LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN"

Iwan Irawan
5 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

2 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Alamat : Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan oleh saudara Yuni Ramadhani, Mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan dengan judul Hubungan Mekanisme Koping Individu dengan Tingkat Kepatuhan Diabetes Melitus Saya telah mengerti dan memahami tujuan, manfaat serta dampak yang mungkin terjadi dari penelitian yang akan dilakukan. Saya mengerti dan yakin bahwa penelitian ini akan menghormati hak-hak saya dan menjaga kerahasian saya sebagai responden penelitian. Dengan pertimbangan diatas, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, saya memutuskan untuk bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya. Medan, Agustus 2014 Yang Membuat Pernyataan

3 Kuesioner Penelitian Hubungan Mekanisme Koping Individu dengan Tingkat Kepatuhan Diabetes Melitus Petunjuk Pengisian Isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda ( ) pada pilihan pernyataan yang telah disediakan. Isilah titik-titik jika ada pertanyaan yang harus dijawab. Data Demografi 1. Inisial :.. 2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Janda Duda 4. Umur :..Tahun 5. Pendidikan : Tidak Bersekolah SD SMP SLTA D3 S1 S2 S3 6. Penghasilan : Rp Rp Rp dst

4 Lembar Kuesioner Mekanisme Koping Individu Petunjuk Pengisian Isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda ( ) pada pilihan pernyataan yang telah disediakan. Pilihan Jawaban: Tidak pernah : 1 Jarang : 2 Kadang kadang : 3 Sering : 4 Selalu : 5 No Pernyataan TP JR KD SR SL 1 Saya bergantung pada orang lain untuk melakukan apa yang tidak bisa saya lakukan sendiri 2 Saya mengungkapkan tentang yang saya pikirkan 3 Saya menghadapi masalah dengan melakukan/mencari tindakan yang tepat 4 Saya mempertahankan hubungan personal dengan Tuhan 5 Saya melakukan yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan dari suatu masalah 6 Saya mengupayakan gaya hidup sehat (seperti olah raga, diet, stimulasi mental dan lain lain) untuk mempersiapkan diri saya di masa yang akan datang 7 Saya menerima segala sesuatu yang terjadi karena pada dasarnya semua akan berjalan sesuai seperti yang diharapkan 8 Saya berbicara pada diri sendiri untuk mengurangi kecemasan 9 Saya merubah kebiasaan dalam memecahkan masalah 10 Saya mencoba meningkatkan kondisi (kesehatan) untuk mengantisipasi kebutuhan masa depan 11 Saya memecahkan masalah menjadi tahaptahap yang lebih kecil dan menyelesaikan satu demi satu 12 Saya menerima hidup saya apa adanya dan melakukan yang terbaik untuk hidup saya 13 Saya berusaha menekan atau menghindari emosi saya

5 14 Saya menjauhi sifat mengeluh dan frustasi 15 Saya menjaga hubungan yang baik dengan orang lain, keluarga, atau siapapun untuk menghindari konflik/masalah 16 Saya mengembangkan kekuatan emosional oleh karena itu saya mempersiapkan diri untuk masa depan yang lebih baik 17 Saya merasa berdosa terhadap masalah yang sudah terjadi 18 Saya bisa melakukan teknik kontrol napas dalam 19 Saya akan merubah hal-hal yang negatif menjadi positif dalam menghadapi masalah 20 Saya akan merubah pola berpikir dalam menghadapi masalah 21 Saya belajar mengatasi masalah dari orang lain yang sudah berhasil menghadapi masalah yang sama 22 Saya menghadapi sendiri masalah saya dengan melawan masalah itu 23 Saya melakukan latihan relaksasi (seperti latihan imajinasi, pikiran dan lain-lain) untuk mengurangi kecemasan/stress 24 Saya dapat mengungkapkan perasaan saya dengan percaya diri 25 Saya memohon petunjuk Tuhan (Allah) dalam menghadapi masalah 26 Saya aktif mencari informasi tentang masalah saya 27 Saya merubah pola piker untuk mengantisipasi masalah saya 28 Saya mencoba melakukan kegiatan lain untuk melupakan masalah 29 Saya percaya Tuhan akan menjawab semua do a do a saya 30 Saya mencoba berpikir positif, hikmahnya mungkin saya bisa menghadapi masalah lebih besar yang tidak tentu dimasa yang akan datang 31 Saya percaya ada hikmah dari Tuhan dibalik pengalaman 32 Saya membuat rencana penyelesaian masalah dan menjalankan rencana tersebut 33 Saya melihat atau membandingkan dengan orang lain yang punya masalah yang sama bahkan lebih berat, untuk menguatkan saya

6 34 Saya mengabaikan masalah saya dan menganggap masalah itu tidak ada 35 Saya melakukan latihan fisik tertentu untuk menghilangkan rasa marah 36 Pada saat ada masalah, saya berharap situasinya berbeda dengan situasi yang saya hadapai saat itu 37 Saya berkomunikasi dan bertukar nomor telfon dengan orang lain karena barangkali suatu saat berguna 38 Saya percaya Tuhan melihat apa yang saya lakukan 39 Saya merubah kemampuan berpikir saya pada suatu situasi untuk mengurang ancaman 40 Saya merubah kebiasaan saya untuk membuat situasi yang lebih baik 41 Saya mengikuti prinsip-prinsip agama dalam menyelesaikan masalah 42 Saya yakin pada tujuan saya, tetap optimis dan semangat hidup 43 Saya merubah cara pandang dalam melihat masalah 44 Saya merasa menyesal terhadap masalah yang saya hadapi 45 Saya menguatkan diri dan bersungguh-sungguh dalam menyelesaikan masalah 46 Saya mencari dukungan orang lain dalam menyelesaikan masalah 47 Saya menerima bantuan teman-teman dalam menyelesaikan masalah 48 Saya mengubah tindakan saya dalam menghadapi masalah 49 Saya berdoa pada Tuhan (Allah) 50 Saya bergantung pada para ahli dan mengikuti saran mereka dalam menyelesaikan masalah 51 Saya memelihara kebahagiaan dan kepuasaan dalam hidup. 52 Saya berusaha melihat masalah dari sudut pandang yang berbeda 53 Saya merubah waktu aktivitas atau pekerjaan untuk mengatasi masalah yang saya hadapi 54 Saya mengerti memiliki keterbatasan, oleh karena itu saya tidak mau terlibat dalam hal-hal sulit nantinya 55 Saya percaya ada hikmah dan maksud tertentu

7 dibalik apapun yang terjadi pada saya saat ini 56 Saya mengeluarkan emosi terpendam saat ada masalah 57 Saya berusaha dua kali lebih kuat dalam merubah keadaan 58 Saya tidak khawatir dengan apa yang terjadi saat ini dan yang akan akan datang, saya siap menerima keadaan apapun yang terjadi 59 Saya mencoba mengelola waktu dengan baik, oleh karena itu waktu saya lebih efektif di masa yang akan datang 60 Saya memelihara hubungan baik dengan siapa pun untuk mencapai tujuan pribadi saya 61 Saya percaya dengan kekuasan Tuhan 62 Saya percaya ada pelajaran yang dipetik dari pengalaman yang saya alami 63 Saya percaya keputusan Tuhan adalah yang paling adil atas semua yang terjadi 64 Saya mendapatkan hikmah dari apa yang sudah terjadi 65 Dalam mengahadapi masalah sesuai dengan pikiran saya atau keinginan saya 66 Saya melakukan teknik meditasi untuk menurunkan ketegangan atau stress 67 Saya bergantung pada pendapat orang lain yang memiliki pengalaman yang sama 68 Saya melihat dari sisi lucunya saja (humor) dalam masalah yang saya hadapi

8 Lembar Kuesioner Kepatuhan Diabetes Melitus Petunjuk Pengisian Isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda ( ) pada pilihan pernyataan yang telah disediakan. Pilihan Jawaban: Tidak Pernah : 1 Jarang : 2 Sering : 3 Selalu : 4 NO PERNYATAAN TP JR SR SL 1 Sebagai penderita diabetes melitus, saya melakukan kontrol glukosa darah untuk mencegah kemungkinan terjadi komplikasi diabetes melitus 2 Saya minum obat sesuai dengan yang dianjurkan oleh dokter 3 Setiap hari saya selalu mengkonsumsi makanan yang mengandung minyak/tinggi lemak seperti gorengan, lemak dan hati 4 Saya melakukan cek glukosa darah sendiri atau dengan bantuan keluarga 2 jam setelah makan 5 Saya mengendalikan diabetes hanya dengan minum obat. 6 Saya harus mempertahankan berat badan ideal 7 Saya dapat memeriksa gula darah saya jika perlu 8 Saya dapat mengatasi gula darah ketika tingkat gula darah terlalu tinggi (misalnya; makan makanan yang beragam) 9 Saya dapat memilih makanan yang terbaik untuk kesehatan 10 Saya dapat memilih makanan yang beragam dan menjaga pola makan yang sehat 11 Saya dapat melakukan aktifitas fisik yang cukup (misalnya; yoga, berkebun, latihan merentangkan tangan) 12 Saya dapat mengatur pola makan ketika sakit 13 Biasanya saya dapat mengikuti pola makan yang sehat 14 Saya dapat melakukan lebih banyak aktifitas fisik jika dokter menyarankan 15 Ketika saya melakukan lebih banyak olah raga, saya dapat menjaga pola makan 16 Saya segera konsultasi ke dokter/petugas kesehatan, jika ada perubahan pada kaki seperti

9 kemerahan, nyeri, atau adanya luka 17 Saya dapat menjaga pola makan yang sehat ketika sedang berlibur 18 Saya tidak mau mentaati aturan makan/pola diet penderita DM karena menyusahkan 19 Saya dapat minum obat sesuai dengan resep 20 Saya dapat menjaga pengobatan ketika sakit 21 Saya merasa segan pergi ke ahli gizi karena takut menghadapi kenyataan 22 Saya selalu kontrol gula atas kesadaran diri sendiri 23 Saya akan mengikuti anjuran dokter untuk kontrol glukosa darah, agar mencegah komplikasi diabetes 24 Saya menggunakan pelembab untuk merawat kaki agar terhindar luka 25 Saya dapat menjaga pola makan ketika merasa stres atau cemas 26 Saya selalu minum obat tepat waktu 27 Saya memotong kuku kaki yang panjang dengan mengikuti bentuk kuku sampai dengan sudut kuku 28 Saya bukan penderita diabetes, tetapi gula darah yang sedikit naik 29 Setiap hari, saya menggunakan alas kaki ketika berjalan

10 LAMPIRAN 2 BIODATA EXPERT

11 BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY PANDUAN KUESIONER 1. Lindawati F Tampubolon, S.Kp., M.Kep., Sp.KMB Kaprodi dan Dosen Medikal Bedah STIKes Deli Tua Deli Husada 2. Andina Setyawati, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.KMB Staf Dosen Departemen Dasar dan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin. 3. Hendri Apul Panggabean, S.Kep., Ns., M.Kep Satuan Pengawas Interent (SPI) RSUD Dr. Pirngadi Medan

12 LAMPIRAN 3 IZIN PENELITIAN

dokumen-dokumen yang mirip

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Seluruh Calon Responden di RSUD Dr Pirngadi Medan Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Program