DAFTAR RIWAYAT HIDUP

43 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Elvira Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 17 April 1993 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Sentosa Km.12 No.88 Riwayat Pendidikan : 1. TK Yayasan Pendidikan Swasta Andreas Medan (1996-1998) 2. SD Yayasan Pendidikan Swasta Andreas Medan (1998-2002) 3. SD Yayasan Pendidikan Swasta Methodist-2 Medan (2002-2004) 4. SMP Yayasan Pendidikan Swasta Methodist-2 Medan (2004-2007) 5. SMA Yayasan Pendidikan Swasta Methodist-2 Medan (2007-2010) Riwayat Pelatihan : 1. Peserta MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) FK USU Tahun 2011 2. Peserta Seminar Dokter Keluarga dan Workshop Scoph Sirkumsisi

44 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Kepada Yth. Bapak/Ibu, Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Elvira NIM : 110100333 Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran (USU), Medan yang akan melaksanakan penelitian dengan judul: Gambaran Penggunaan Obat Asma pada Pasien Asma di Puskesmas Kota Medan Tahun 2014. Melalui lembar penjelasan ini ingin menjelaskan berbagai hal berkenaan dengan pelaksanaan penelitian dengan judul di atas. Pada umumnya di puskesmas dilayani oleh dokter umum yang bisa secara tuntas mengobati penyakit asma. Selain itu, juga harus memberikan informasi tentang hal yang berkaitan dengan penyakit asma. Penyakit asma yang sudah seharusnya dapat diobati dengan baik malah mengalami peningkatan kejadian penyakit asma. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian ini untuk mendapat berbagai fakta yang berkaitan dengan penggunaan obat asma pada pasien asma di puskesmas Kota Medan. Penelitian ini dilakukan dengan mewawancarai bapak/ibu dan pengisian daftar pertanyaan (kuesioner). Identitas pribadi bapak/ibu akan dirahasiakan dan penelitian ini tidak akan merugikan peserta penelitian (responden). Informasi yang diperoleh dari penelitian ini hanya akan digunakan sebagai masukan untuk kepentingan pelayanan kesehatan dalam upaya perbaikan sistem kebijakan.

45 Saya sangat mengharapkan kesediaan bapak/ibu menjadi peserta penelitian (responden) pada penelitian ini. Bila bapak/ibu bersedia, mohon memberikan jawaban / mengisi daftar pertanyaan (kuesioner) yang diberikan dengan sejujurjujurnya, dan bersedia menandatangani persetujuan keikutsertaan pada penelitian ini. Jika bapak/ibu tidak bersedia menjadi responden, tidak ada sanksi apapun bagi bapak/ibu sekalian. Atas perhatian dan kesediaan bapak/ibu menjadi peserta penelitian ini, saya ucapkan banyak terima kasih. Hormat Saya Peneliti, ELVIRA

46 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat : Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk menjadi responden dalam penelitian ini setelah mendapat penjelasan dan memahami tentang penelitian Gambaran Penggunaan Obat Asma pada Pasien Asma di Puskesmas Kota Medan Tahun 2014. Dengan penuh kesadaran serta tanpa paksaan, saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini dan bila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri, tidak ada sanksi yang berlaku terhadap saya yang berkenaan dengan penelitian ini. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan siapapun. Medan, 31 September 2014 Responden, (Nama dan Tanda Tangan)

47 LEMBAR PERTANYAAN PENELITIAN GAMBARAN PENGGUNAAN OBAT ASMA PADA PASIEN ASMA DI PUSKESMAS KOTA MEDAN (TAHUN 2014) I. DATA IDENTITAS RESPONDEN Berikan tanda ( ) pada kotak yang tersedia untuk jawaban pilihan anda 1. Nomor : 2. Tanggal wawancara : 3. Umur : 4. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan 5. Status perkawinan : Belum menikah Sudah menikah Janda/Duda 6. Pendidikan : Tidak sekolah SD SMP/SLTP SMA Perguruan tinggi : S1 S2 S3 7. Pekerjaan : PNS / Pensiunan PNS Ibu rumah tangga POLRI / TNI / Pensiunan Dosen Pegawai swasta / Wiraswasta Guru Petani Sekretaris Buruh Pembantu rumah tangga Pegawai bank Lainnya (Nyatakan: Pelajar / mahasiswa..)

48 II. DATA PARAMETER PENELITIAN Berikan tanda ( ) pada kotak yang tersedia untuk jawaban plihan anda 1. Ketika anda datang berobat asma ke puskesmas, obat yang diberikan kepada anda adalah dalam bentuk sediaan Tablet Sirup Obat hirup/isap (inhaler) Obat suntik 2. Obat apa yang diberikan dokter puskesmas untuk pengobatan asma anda? Obat yang melebarkan jalan napas (obat pelega) saja Obat pengontrol saja Kombinasi obat pelega + obat pengontrol Catatan: sebutkan nama obatnya atau menunjukkan obatnya, sehingga peneliti mengetahui golongan obat yang diberikan. 3. Di Puskesmas, anda memperoleh obat pengontrol dan obat pelega untuk pengobatan asma, pada saat: Saat serangan akut / kumat saja Saat serangan akut / kumat, kemudian obat dilanjutkan pada kondisi stabil (tidak dalam keadaan serangan) Saat kondisi stabil (tidak dalam keadaan serangan) saja 4. Obat pengontrol yang diberikan oleh dokter anda, pada saat serangan asma akut adalah: Corticosteroid Agonis β-2 kerja lama (Long Acting β -2 Agonist/ LABA) Chromolyne Anti Leucotriene

49 Catatan: Sebutkan atau tunjukkan obatnya, agar peneliti mengetahui golongan obat yang digunakan, kemudian peneliti yang memilih jawabannya 5. Obat pengontrol yang diberikan kepada anda saat serangan akut, digunakan dengan cara: Diminum Dihirup/ diisap Disuntikkan 6. Jika obat pengontrol diberikan dengan cara dihirup, bentuk sediaan obat yang digunakan adalah: Inhaler dosis terukur Inhaler dosis terukur dengan spacer Turbuhaler Rotahaler Diskhaler Catatan: tunjukkan bentuk sediaan obatnya, peneliti yang akan memilih jawabannya. 7. Obat pelega yang diberikan oleh dokter anda, pada saat serangan asma akut adalah: Agonis β-2 kerja singkat (Short Acting β -2 Agonist/ SABA) Agonis β-2 kerja lama (Long Acting β -2 Agonist/ LABA) Antagonis muscarinic kerja singkat (Short Acting Muscarinic Antagonist/ SAMA) Antagonis muscarinic kerja lama (Long Acting Muscarinic Antagonist/ LAMA) Theophylline (xantine)

50 Catatan: Sebutkan atau tunjukkan obatnya, agar peneliti mengetahui golongan obat yang digunakan, kemudian peneliti yang memilih jawabannya 8. Obat pelegayang diberikan kepada anda saat serangan akut, digunakan dengan cara: Diminum Dihirup/ diisap Disuntikkan 9. Jika obat tersebut diberikan dengan cara dihirup, bentuk sediaan obat yang digunakan adalah: Inhaler dosis terukur Inhaler dosis terukur dengan spacer Turbuhaler Rotahaler Diskhaler Nebuliser Catatan: tunjukkan bentuk sediaan obatnya, peneliti yang akan memilih jawabannya. 10. Pada kondisi stabil (tidak dalam serangan), apakah anda tetap menggunakan obat pengontrol dan atau obat pelega?. Ya Tidak Bila jawabannya ya, lanjutkan menjawab pertanyaan selanjutnya yang diberikan. Bila jawabannya tidak lanjut pertanyaan no.20 11. Bila ya, obat pengontrol yang diberikan oleh dokter anda, pada saat kondisi stabil adalah: Corticosteroid Agonis β-2 kerja lama (Long Acting β -2 Agonist/ LABA)

51 Chromolyne Anti Leucotriene Catatan: Sebutkan atau tunjukkan obatnya, agar peneliti mengetahui golongan obat yang digunakan, kemudian peneliti yang memilih jawabannya. 12. Obat pengontrol yang diberikan kepada anda pada kondisi stabil, digunakan dengan cara: Diminum Dihirup/ diisap Disuntikkan 13. Jika pada kondisi stabil obat pengontrol diberikan dengan cara dihirup, bentuk sediaan obat yang digunakan adalah: Inhaler dosis terukur Inhaler dosis terukur dengan spacer Turbuhaler Rotahaler Diskhaler Nebuliser Catatan: tunjukkan bentuk sediaan obatnya, peneliti yang akan memilih jawabannya. 14. Obat pelega yang diberikan oleh dokter anda, pada kondisi stabil adalah: Agonis β-2 kerja singkat (Short Acting β -2 Agonist/ SABA) Agonis β-2 kerja lama (Long Acting β -2 Agonist/ LABA) Antagonis muscarinic kerja singkat (Short Acting Muscarinic Antagonist/ SAMA) Antagonis muscarinic kerja lama (Long Acting Muscarinic Antagonist/ LAMA) Theophylline (xantine)

52 Catatan: Sebutkan atau tunjukkan obatnya, agar peneliti mengetahui golongan obat yang digunakan, kemudian peneliti yang memilih jawabannya 15. Obat pelega yang diberikan kepada anda saat kondisi stabil, digunakan dengan cara: Diminum Dihirup/ diisap Disuntikkan 16. Jika pada kondisi stabil obat pelega diberikan dengan cara dihirup, bentuk sediaan obat yang digunakan adalah: Inhaler dosis terukur Inhaler dosis terukur dengan spacer Turbuhaler Rotahaler Diskhaler Nebuliser Catatan: tunjukkan bentuk sediaan obatnya, peneliti yang akan memilih jawabannya. 17. Jika pada kondisi stabil anda diberi obat pengontrol dan atau obat pelega, diberikan dengan cara dihirup/semprot, interval pemberian obatnya adalah: Satu semprotan, setiap 8 jam (3X sehari) Satu semprotan, setiap 12 jam (2X sehari) Dua semprotan, setiap 12 jam (2X sehari) Satu semprotan, setiap 24 jam (1X sehari) Dua semprotan, setiap 24 jam (1X sehari) 18. Jika pada kondisi stabil anda diberi obat pengontrol dan atau obat pelega,cara pemberian kedua obat tersebut adalah:

53 Masing-masing obat diberikan terpisah (diminum) Masing-masing obat diberikan terpisah secara inhalasi Kedua obat tersebut diberikan serentak dalam bentuk kombinasi dengan menggunakan satu bentuk sediaan inhalasi Catatan: tunjukkan bentuk sediaan obatnya, peneliti yang akan memilih jawabannya. 19. Jika pada kondisi stabil anda tetap diberi obat pengontrol dan atau obat pelega, apakah disertai evaluasi pengobatan dengan : Tidak melakukan evaluasi Mengamati gejala klinis Menggunakan Peak flow meter Menggunakan ACT 20. Berdasarlan pemeriksaan dengan peak flow meter, dokter anda akan mengurangi/menghentikan pengobatan, bila: Anda merasa tidak sesak napas lagi, dan hasil pengukuran dengan peak flow meter, menunjukkan peningkatan aliran udara di dalam saluran pernapasan Anda merasa tidak sesak napas lagi dan hasil pengukuran dengan peak flow meter,menunjukkan aliran udara di dalam saluran pernapasan yang tidak bisa meningkat lagi (maksimal) Anda merasa tidak sesak napas lagi, meskipun hasil pengukuran dengan peak flow meter, tidak menunjukkan peningkatan aliran udara di dalam saluran pernapasan. Tidak melakukan pemeriksaan dengan peak flow meter 21. Anda dipersilahkan mengisi/menjawab pertanyaan yang tertera pada lembar Asthma Control Test/ACT. Bagaimana hasil pemeriksaannya? Penyakit asma anda terkontrol total (skornya 25) Penyakit asma anda terkontrol sebagian (skornya 20-24) Penyakit asma anda tidak terkontrol (skornya 19)

54 LEMBAR KUESIONER TES KONTROL ASMA (ACT) 1. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering asma mengganggu anda untuk melakukan pekerjaan sehari-hari (kantor,rumah,dll)? 1 Selalu 2 Sering 3 Kadangkadang 4 Jarang 5 Tidakpernah 2. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda mengalami sesak napas? 1 Selalu 2 Sering 3 Kadangkadang 4 Jarang 5 Tidakpernah 3. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering asma (bengek,batukbatuk,sesak napas, nyeri dada) menyebabkan anda terbangun malam/lebih awal)? 1 4kali/lebih dalam seminggu 4. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda menggunakan obat semprot/obat oral untuk melegakan pernapasan? 1 3 kali/ lebih sehari 2 2-3 kali seminggu 2 1-2 kali sehari 3 Sekali seminggu 3 2-3 kali seminggu 4 1-2 kali sebulan 4 1 kali seminggu/ kurang 5 Tidak pernah 5 Tidak pernah 5. Menurut anda, bagaimana tingkat kontrol asma anda dalam 4 minggu terakhir? 1 Tidak terkontrol sama sekali 2 Kurang terkontrol 3 Cukup terkontrol 4 Terkontrol dengan baik 5 Terkontrol sepenuhnya Interpretasi tes kontrol asma: Asma terkontrol total Skor 25 Asma terkontrol sebagian Skor 20-24 Asma tidak terkontrol Skor 19