan (Informed Concern) INFORMED CONCERN Yang bertanda tangan di bawah ini adalah: Nama : Umur : Alamat : Menyatakan LAMPIRAN 51 52 Lampiran 1. Lembar Persetujuan (Informed Concern) INFORMED CONCERN Yang bertanda tangan di bawah ini adalah: Nama : Umur : Alamat : Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. didefenisikan sebagai kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan berupa

BAB I PENDAHULUAN. didefenisikan sebagai kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan berupa BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Gagal ginjal merupakan suatu kondisi dimana fungsi ginjal mengalami penurunan, sehingga tidak mampu lagi untuk melakukan filtrasi sisa metabolisme tubuh dan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA PUTRI TENTANG ANEMIA DENGAN POLA MAKAN UNTUK PENCEGAHAN ANEMIA DI SMA SWASTA BINA BERSAUDARA MEDAN TAHUN 2014 No. Responden : A. IDENTITAS RESPONDEN

Lebih terperinci

No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar

No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar I. Identitas Responden 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 1) Laki-laki

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. terhadap kanker payudara seperti dapat melakukan sadari (periksa payudara

BAB I PENDAHULUAN. terhadap kanker payudara seperti dapat melakukan sadari (periksa payudara 1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kanker payudara merupakan salah satu penyakit kronik yang paling banyak ditemukan pada wanita dan ditakuti karena sering menyebabkan kematian. Angka kematian akibat

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 134 135 LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN Judul Penelitian Peneliti : Perbandingan Reminiscence Therapy Dan Problem Solving Therapy Untuk Menurunkan Stress Pada Penderita

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) Nama : Debby Anisha Judul Penelitian : Kepatuhan pasien diabetes melitus tipe 2 dalam penatalaksanaan DM

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI SERAT DAN FAST FOOD SERTA AKTIVITAS FISIK ORANG DEWASA YANG BERSTATUS GIZI OBES DAN NORMAL

KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI SERAT DAN FAST FOOD SERTA AKTIVITAS FISIK ORANG DEWASA YANG BERSTATUS GIZI OBES DAN NORMAL 59 60 Kode : KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI SERAT DAN FAST FOOD SERTA AKTIVITAS FISIK ORANG DEWASA YANG BERSTATUS GIZI OBES DAN NORMAL Nama Jenis Kelamin Alamat Rumah Nomor Telepon/ HP Enumerator Tanggal

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara KUESIONER PENENTUAN STRES PERAWAT DI UNIT RAWAT INAP RSJD PROP. SUMATERA UTARA 2010 Berilah tanda X pada nilai yang saudara pilih!! Nilai 0 : Tidak pernah sama sekali 1 : Kadang-kadang 2 : Cukup sering

Lebih terperinci

Tuberkulosis Dapat Disembuhkan

Tuberkulosis Dapat Disembuhkan Tuberkulosis Dapat Disembuhkan Erlina Burhan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Apakah Penyakit Tuberkulosis atau TB itu? Penyakit menular Kuman penyebab: Mycobacterium tuberculosis Bukan penyakit keturunan

Lebih terperinci

PENGETAHUAN, SIKAP, PRAKTEK KONSUMSI SUSU DAN STATUS GIZI IBU HAMIL

PENGETAHUAN, SIKAP, PRAKTEK KONSUMSI SUSU DAN STATUS GIZI IBU HAMIL 71 Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Tanggal wawancara: Kode responden PENGETAHUAN, SIKAP, PRAKTEK KONSUMSI SUSU DAN STATUS GIZI IBU HAMIL Nama Responden :... Alamat :...... No. Telepon :... Lokasi penelitian

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. hidup. Pada manusia, fungsi ini sebagian besar dijalankan oleh ginjal (Brenner,

BAB I PENDAHULUAN. hidup. Pada manusia, fungsi ini sebagian besar dijalankan oleh ginjal (Brenner, BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Mempertahankan volume, komposisi dan distribusi cairan tubuh merupakan fungsi esensial untuk kesejahteraan, yang berarti keselamatan dari seluruh makhluk hidup.

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT DI PUSKESMAS CURUG TANGERANG Pengantar : Dengan hormat, nama saya Ade Atik, mahasiswa

Lebih terperinci

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN. akan melakukan penelitian dengan judul Gambaran Tingkat Kecemasan Wanita

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN. akan melakukan penelitian dengan judul Gambaran Tingkat Kecemasan Wanita LAMPIRAN Lampiran 1. Lembar Informasi Penelitian LEMBAR INFORMASI PENELITIAN Assalammu laikum Wr Wb Saya, Sitti Nursanti dari Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI PARTISIPAN. Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Adalah mahasiswi Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI PARTISIPAN. Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Adalah mahasiswi Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi 75 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI PARTISIPAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Veny C Pelamonia NIM : 462012021 Adalah mahasiswi Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi Keperawatan Universitas

Lebih terperinci

BAB IV ANALISIS DATA. A. Faktor-Faktor Penyebab Anak Terkena Epilepsi di Gubeng

BAB IV ANALISIS DATA. A. Faktor-Faktor Penyebab Anak Terkena Epilepsi di Gubeng BAB IV ANALISIS DATA A. Faktor-Faktor Penyebab Anak Terkena Epilepsi di Gubeng Klingsingan Surabaya Faktor penyebab klien terkena epilepsi terjadi karena faktor eksternal. Yaitu faktor yang terjadi bukan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA BEBAN KERJA DAN STRES KERJA PADA PERAWAT DI RUANGAN PERAWATAN BEDAH LANTAI 5 RUMAH

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA BEBAN KERJA DAN STRES KERJA PADA PERAWAT DI RUANGAN PERAWATAN BEDAH LANTAI 5 RUMAH 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA BEBAN KERJA DAN STRES KERJA PADA PERAWAT DI RUANGAN PERAWATAN BEDAH LANTAI 5 RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO JAKARTA PUSAT TAHUN 2011 Petunjuk Pengisian

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang Masalah. Pada dasarnya setiap manusia menginginkan kondisi yang sehat, baik secara

BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang Masalah. Pada dasarnya setiap manusia menginginkan kondisi yang sehat, baik secara BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Pada dasarnya setiap manusia menginginkan kondisi yang sehat, baik secara jasmani atau rohani. Sehat dapat diartikan sebagai kondisi dari tubuh yang terlepas

Lebih terperinci

NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih

NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih Lampiran Kuesioner NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih PENGETAHUAN MENGENAI ANEMIA 1. Menurut kamu apakah itu anemia?

Lebih terperinci

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011 LAMPIRAN 60 61 Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode: KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN GIZI, KONSUMSI PANGAN, DAN TINGKAT KECUKUPAN GIZI TERHADAP KEBUGARAN ATLET BOLA BASKET DI SMP/SMA

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 75 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang/malam saudara/saudari, saya Grace Erlyn D.S mahasiswa program studi S2 Magister Keperawatan Fakultas

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN Universitas Sumatera Utara Instrumen Penelitian Hubungan Penerapan Timbang Terima Pasien dan Keselamatan Pasien Oleh Perawat Pelaksana di Ruang Bedah dan Ruang Penyakit

Lebih terperinci

KISI-KISI PERTANYAAN UNTUK RESPONDEN

KISI-KISI PERTANYAAN UNTUK RESPONDEN 70 Lampiran KISI-KISI PERTANYAAN UNTUK RESPONDEN Variabel indikator Jumlah Soal Tingkat. Keadaan Depresi perasaansedih 2. Persaan bersalah 3. Bunuh diri 4. Gangguan pola tidur (initial insomnia) 5. Gangguan

Lebih terperinci

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA DAN STATUS KESEHATAN DENGAN GEJALA DEPRESI PADA USIA LANSIA DI UPT PELAYANAN SOSIAL WILAYAH

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden

Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 1. Permohonan menjadi responden 2. Lembar persetujuan 3. Instrument penelitian 106 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Sdr/Sdri. Di Tempat Dengan hormat, Saya yang

Lebih terperinci

LAMPIRAN II. Kuisioner Prevalensi Low Back Pain

LAMPIRAN II. Kuisioner Prevalensi Low Back Pain LAMPIRAN 1 43 LAMPIRAN II Kuisioner Prevalensi Low Back Pain 1. Berapa usia anda? tahun 2. Apa jenis kelamin anda? Laki-laki Perempuan 3. Sudah berapa lama anda bekerja di perusahaan ini? 4. Berapa lama

Lebih terperinci

Manfaat Minum Air Putih

Manfaat Minum Air Putih Manfaat Minum Air Putih "Teman-teman, mungkin banyak dari kita yang malas minum air putih...padahal manfaatnya banyak banget...yuks kita kupas manfaatnya!" Sekitar 80% tubuh manusia terdiri dari air. Otak

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN.

BAB I PENDAHULUAN. BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang masalah Penyakit ginjal kronik (PGK) atau Cronik Kidney Disease (CKD) merupakan perkembangan dari gagal ginjal dan hasil akhir destruksi jaringan gradual yang progresif

Lebih terperinci

DIET PASIEN HEMODIALISA (CUCI DARAH)

DIET PASIEN HEMODIALISA (CUCI DARAH) DIET PASIEN HEMODIALISA (CUCI DARAH) PENDAHULUAN Diit pada Hemodialisis adalah diit yang diberikan pada penderita gagal ginjal kronik yang mendapat terpai pengganti HD. HD sebagai pengganti sebagian kerja

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Jenis Kelamin : Telp/ No. HP :

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Jenis Kelamin : Telp/ No. HP : Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Jenis Kelamin : Telp/ No. HP : Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian

Lebih terperinci

Download from

Download from Kebohongan Media Media tidak mengetahui apa yang mereka katakan, mungkin anda pernah mendengar bahwa untuk melangsingkan badan anda harus melakukan hal hal berikut ini: 1. Membeli alat-alat olahraga 2.

Lebih terperinci

KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR

KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR LAMPIRAN 59 Lampiran 1 Kuesioner Penelitian KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR KEBIASAAN SARAPAN, AKTIVITAS FISIK, DAN STATUS GIZI MAHASISWA MAYOR ILMU

Lebih terperinci