ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL GINJAL KRONIS BANGSAL RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN.

Transkripsi

1 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL GINJAL KRONIS BANGSAL RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN Disusun oleh : Dion Anugrah Rahmat Zainuddin Dewi Eka Sinta Dina Rahelana Nurul Juliani Oktavia Iriansi Winni Febriari (113063J115020) (113063J115066) (113063J115018) (113063J115019) (113063J115062) (113063J115063) (113063J115083) PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN 2015

2 PRA KATA Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan rahmatnya tim penulis telah berhasil menyusun dan menyelesaikan Laporan Asuhan Keperawatan ini dengan baik. Laporan Asuhan Keperawatan ini ditulis dengan tujuan untuk memenuhi tugas profesi ners yang diberikan untuk praktek Rumah Sakit stase KMB. Penulis juga tidak lupa mengucapkan banyak terima kasih kepada Pembimbing Lahan Ibu. Destriyana. S.Kep,Ners dan Pembimbing Akademik Ibu Dyah Trifianingsih,S.Kep,Ners yang sudah memberikan arahan dalam menyusun laporan ini, serta semua pihak yang telah membantu tim penulis dalam proses pembuatan tugas ini. Akhirnya, harapan tim penulis semoga Laporan Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gagal Ginjal ini bermanfaat bagi pembaca. Penulis menyadari Laporan Asuhan Keperawatan ini belumlah sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapakan kritik dan saran yang sifatnya membangun guna menyempurnakan Laporan Asuhan Keperawatan ini. Banjarmasin, 9 Desember 2015 Tim Penulis 34

3 DAFTAR PUSTAKA Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997 Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, NANDA International, 2014, Nursing Diagnosis Classification , USA Mansjoer, Arif.dkk,2007, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : Media Aesculapius Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC American Diabetes Association Standart Of Medical In Diabetic. Volume38http://diabetes.teithe.gr/UsersFiles/entypa/STANDARDS %20OF%20MEDICAL%20CARE%20IN%20DIABETES% pdf Price et al, Patofisiologi Konsep Klinis Proses -proses Penyakit Ed 6. Jakarta: EGC 35

4 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.H DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT GAGAL GINJAL DI BANGSAL ANNA RS SUAKA INSAN BANJARMASIN A. Riwayat Keperawatan Unit/ Instansi Rumah Sakit : RS Suaka Insan Ruang/ Kamar : Anna 4 Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11 Desember 2015 Tanggal Pengkajian : 11 Desember Identitas a. Klien Nama Nama ( Inisial) : Ny. H Umur : 72 Tahun Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan Status : Menikah Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku Bangsa : Banjar Alamat : Jl. Adhiyaksa RT.XX No.XX Tanggal Masuk : 9 Desember 2015 No. Register : 27.9X.XX Diagnosa Medis : Gagal Ginjal 2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. M Umur : 38 tahun Hub. Dengan Pasien : Anak Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Jl. Adhiyaksa RT..XX No.XX II. Keluhan Utama 36

5 Klien mengatakan nafas terasa sesak. III. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien Ny.H mengatakan + 1 minggu mengeluhkan kaki mulai bengkak sedikit demi sedikit da nafsu makan mulaimenurun, kemudian pada tanggal 9 desember 2015 pada pagi harinya klien merasa mual dan muntah 1x serta sesak nafas sehingga klien diantar keluarga ke IGD RS Suaka Insan Banjarmasin pada tanggal 9 Desember 2015 dan dirawat diruang Anna 4. b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien mengatakan + 2 tahun yang lalu klien pernah dirawat di RS Suaka Insan dengan diagnosa dicompresi cordis, dan batu ginjal c. Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan saudara klien ada yang memiliki riwayat penyakit hipertensi dan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, ginjal, atau diabetes turunan sebelumnya, IV. Keadaan Umum a. Kesadaran 1. Kulitatif : Kesadaran Composmentis 2. Kuantitatif : E4M5V6 b. Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah : 200/100mmHg, MAP : 133 MAP = Sistol + (2 x Diastol) 3 = (2 x 100) 3 = 122 mmhg Kesimpulan : Tidak normal c. Nadi : 72x/menit, irama reguler, volume kuat d. Suhu : 37,1ºC/ axilla e. Pernafasan : 26x/menit, irama normal, jenis pernapasan dada f. Pengukuran : TB.153 cm, BB : 58 kg, BBI : kg V. Pengkajian Pola Kesehatan a. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan 1. Kajian sebelum sakit : Klien mengatakan kalau sakit biasanya berobat ke dokter klinik. Klien mengatakan jarang berolahraga, tidak punya pantangan makan 2. Keadaan saat ini : 37

6 Klien mengatakan mengerti tentang penyakitnya dan mau kooperatif dalam pengobatan dan perawatan yang diberikan Masalah : tidak ada b. Kajian Pola Nutrisi Metabolik 1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan klien mengatakan makan 3 kali sehari makan habis 1 porsi mengkonsumsi nasi, sayur, lauk, buah, nafsu makan baik minum 3-4 gelas/hari 2. Keadaan saat ini : Klien mengatakan saat ini klien belum ada makan. Klien dianjurkan untuk minum air putih hanya 400cc/2 gelas belimbing/hari, dan dipasang infus Nacl asnet Masalah : Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan. c. Pola Eliminasi 1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1x/hari, konsistensi lunak, tidak ada nyeri saat BAB, tidak pernah BAB warna hitam maupun bercampur darah dan BAK + 3-4x sehar, warna kuning jernih 2. Keadaan saat ini : Klien mengatakan tidak ada BAB selama 2 hari, BAK 1x sejak pagi. Masalah : tidak ada d. Keadaan Pola Aktivitas dan Latihan 1. Keadaan sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit bekerja sebagai ibu rumah tangga, klien tidak pernah merasa nyeri dada atau sesak saat beraktivitas ringan ataupun berat 2. Keadaan saat ini : Keluarga Klien mengatakan klien hanya beraktivitas di tempat tidur karena sesak dan aktivitas semua dibantu Masalah : Intoleransi Aktivitas e. Pola Tidur dan Istirahat 1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit, klien tidur + 8 jam/hari, dengan kualitas tidur yang baik jarang terbangun di malam hari. 2. Keadaan saat ini : belum dapat terkaji 38

7 Masalah : tidak ada masalah f. Kajian Kosep Diri 1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan mensyukuri atas kehidupan yang dia miliki 2. Keadaan saat ini : Klien mengatakan klien menganggap bahwa penyakit yang diderita saat ini merupakan cobaan dari Tuhan Yang Maha Esa dan klien menerima, tabah, dan tetap mensyukuri keadaan nya Masalah : tidak ada masalah g. Kajian Pola dan hubungan 1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan klien berhubungan baik dengan tetangga maupun Keluarga, klien rutin kepengajian 2x seminggu 2. Keadaan saat ini : Klien tidak tertutup dengan orang lain. Klien mau berkomunikasi dengan perawat. Masalah : tidak ada masalah h. Kajian Pola Seksual 1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan klien sudah berhenti menstruasi pada usia 42 tahun 2. Keadaan sesudah sakit Klien mengatakan suami sudah meninggal Masalah : tidak ada masalah i. Kajian mekanisme koping dan toleransi 1. Keadaan sebelum sakit Klien sangat dekat dengan anak-anaknya, setiap ada masalah selalu diselesaikan bersama-sama. Klien juga taat beribadah, sehingga bila ada masalah dianggap sebagai suatu cobaan. 2. Keadaan sesudah sakit Klien ditemani oleh anak klien, setiap klien membutuhkan sesuatu selalu berdiskusi dan meminta bantuan kepada anak-anaknya. Masalah : Tidak ada masalah g. Kajian pola nilai dan kepercayaan 1. Keadaan sebelum sakit Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu rutin sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian 2. Keadaan sesudah sakit Klien mengatakan sesudah sakit rutin melakukan sholat 5 waktu 39

8 Sambil duduk di atas tempat tidur. Masalah : tidak ada masalah IV. Pemeriksaan Fisik Kepala Kulit kepala bersih, warna rambut hitam keubanan,rambut distribusi merata dan tipis, tidak ada lesi, tidak ada massa dikepala, tidak ada nyeri tekan. Mata mata simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, konjungtiva anemis, kelopak mata tidak ada edema, pupil isokor, reaksi pupil (+ +) Hidung simetris kiri kanan, menggunakan pernapasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada lesi. Bibir dan Mulut Sudut bibir simetris kiri kanan, bibir kering, gusi merah muda, tidak ada gusi berdarah, tidak ada sariawan. Telinga simetris kiri kanan, tidak ada cairan maupun perdarahan. Leher Inspeksi : simetris kiri kanan Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe Dada Pemeriksaan Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V, tidak ada nyeri tekan, ada membesaran jantung Perkusi : pekak Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada buni tambahan Pemeriksaan Paru Inspeksi : simetris kiri-kanan, pengembangan dada normal Palpasi : vokal fremitus kiri kanan sama Perkusi : redup Auskultasi : Vesikuler(S) ronchi basah (D) 40

9 Abdomen Inspeksi : simetris,ada lesi, warna kulit sawo matang Auskultasi : bising usus 4x/menit Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, asites (+ +) Perkusi : tympani, Ekstremitas a. Ekstremitas atas Tidak ada edema tangan kiri-kanan, tidak ada fraktur dan deformitas, Tangan kanan dan kiri dapat digerakkan, mampu menentang gravitasi dan tahanan, Mampu melakukan fleksi-ekstensi, pronasi-supinasi, dan rotasi. a. Ekstremitas bawah ada edema kaki kiri-kanan pitting edema kedalaman 3mm kembali dalam 3 detik PATHWAY 41

10 V. ANALISA DATA 42

11 DATA DS : klien mengatakan nafas sesak DO : - Klien tampak gelisah - Menggunakan nafas cuping hidung - Menggunakan otot bantu nafas - SPO2 : 86% -Tanda-Tanda Vital Bp : 200/100 mmhg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºc ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN Gangguan Pertukaran Gas DS : Klien mengatakan pipi, perut dan kedua kaki membengkak DO : - Edema ekstremitas bawah Kelebihan volume cairan - pitting edema ekstremitas bawah 3mm kembali dalam 3detik - Tanda-Tanda Vital Bp : 200/100 mmhg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºc - Oliguria (kencing 1x sejak 24 jam yang lalu) - Abdomen asites - Lingkar perut 96 cm - Muntah 1x - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) 43

12 DS : Klien mengatakan badan terasa lemah DO : -Tanda-Tanda Vital Bp : 200/100 mmhg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºc - Klien tampak sesak - Terpasang O2 nasal kanul 3l/m - SPO2 : 86% - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) DS : Klien mengatakan nafsu makan menurun dan terasa mual setiap kali makan serta ada muntah 1x Intoleransi aktivitas Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh DO : - klien tidak mau makan - nyeri epigastrium 44

13 DIAGNOSA PRIORITAS 45

14 Nama/ Umur : Ny. H ( thn) Kamar : 4 Dokter : dr. D SpPd Hari/ Tanggal: 11/12/15 Diagnosa Keperawatan I : Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler Hasil yang Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi diharapkan Keperawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tandatanda vital 1. Mengetahui keadaan umum klien untuk WITA 1. Mengatur tanda tanda vital keperawatan 1jam menentukan Bp : 200/100 mmhg Gangguan intervensi selanjutnya P : 72 x/menit pertukaran gas R : 32 x/menit dapat teratasi T : 37,1 ºC dengan kriteria hasil : 2. Atur posisi fowler/ 2. Membantu 2. Mengatur posisi Mengungkapkan semifowler memaksimalkan semifowler 45º secara verbal ekspansi paru tidak sesak lagi TTV dalam batas 3. Anjurkan untuk 3. Mengurangi 3. Menganjurkan klien untuk normal, bedrest pemakaian oksigen bedrest BP 120/80 berlebih mmhg, 4. Memberikan O2 nasal P x/menit, 4. Kolaborasi dengan 4. Meningkatkan kanul 3l/m R x/menit, dokter pemberian konsentrasi O2 dalam T 36-37ºc oksigen nasal proses pertukaran gas Tidak kanul menggunakan i. otot bantu nafas WITA S : Klien mengatakan nafas masih sesak O: - Klien tampak gelisah - Menggunakan nafas cuping hidung - Menggunakan otot bantu nafas - menggunakan bantuan O2 3 liter - SPO2 : 86% -Tanda-Tanda Vital Bp : 160/90 mmhg P : 80 x/menit R : 35 x/menit T : 37,3 ºc A: Masalah belum 46

15 saat bernafas teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4 47

16 Nama/ Umur : Ny. H ( thn) Kamar : 4 Dokter : dr. D SpPd Hari/ Tanggal: 11/12/15 Diagnosa Keperawatan II : Kelebihan volume cairan b.d penurunan haularan urine Hasil yang Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi diharapkan Keperawatan Setelah dilakukan 1. Observasi tandatanda 1. Mengetahui keadaan WITA WITA vital umum klien untuk 1. Mengobservasi tanda- S : Klien mengatakan tindakan keperawatan 1 x 24 menentukan intervensi tanda vital kedua kaki bengkak jam kelebihan 2. Kaji intake output selanjutnya Bp : 200/100 mmhg volume cairan dapat cairan 2. Mengetahui O: P : 72 x/menit berkurang dengan keseimbangan cairan - Edema ekstremitas kriteria hasil : 3. Kaji lingkar perut tubuh R : 32 x/menit bawah Lingkar perut T : 37,1 ºC dan pitting edema normal 3. Mengetahui (berkurang) 4. Tinggikan keseimbangan cairan 2. Mengkaji intake output - - Edema berkurang ekstremitas yang tubuh cairan + + TTV dalam batas mengalami edema normal, 4. Meningkatkan aliran 3. Mengkaji lingkar perut - Tanda-Tanda Vital BP 120/80 mmhg, 5. Pasang Dc sesuai balik vena dan pitting edema Bp : 160/90 mmhg P x/menit, ukuran R x/menit, T 5. Memudahkan eliminasi P : 80 x/menit 36-37ºc 6. Anjurkan pasien dan memantau balance R : 35 x/menit Keseimbngan membatasi masukan cairan 4. Meninggikan ekstremitas T : 37,3 ºc 6. Mengendalikan asupan dan haluran yang mengalami edema cairan keseimbangan cairan - Oliguria (tidak ada selama 24 jam 7. Kolaborasi dengan tubuh 5. Memasang Dc sesuai kencing sejak 24 jam 48

17 dokter pemberian obat diuretik SOD ii. 7.Diuretik merupakan obat yang dapat meningkatkan produksi urin sehingga membantu mengurangi kelebihan cairan ukuran 6. Menganjurkan pasien membatasi masukan cairan 7. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat diuretik SOD lasik 2ml pre tranfusi yang lalu) - Abdomen asites (LP: 96cm) - Pitting edema 3 mm kembali dalam 3 detik - Muntah (-) A : Maslah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4 49

18 Nama/ Umur : Ny.H( 72 Tahun) Kamar : Anna 4 Dokter : dr. D Hari/ Tanggal : 11/11/15 Diagnosa Keperawatan III : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia ditandai dengan Hasil yang diharapkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan kriteria hasil : TTV dalam batas normal : Bp.120/80mmHg T.36,5-37 C P x/menit R x/menit - Klien mampu melakukan aktivitas ADL secara mandiri semampu klien Intervensi Keperawatan 1.monitor keadaan umum 2.Kaji kelemahan dyspnoe, pucat dan pusing 3.Monitor hasil lab : hematokrit, hemoglobin, jumlah platelet RBC 4.Bantu klien dalam pemenuhan ADL 5.Kolaborasi pemberian tranfusi Rasional Implementasi Evaluasi 1. memantau keadaan umum sebagai data dasar terhadap kemampuan beraktivitas dan untuk tindakan berikutnya. 2. kelemahan dan dispnoe merupakan tanda dan gejala anemia dengan penurunan produksi eritropoetin. 3.Penurunan hematokrit, hemoglobin dan jumlah platelet RBC menunjukkan indikasi adanya anemia 4.untuk memudahkan klien dalam beraktivitas sesuai dengan batas-batas yang dapat ditoleransi klien. Jam WITA 1.mengkaji TTV : Bp : 200/100 mmhg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC 2.Ada kelemahan ektremitas karena edema Pitting edema detik, kedalaman 3mm, ada dyspnoe, ada pucat 3.memonitor hasil lab : - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) - RBC 2.24 ( ) Jam WITA S: klien mengatakan badan masih terasa lemah aktivitas dibantu keluarga seperti mandi, dan makan. O: - Keadaan umum sakit sedang - Kategori II aktivitas dibantu sebagian - Tanda-Tanda Vital Bp : 160/90 mmhg P : 80 x/menit R : 35 x/menit T : 37,3 ºc - Klien tampak sesak - Terpasang O2 nasal kanul 3l/m 50

19 darah.sesuai order dokter 5.membantu memenuhi kebutuhan sel darah merah klien 4.Membantu klien dalam pemenuhan ADL: membantu pasien mengubah posisi. 5. memberikan transfusi darah 1 hari 1 kolf sebanyak 3 kolf, injeksi lasix pre transfuse 1x 2ml - SPO2 : 87% A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,4 dan 5 51

20 Nama/ Umur : Ny. H (72 thn) Kamar : Anna 4 Dokter : dr. D Hari/ Tanggal : 11/12/15 Diagnosa Keperawatan IV : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Hasil yang diharapkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi dengan kriteria hasil : -tidak adanya penurunan berat badan - klien menyatakan adanya peningkatan nafsu makan -klien mampu menghabiskan porsi makanan yang diberikan rumah sakit Intervensi keperawatan 1.Kaji pola nutrisi pasien dan perubahan yang terjadi 2. kaji lingkar lengan 1. Berikan makanan porsi kecil tapi sering 4. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat lambung Rasioanal Implementasi Evaluasi 1.untuk mengetahui pola nutrisi klien serta melalui intake makanan. 2.untuk mengetahui penurunan berat badan yang dialami klien. 3. makanan dalam porsi kecil tapi sering dapat mempertahankan intake nutrisi dan mencegah mual berlebih 4. untuk mengatasi mual muntah Jam WITA 1. Mengkaji pola nutrisi pasien dan perubahan yang terjadi 2. Mengkaji lingkar lengan cm 3. Memberikan makanan porsi kecil tapi sering 4. Memberikan obat lambung pumpisel 2x1 g Jam WITA S: Klien mengatakan nafsu makn kurang makan hanya 2-3 sendok saja terasa mual DO : - Terlihat satu porsi makanan tidak dihabiskan - Nyeri epigastrium A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4 52

21 53

22 CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIE) Dinas Siang 09 Desember WITA Dinas Malam 09 Desember WITA Dinas Pagi 09 Desember

23 S : Klien mengatakan nafas masih sesak, kedua kaki masih bengkak, badan masih terasa lemah, perut masih mual O: - k/u pasien sakit sedang -klien tampak sesak - Klien tampak gelisah - Menggunakan nafas cuping hidung - Menggunakan otot bantu nafas - Terpasang O2 dengan nasal kanul 3 liter/menit - SPO2 : 89% -Abdomen asites dengan LP 96cm - Pitting edema derajat I dengan kedalaman 2mm - Edema ekstremitas bawah Kategori II aktivitas dibantu sebagian - Tanda-Tanda Vital Bp : 140/80 mmhg S : Klien mengatakan nafas masih sesak, kedua kaki masih bengkak, badan masih terasa lemah, perut masih mual O: - k/u pasien sakit sedang -klien tampak sesak - Klien tampak gelisah - Menggunakan nafas cuping hidung - Menggunakan otot bantu nafas - Terpasang O2 dengan nasal kanul 3 liter/menit - SPO2 : 89% -Abdomen asites dengan LP 96cm - Pitting edema derajat I dengan kedalaman 2mm - Kategori II aktivitas dibantu sebagian - Tanda-Tanda Vital Bp : 140/80 mmhg S : Klien mengatakan nafas masih sesak, kedua kaki masih bengkak, badan masih terasa lemah, perut masih mual O: - k/u pasien sakit sedang -klien tampak sesak - Klien tampak gelisah - Menggunakan nafas cuping hidung - Menggunakan otot bantu nafas - Terpasang O2 dengan nasal kanul 3 liter/menit - SPO2 : 89% -Abdomen asites dengan LP 96cm - Pitting edema derajat I dengan kedalaman 2mm - Edema ekstremitas bawah - Edema ekstremitas bawah Kategori II aktivitas dibantu sebagian - Tanda-Tanda Vital 55

24 P : 78 x/menit R : 34 x/menit T : 37,1 ºc - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) A : P : I : - Dx 1. Gangguan pertukaran gas - Dx 2. Kelebihan volume cairan - Dx 3. Intoleransi aktivitas - Dx 4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh - Dx 1. Lanjutkan intervensi Dx 2. Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6,7 - Dx 3. Lanjutkan intervensi Dx 4. Lanjutkan intervensi 1-4 Dx 1 1. Mengatur tanda tanda vital Bp : 200/100 mmhg P : 72 x/menit R : 32 x/menit P : 78 x/menit R : 34 x/menit T : 37,1 ºc - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) A : P : I : - Dx 1. Gangguan pertukaran gas - Dx 2. Kelebihan volume cairan - Dx 3. Intoleransi aktivitas - Dx 4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh - Dx 1. Lanjutkan intervensi Dx 2. Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6,7 - Dx 3. Lanjutkan intervensi Dx 4. Lanjutkan intervensi 1-4 Dx 1 5. Mengatur tanda tanda vital Bp : 200/100 mmhg P : 72 x/menit Bp : 140/80 mmhg P : 78 x/menit R : 34 x/menit T : 37,1 ºc - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) A : P : I : - Dx 1. Gangguan pertukaran gas - Dx 2. Kelebihan volume cairan - Dx 3. Intoleransi aktivitas - Dx 4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh - Dx 1. Lanjutkan intervensi Dx 2. Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6,7 - Dx 3. Lanjutkan intervensi Dx 4. Lanjutkan intervensi 1-4 Dx 1 56

25 T : 37,1 ºC 2. Mengatur posisi semifowler 45º 3. Menganjurkan klien untuk bedrest 4. Memberikan O2 nasalkanul 3l/m Dx 2 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Bp : 200/100 mmhg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC 2. Mengkaji intake output cairan 3. Mengkaji lingkar perut dan pitting edema 4. Meninggikan ekstremitas yang mengalami edema 5. Menganjurkan pasien membatasi masukan cairan 6. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat diuretik SOD lasik 2ml pre tranfusi Dx 3 1. mengkaji TTV : Bp : 200/100 mmhg R : 32 x/menit T : 37,1 ºC 6. Mengatur posisi semifowler 45º 7. Menganjurkan klien untuk bedrest 8. Memberikan O2 nasalkanul 3l/m Dx 2 7. Mengobservasi tanda-tanda vital Bp : 200/100 mmhg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC 8. Mengkaji intake output cairan 9. Mengkaji lingkar perut dan pitting edema 10. Meninggikan ekstremitas yang mengalami edema 11. Menganjurkan pasien membatasi masukan cairan 12. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat diuretik SOD lasik 2ml pre tranfusi Dx 3 9. Mengatur tanda tanda vital Bp : 200/100 mmhg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC 10. Mengatur posisi semifowler 45º 11. Menganjurkan klien untuk bedrest 12. Memberikan O2 nasalkanul 3l/m Dx Mengobservasi tanda-tanda vital Bp : 200/100 mmhg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC 14. Mengkaji intake output cairan 15. Mengkaji lingkar perut dan pitting edema 16. Meninggikan ekstremitas yang mengalami edema 17. Menganjurkan pasien 57

26 P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC 2. Ada kelemahan ektremitas karena edema Capillary refilltime : 3detik, kedalaman 3mm, ada dyspnoe, ada pucat 3. memonitor hasil lab : Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) RBC 2.24 ( ) 4..Membantu klien dalam pemenuhan ADL: membantu pasien mengubah posisi. 5. memberikan transfusi darah 1 hari 1 kolf sebanyak 3 kolf, injeksi lasix pre transfuse 1x 2ml Dx.4 1. Mengkaji pola nutrisi pasien dan perubahan yang terjadi 6. mengkaji TTV : Bp : 200/100 mmhg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC 7. Ada kelemahan ektremitas karena edema Capillary refilltime : 3detik, kedalaman 3mm, ada dyspnoe, ada pucat 8. memonitor hasil lab : Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) RBC 2.24 ( ) 9..Membantu klien dalam pemenuhan ADL: membantu pasien mengubah posisi. 10. memberikan transfusi darah 1 hari 1 kolf sebanyak 3 kolf, injeksi lasix pre transfuse 1x 2ml Dx.4 membatasi masukan cairan 18. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat diuretik SOD lasik 2ml pre tranfusi Dx mengkaji TTV : Bp : 200/100 mmhg P : 72 x/menit R : 32 x/menit T : 37,1 ºC 12. Ada kelemahan ektremitas karena edema Capillary refilltime : 3detik, kedalaman 3mm, ada dyspnoe, ada pucat 13. memonitor hasil lab : Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) RBC 2.24 ( ) 14..Membantu klien dalam pemenuhan ADL: membantu 58

27 2. Mengkaji lingkar lengan cm 3. Memberikan makanan porsi kecil tapi sering 4. Memberikan obat lambung pumpisel 2x1 g E : S : Klien mengatakan nafas masih sesak, kedua kaki masih bengkak, badan masih terasa lemah, perut masih mual O: - k/u pasien sakit sedang -klien tampak sesak - Klien tampak gelisah - Menggunakan nafas cuping hidung - Menggunakan otot bantu nafas - Terpasang O2 dengan nasal kanul 3 liter/menit - SPO2 : 89% -Abdomen asites dengan LP 96cm - Pitting edema derajat I dengan kedalaman 2mm - Edema ekstremitas bawah 5. Mengkaji pola nutrisi pasien dan perubahan yang terjadi 6. Mengkaji lingkar lengan cm 7. Memberikan makanan porsi kecil tapi sering 8. Memberikan obat lambung pumpisel 2x1 g E : S : Klien mengatakan nafas masih sesak, kedua kaki masih bengkak, badan masih terasa lemah, perut masih mual O: - k/u pasien sakit sedang -klien tampak sesak - Klien tampak gelisah - Menggunakan nafas cuping hidung - Menggunakan otot bantu nafas - Terpasang O2 dengan nasal kanul 3 liter/menit - SPO2 : 89% -Abdomen asites dengan LP 96cm - Pitting edema derajat I dengan kedalaman 2mm pasien mengubah posisi. 15. memberikan transfusi darah 1 hari 1 kolf sebanyak 3 kolf, injeksi lasix pre transfuse 1x 2ml Dx.4 9. Mengkaji pola nutrisi pasien dan perubahan yang terjadi 10. Mengkaji lingkar lengan cm 11. Memberikan makanan porsi kecil tapi sering 12. Memberikan obat lambung pumpisel 2x1 g E : S : Klien mengatakan nafas masih sesak, kedua kaki masih bengkak, badan masih terasa lemah, perut masih mual O: - k/u pasien sakit sedang -klien tampak sesak - Klien tampak gelisah - Menggunakan nafas cuping hidung 59

28 Kategori II aktivitas dibantu sebagian - Tanda-Tanda Vital Bp : 140/80 mmhg P : 78 x/menit R : 34 x/menit T : 37,1 ºc - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Dx Dx 2. 1,2,3,4,6,7 - Dx Dx Edema ekstremitas bawah Kategori II aktivitas dibantu sebagian - Tanda-Tanda Vital Bp : 140/80 mmhg P : 78 x/menit R : 34 x/menit T : 37,1 ºc - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Dx Dx 2. 1,2,3,4,6,7 - Dx Dx Menggunakan otot bantu nafas - Terpasang O2 dengan nasal kanul 3 liter/menit - SPO2 : 89% -Abdomen asites dengan LP 96cm - Pitting edema derajat I dengan kedalaman 2mm - Edema ekstremitas bawah Kategori II aktivitas dibantu sebagian - Tanda-Tanda Vital Bp : 140/80 mmhg P : 78 x/menit R : 34 x/menit T : 37,1 ºc - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5) - Ht : 17,3 (w :36,0-45,0) 60

29 61 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Dx Dx 2. 1,2,3,4,6,7 - Dx Dx

30 62