ACS STEMI
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.T Jenis Kelamin : Laki-Laki Usia : 46 tahun Tanggal Lahir : 17 September 1964 Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam Pekerjaan : Pengendara sepeda Alamat : Tegal Bantingan, Jember Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2010 Nomor RM : 274321
ANAMNESIS Diambil dari Tanggal : Autoanamesis : 14 Juni 2010, jam: 18.00 WIB Keluhan Utama Nyeri dada sejak 2 hari SMRS Keluhan tambahan Sesak napas
ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri dada di sebelah kiri. Nyeri dada timbul saat pasien sedang bersepeda. Nyeri dirasakan seperti ditindih dan menjalar ke ulu hati, namun pasien tidak dapat menunjukkan lokasi nyerinya dengan satu jari. Nyeri tidak bertambah parah saat pasien bernapas. Tidak ada posisi yang memperberat atau memperingan nyeri. Pasien tidak mengeluh adanya keringat dingin. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
ANAMNESIS Nyeri dada dirasakan semakin memberat dalam 2 hari SMRS. Nyeri tidak berkurang pada saat istirahat. Nyeri dada juga disertai sesak napas. Tidak ada DOE, tidak ada orthopnoe, dan tidak ada PND. Mual dan muntah disangkal. Tidak ada demam. Batuk pilek disangkal. BAB normal, BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu ANAMNESIS Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya Serangan stroke 10 tahun yang lalu. Pada saat itu pasien sempat mengalami koma selama 5 hari, mulut mencong, berbicara pelo, dan lumpuh setengah badan selama 6 bulan. Riwayat tekanan darah tinggi, jarang kontrol dan berobat Riwayat DM, sakit maag, penyakit ginjal, TBC dan asma disangkal.
ANAMNESIS Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit hipertensi, DM, penyakit jantung, penyakit ginjal atau pun asma. Riwayat Kebiasaan Pasien adalah perokok aktif sejak berusia 17 tahun (sehari ±1 bungkus rokok) Riwayat minum alkohol dan menggunakan narkoba disangkal Sudah 5 tahun ini pasien berkeliling dunia dengan mengendarai sepeda
PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Kesadaran Keadaan Umum : komposmentis : tampak sakit sedang Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : 140/ 80 mmhg : 72 x / menit : 36,4º C : 28 x / menit
Kepala Mata Telinga PEMERIKSAAN JASMANI : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ : di kedua telinga tampak meatus akustikus ekternus lapang, membran timpani intak, refleks cahaya (+) Hidung: mukosa tidak oedem, tidak tampak sekret Mulut : tidak tampak sianosis, mukosa tidak hiperemis, oral hygiene baik Tenggorokan: T 0 -T 0, mukosa faring tidak hiperemis Leher : tidak tampak distensi vena, trachea teraba lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+3 cmh 2 O
PEMERIKSAAN JASMANI Paru Inspeksi : tipe pernafasan abdomino-thoracal, tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak tampak retraksi sela iga Palpasi : fokal fremitus simetris Perkusi : sonor, simetris batas paru-hepar : sela iga IV garis midclavicularis kanan batas paru-lambung: sela iga VIII garis axilla anterior kiri Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, terdengar ronkhi di kedua basal paru dan tidak ada wheezing.
PEMERIKSAAN JASMANI Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di sela iga V garis midclavicularis kiri, tidak ada thrill Perkusi batas atas jantung : sela iga III garis sternalis kiri batas kanan jantung: garis sternal kanan batas kiri jantung : sela iga V, garis midclavicularis kiri Auskultasi : bunyi jantung I normal, bunyi jantung II normal, tidak ada splitting, irama regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop
PEMERIKSAAN JASMANI Abdomen Bentuk : simetris, datar, tidak ada benjolan Hepar : tidak teraba pembesaran Lien : tidak teraba pembesaran Ginjal : tidak ada nyeri ketuk costo vertebra di kedua sisi Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri lepas Auskultasi : bising usus (+) normal
PEMERIKSAAN JASMANI Ekstremitas Atas Bawah : tidak sianosis, akral hangat, tidak ada oedem, pulsasi arteri radialis teraba normal, tidak ada tremor halus : tidak sianosis, akral hangat, tidak ada oedem di kedua tungkai, pulsasi arteri dorsalis pedis teraba normal Genital : tidak diperiksa Status gizi : cukup Status neurologis terdapat refleks bisep, trisep, patella dan achilles normal tidak ada refleks Babinsky dan Brudzinsky
LABORATORIUM Laboratorium tanggal 10 Juni 2010 : Hb : 15 g/dl Ureum : 35,3 Ht : 44,9 % Kreatinin : 1,39 Lekosit : 8900 /ul CK : 113 Trombosit : 296.000 /ul CKMB : 24,8 Na : 137 K : 3,8 Cl : 105 Laboratorium tanggal 11 Juni 2010 : Total Protein : 6,6 Albumin : 4,1 Globulin : 2,5 Troponin T : < 0,03ng/mL low risk
EKG 10 JUNI 2010
Pada pemeriksaan EKG didapatkan : ST elevasi di sandapan V2-V3 T inverted di avl, sandapan I, V2, V3, V4
RESUME Laki-laki 46 tahun, nyeri dada 2 hari SMRS memberat, di sebelah kiri seperti ditindih, menjalar ke ulu hati, tidak dapat menunjukkan lokasi nyerinya dengan satu jari, dan timbul pada saat aktivitas. Nyeri dada juga disertai sesak napas. Pemeriksaan jasmani didapatkan hipertensi grade I, nadi normal, suhu afebris, takipnoe, JVP meningkat, dan ronkhi pada kedua basal paru. Pemeriksaan EKG didapatkan gambaran ST elevasi di sandapan V2-V3 dan T inverted di avl, sandapan I, V2, V3, dan V4.
DIAGNOSIS KERJA ACS STEMI Killip II Hipertensi grade I
PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : Dubia : Dubia : Dubia
PENATALAKSANAAN O 2 nasal 4L/menit IVFD RL 1 kolf / 24 jam Fasorbid 5 mg sublingual Aspirin 160 mg per oral (dikunyah) Clopidogrel 75 mg 1x4 tab. per oral Captopril 12,5 mg 2x1 tab. per oral Furosemide 2x1 amp. i.v.
PENATALAKSANAAN KSR 2x1 tab. per oral Dulcolactol 1x15 cc Diet lunak 1500 kal Monitor EKG
TERIMA KASIH