BED SITE TEACHING Dani Dania D - 12100113044 Siti Fatimah - 12100113045 Lisa Valentin S - 12100113001 Perceptor dr. Octo Indradjaja, Sp.PD SMF ILMU PENYAKIT DALAM P3D FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA RS MUHAMMADIYAH BANDUNG 2014
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. H Usia : 41 Thn Jenis kelamin : perempuan Alamat : jln. Lengkong tengah Status marital : menikah no.113 Pekerjaan: IRT Tanggal masuk RS : 17 November 2014 Tanggal pemeriksaan : 19 November 2014
ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak Nafas
Anamnesis Khusus : Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan adanya sesak nafas. Sesak nafas muncul tiba-tiba saat istirahat maupun saat aktivitas. Sesak nafas disertai bunyi mengi dan seringnya muncul saat malam hari dan cuaca dingin. Sesak nafas berkurang jika pasien dalam posisi duduk.
Sesak nafas sudah dirasakan pasien selama 3 bulan terakhir dan semakin memburuk selama 1 minggu terahir. Selama 3 bulan tersebut pasien sering datang ke poli didekat rumah untuk mengatasi sesak tersebut, pasien diberikan salbutamol, ambroxol dan di nebulisasi Keluhan disertai adanya batuk berdahak berwarna putih dan pilek. Keluhan juga disertai dengan adanya bengkak pada kedua ekstremitas sejak 1 minggu yang lalu. Bengkak ini pertama kali dirasakan oleh pasien.
Pasien menyangkal terdapat perasaan berdebar-debar, terbangun pada malam hari karena sesak, tidur dengan bantal lebih dari 1, mudah berkeringat dan pucat pada kedua tangan atau kaki, nyeri dada. Pasien menyangkal terdapat batuk lama disertai dahak, demam, batuk > 2 minggu, berkeringat malam, penurunan BB dan penurunan nafsu
Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil. Pasien tidak meminum obat secara rutin untuk asmanya, hanya brobat jika kambuh saja. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis maupun alergi makanan dan obat. Pasien tidak sedang dalam pengobatan lama untuk paru-paru dan bukan perokok aktif. Di keluarga pasien ada yang memiliki riwayat asma, yaitu bapak pasien.
PEMERIKSAAN FISIK Vital Sign : - BP : 110/80 - PR : 88 x/menit, reguler, isi cukup - RR : 22 x/menit - T : 36,1 0 C Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang Tingkat kesadaran : composmentis
1. Kepala Rambut lurus, beruban dan tidak mudah rontok Mata - Konjungtiva anemis (-) - Sclera ikterik (-) - Pupil isokor Hidung - Sekret (-) - Tidak ada septum deviasi - Pernafasan cuping hidung (-) Telinga - Tidak ada sekret
Mulut Bibir : Pursed lip breathing (-) Lidah : lembab, hiperemis (-), lingua frenulum tidak ikterik Tonsil : pembesaran (-), hiperemis (-) Pharing : hiperemis (-) Gigi dan gusi : tidak ada kelainan
2. Leher - Pembesaran KGB (-) - Deviasi Trakea (-) - Pembesaran kelenjar tiroid (-) - Pembesaran JVP (-) 3. Thorax Inspeksi : - Tipe pernafasan : thoracoabdominal - Pergerakan dada simetris - Ictus cordis tidak terlihat - Barrel chest (-)
Palpasi : Paru (anterior dan posterior) - ICS simetris dan tidak ada pelebaran ICS - VF ka = ki Jantung thrill tidak teraba
Perkusi : Paru (anterior dan posterior) sonor kanan dan kiri Jantung - Batas kanan : ICS 5 linea sternalis dextra - Batas kiri : ICS 5 linea anterior axillary sinistra - Batas atas : ICS 2 linea sternalis sinistra - Batas paru hepar : ICS 6 linea midclavicular dextra, peranjakan 1 jari
Auskultasi : Paru (anterior dan posterior) VR ka = ki Wheezing +/+, ronchi -/- Jantung Terdengar S1 dan S2 S3 dan S4 (-), murmur (-)
4. Abdomen Inspeksi : lesi atau jaringan parut (-) Auskultasi Palpasi : : bising usus (+), 6x per menit - Nyeri tekan (-) - Hepatomegaly (-) - Spleenomegaly (-) Perkusi : - Pekak samping (-) Ruang Traube kosong Ketuk CVA -/-
5. Eksremitas edema pada kedua ekstremitas bawah, lesi (-), scar (-). Kekuatan otot : Atas 5/5 Bawah 5/5 Capillary refill > 2 detik
DIAGNOSA BANDING 1. Asma Eksaserbasi Akut 2. CHF 3. PPOK
USULAN PEMERIKSAAN 1. Hematologi Rutin ( Hb, Ht, leukosit, trombosit) 2. Foto Thorax PA 3. EKG 4. CKMB atau Troponin T 5. Spirometri
DIAGNOSA KERJA 1. Asma Eksaserbasi Akut
TATALAKSANA Non Farmakologis 1. Penyuluhan pada pasien mengenai pengobata asma (jangka panjang) 2. Penilaian derajat beratnya asma 3. Pencegahan dan pengendalian pencetus serangan Farmakologis 1. Oksigen 2. Methylprednisolone 40-60mg (2x1) selama 3-10 hari 3. Nebulizer (salbutamol + ipotropium bromide) (Salbutamol 2,5 mg/3ml + Ipotropium bromide 0,5 mg/3ml) diberikan setiap 4-6 jam
PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanasionam : ad bonam
Terima Kasih