ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA DIRUANG KENANGA WANITA RSU CIAMIS I. BIODATA, Pengkajian : 02-November-2015 A. Identitas Klien/ Pasien 1. Nama : Ny. N 2. Umur : 42 tahun 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Agama : Islam 5. Suku/Bangsa :Sunda/ Indonesia 6. Status Marital : Kawin 7. Pendidikan/Pekerjaan : Petani 8. Bahasa yang digunakan : Sunda 9. Alamat : Petir, Baregbeg 11. Tanggal MRS : 01-10-2015 jam : 17.45 12. Nomor Register : B. Penanggung Jawab Klien/ Pasien ; 1. Nama : Tn. A 2. Hubungan dengan klien : suami 3. Umur : 45 thn 4. Pendidikan/ pekerjaan : Swasta 5. Alamat Lengkap : Petir, Baregbeg
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT A. Alasan di rawat Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu hati B. Keluhan Utama Klien mengatakan tidak nafsu makan. 1) Provocative/ Palliative. Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah mual, muntah. Usaha yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas terdekat. 2) Quality/ Quantity. Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan apabila klien makan. 3) Regional. Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar. 4) Saverity Scale Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2 (sedang). Ket : 0 = tidak ada nyeri 5) Timing 1 = nyeri ringan 2 = nyeri sedang 3 = nyeri berat 4 = nyeri berat sampai pingsan Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke dalam perutnya. III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini. Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat/ makanan. B. Riwayat Kesehatan Sekarang. ± 1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Paringin, klien merasakan tidak nafsu makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke Puskesmas Baregbeg dan dirawat ± 2 hari, tapi tidak ada perubahan dan klien pulang. Setelah 3 hari dirumah klien kembali mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah sehingga pada tanggal 01-November-2015 klien dibawa ke RSUD Ciamis. C. Riwayat Kesehatan Keluarga. Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti ini dan penyakit keturunan yang lain seperti DM, Hipertensi, Asma dll. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll. IV. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI A. Makan dan Minum 1. Nutrisi Pre MRS : ± 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang), klien hanya makan nasi lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai makanan pantangan. Di RS : Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak pernah dihabiskan (2-3 sendok). 2. Nutrisi Pre MRS : Klien menyukai air teh dan air putih. Banyaknya ± 5-6 gelas/ hari. Di RS : Klien hanya minum air putih. Banyaknya ± 1-2 gelas/ hari. B. Eliminasi (BAB dan BAK) 1. BAB Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau khas feces.
Di RS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak makan. 2. BAK Pre MRS : Frekuensi BAK ± 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak). Di RS : (amoniak). Frekuensi BAK ± 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas C. Istirahat dan Tidur 1. Istirahat Pre MRS : Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wib dan malam sekitar jam 20.00-21.00 wib. Di RS : Istirahat klien teratur. 2. Tidur Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam jam 21.00-05.00 Wita. Di RS : Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi klien kadang terbangun jika merasa mual. D. Aktivitas Pre MRS : Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang dari bekerja klien dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga. Di RS : Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien terbatas, klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan, minum, berpakaian, dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala aktivitas 0-4. Ket : 0 = mandiri penuh 1 = memerlukan bantuan peralatan 2 = memerlukan bantuan orang lain (untuk pengawasan/ penyuluhan) 3 = memerlukan bantuan dari orang lain dan perala 4 = tergantung, tidak berpartisipasi dalam aktivitas
E. Kebersihan Diri Pre MRS : Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut 2-3x/ minggu, potong kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk melakukan personal hygiene. Di RS : Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh keluarganya. F. Rekreasi Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, dan melakukan pekerjaan rumah lain nya Di RS : Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio atau jalan-jalan. Klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur. V. PSIKOSOSIAL a. Psikologis Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang dideritanya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah terhadap kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan keluarganya dan terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan. Emosi klien terlihat labil. b. Sosial Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan lawan bicara juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak bicara oleh perawat, sehingga sangat membantu dalam perawatan klien sendiri. c. Spiritual Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur dan klien tidak terlihat melaksanakan shalat.
VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum : Lemah 1. Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur. 2. Penampilan : Compos mentis; GCS : 4, 5, 6=15 3. Ciri-ciri tubuh : TB = 150 cm BB = 53 kg. 4. TTV : Pols : 80x/ menit TD : 100/60 mmhg RR : 24x/ menit T : 36,5 C 5. Golongan Darah : o B. Head to Toe 1. Kepala dan Rambut Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok, tidak ada uban dan rambut lurus. 2. Penglihatan Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis,posisi bola mata simetris dan penglihatan normal, tidak menggunakan alat bantu. 3. Hidung/ penciuman Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi penciuman normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada polip. 4. Telinga/ pendengaran Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada peradangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
5. Mulut dan gigi Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan pada mulut, klien tidak memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan cukup. Fungsi pengecapan normal (klien bisa membedakan rasa manis dan pahit). 6. Leher Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas dan bawah. Tidak terdapat massa. 7. Thorax (fungsi pernafasan) Inspeksi : Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam bernapas. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan. Perkusi : Bunyi normal (sonor). Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan. 8. Abdomen Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan saat perkusi terdengar bunyi timpani. 9. Reproduksi Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam BAK dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG v Laboratorium Tanggal : 01-11-2015 Asam Urat : 5,3 Mg/ dl Normal : L = 3,4-7,0 P = 2,4-5,7 Tanggal : 02-11-2015 Gula darah sewaktu : 119 Normal : < 200 VIII. PENGOBATAN ü Infus D5/ RL ü Gastridin ü Tomit ü Farmacrol Syr ü Frego ü Mefrobal ü Ilusemin ü Tequinol : 20 tts/ menit : 1 amp/ 12 jam :1 amp/ 8 jam : 3xCI : 2x1 : 2x1 : 2x1 : 2x1
IX. ANALISA DATA No. Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah 1. DS : Klien mengatakan nyeri pada perut Implamasi mukosa lambung Nyeri akut D - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD : 100/70 mmhg R : 24x/ menit Pols : 80x/ menit T : 36,5 C 2. DS : Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan D Anoreksia Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. - Klien tampak lemah - Klien muntah ± 2-3x - Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan 3.
DS : - D - Mukosa bibir kering - Klien tampak lemah - Muntah ± 2-3x - Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari - Output cairannya ± 600 ltr Intake cairan yang kurang. Risiko ketidak seimbangan cairan dan elektrolit
XI. INTERVENSI KEPERAWATAN No. Hari/ TGLl/ jam DX Tujuan Intervensi Rasional 1. 03/11/ 2015 Jam : 11.00 WIB I Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam dengan kriteria evaluasi : - Klien tidak lagi mengeluh rasa nyeri. 1.Kaji tingkat nyeri ; - Lokasi - Durasi - Penyebaran 2.Monitor TTV. 3.Atur posisi klien senyaman mungkin. 1.Untuk mengetahui tingkat nyeri. 2.Mengetahui keadaan klien. 3.Diharapkan klien dapat memfokuskan pemikir-an. 4.Kolabo- rasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri. 4.Dengan pemberian obat diharap- kan rasa nyeri hilang. 2. 03/11/ 2015 Jam : 11.00 WIB II 1.Beri penjelasan tentang pentingnya makan. 2.Monitor intake dan output nutrisi. 1.Mening katkan pengetahuan klien tentang pentingnya makan. 2.Mengetehui status nutrisi. 3.Ciptakan lingkungan yang bersih 3.Merangsang nafsu makan. 4.Kolaborasi dengan ahli gizi. 4.Perawatan yang lebih konprehensif terhadap klien. 03/11/ Setelah 1.Kaji TTV
3. 2015 Jam : 11.00 WIB III dilakukan perawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria evaluasi : -Keadaan umun tampak segar 2.Monitor intake dan output cairan. 3.Anjurkan klien untuk banyak minum. 4.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti muntah dan infus. 1.Mengetahui keadaan umum klien. 2.Mengetahui status cairan. 3.Untuk memenuhi cairan tubuh. 4.Mencegah terjadinya muntah. -Pola makan kembali normal. Tidak terjadi kekurangan cairan dan elektrolit dalam 3x24 jam perawatan dengan kriteria evaluasi :
-TTV stabil. -Membran mukosa lembab. -Tidak muntah lagi.
XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. Hari/Tgl/jam DX Implementasi Evaluasi 1. 03/11/2015 Jam : 16.00 I 1.Mengkaji tingkat nyeri -Lokasi:pada perut. -Durasi:kadang-kadang. -Penyebaran:tidak menyebar. 2.Memeriksa TTV: TD : 110/60mmHg R : 24x/ menit Pols : 80x/ menit T : 36,5 C 3.Memberikan posisi fowler dengan cara menggunakan tumpukan bantal dan mengatur posisi klien berbaring setengah duduk. S:Klien mengatakan nyeri pada perut -Klien terlihat meringis -Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD:110/60mmHg R:24x/mnt Pols:80x/ mnt T:36,5 C A:Masalah belum teratasi seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4 4.Memberikan terapi gastridin 1 amp/ 12 jam 2. 03/11/2015 Jam : 16.00 II 1.Menjelaskan kepada klien tentang pentingnya makan. S:Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan 2.Memonitor intake dan output nutrisi klien. 3.Menciptakan lingkungan yang bersih dan tenag dengan membatasi pengunjung. -Klien tampak lemah -Klien muntah ± 2-3x -Klien hanya menghabiskan makanan ½
4.Memberikan makan sedikit tapi sering, menyediakan dalam keadaan hangat. porsi dari yang disediakan. A:Masalah belum teratasi seluruhnya. 3. 03/11/2015 III 1.Mengukur TTV : P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 Jam : 14.00 TD: 110/60 mmhg R : 24x/ mnt Pols : 80x/ mnt T : 36,5 C 2.Memonitor intake dan output cairan dengan cara menanyakan frekuensi minum dan BAK S : - -Mukosa bibir kering -Klien tampk lemah -Muntah ± 2-3x -Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari 3.Menganjurkan banyak minum minimal 7-8 gelas/ hari 4.Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti muntah tomit 1 amp/ 8 ß D5/RL=20 tts/mnt. -Output cairannya± 600 ltr A:Masalah belum teratasi seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4 XIII. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan 1. Senin/7-8-06 Jam : 16.00 Wita I S : Klien mengatakan nyeri pada perut. - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD : 110/60 mmhg II R : 24x/ mnt Pols: 80x/ mnt T : 36,5 C A:Masalah belum teratasi seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 2. Senin/7-8-06 Jam : 16.00 Wita III S : Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan. -Klien tampak lemah. -Klien muntah ± 2-3x. -Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan. I A:Masalah belum teratasi seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
S : - Senin/7-8-06 -Mukosa bibir kering. 3. Jam : 16.00 Wita II -Klien tampak lemah. -Muntah ± 2-3x. -Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari. -Output cairannya ± 600 ltr. A : Masalah belum teratasi seluruhnya. III P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 S : Klien mengatakan nyeri pada perut sudah berkurang. Selasa/8-8-06 - Klien terlihat tenang. 4. Jam : 20.30 Wita I - Skala nyeri 2 (nyeri sedang). - TTV : TD : 100/60 mmhg R : 26x/ mnt Pols: 82x/ mnt T : 37,5 C II A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4 S : Klien mengatakan mual,
muntah dan kurang nafsu makan sudah berkurang. 5. Selasa/8-8-06 Jam : 20.30 Wita III -Klien tampak lemah. -Klien muntah ± 1-2x. -Klien hanya menghabiskan makanan ¾ porsi dari yang disediakan. A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4 S : - -Mukosa bibir kering. -Klien tampak lemah. Selasa/8-8-06 -Muntah ± 1-2x. 6. Jam : 20.30 Wita -Cairan peroral hanya ± 3-4 gelas/ hari. -Output cairannya ± 600 ltr A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1,2,4 S : Klien mengatakan nyeri pada perut sudah tidak terasa lagi (kadang-kadang muncul). - Klien terlihat tenang dan santai
Rabu/9-8-06 Jam : 07.30 Wita - Skala nyeri 1 (nyeri ringan). - TTV : TD : 100/90 mmhg 7. R : 24x/ mnt Pols: 82x/ mnt T : 37 C A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4 (klien APS). S : Klien mengatakan mual, muntah dan kurang nafsu makan sudah tidak ada lagi. -Klien tampak cerah (segar). Rabu/9-8-06 Jam : 07.30 Wita -Klien muntah tidak ada lagi. -Klien sudah bisa makan apa yang disediakan. A :Masalah teratasi. 8. P:Intervensi dipertahankan (APS). S : - -Mukosa bibir lembab. -Klien tampak cerah (segar). -Muntah tidak ada lagi. -Cairan peroral hanya ± 5-6 gelas/ hari.
-Output cairannya ± 1200 ltr. Rabu/9-8-06 Jam : 07.30 Wita A:Masalah teratasi. P:Intervensi dipertahankan (APS). 9.