II.2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Transkripsi

1 II. LAPORAN KASUS II.1. ANAMNESE Seorang laki-laki (ES) umur 50 tahun, suku Karo, agama Kristen Protestan, pekerjaan petani, alamat Dusun I Bintang Meriah Kecamatan Kuta Buluh, masuk ke RS H. Adam Malik Medan, pada tanggal 18 November 2009, dengan keluhan lemah keempat anggota gerak. II.2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Hal ini dialami os sejak 1 minggu sebelum masuk ke RS H. Adam Malik Medan, yang terjadi secara perlahan-lahan. Awalnya os merasa kebas pada kedua kaki yang kemudian diikuti dengan rasa lemah namun os masih dapat berjalan dengan bantuan orang lain. Kelemahan pada tungkai bawah kemudian semakin memberat dalam 1 hari berikutnya sehingga os tidak dapat berjalan. Rasa lemah ini terasa menjalar ke atas hingga ke lengan, yang juga disertai rasa kebas dan semakin lama semakin memberat sehingga os tidak mampu lagi untuk menggerakkan kedua lengan dan tungkainya dalam 1 minggu terakhir. Riwayat demam dijumpai ± 5 hari sebelumnya, disertai mual dan muntah dan batuk, demam tidak terlalu tinggi dan turun dengan obat penurun panas. Riwayat mencret (-). Riwayat trauma (-). Riwayat batuk-batuk lama sebelumnya (-). Riwayat sakit gula (-), riwayat penyakit serupa dalam keluarga (-). RPT : Hepatitis B RPO : tidak jelas II. 3. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Sensorium : Compos Mentis Tekanan Darah : 140/ 80 mmhg Nadi : 84 x/ menit, reguler Pernafasan : 24x/ menit Temperature : 37,2 º C Kepala : Normosefalik Thoraks : Bentuk simetris Jantung : Bunyi jantung normal, desah (-) Paru : Vesikuler, suara tambahan (-)

2 Abdomen : Soepel, peristaltik normal Hepar/ Lien : Tidak teraba Ekstremitas : Tetraparese Leher/ aksila/ inguinal: Tidak Ada Kelainan II. 4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Sensorium : Compos mentis Tanda Peningkatan TIK : Kejang (-), Muntah (-), Nyeri kepala (-) Tanda Perangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-),Brudzinski I/II (-),Kernig sign (-) Nervus Kranialis : N I : Normosmia N II, III : Refleks cahaya (+), pupil isokori Ø 3 mm N III, IV, VI : Gerakan bola mata normal N V : Membuka dan menutup mulut (+) normal N VII : Sudut mulut simetris N VIII : Pendengaran (+) normal N IX, X : Uvula medial, arcus pharyngeal terangkat simetris N XI : Tidak Dijumpai Kelainan N XII : Lidah istirahat medial, lidah dijulurkan medial Sistem Motorik Tropi : Eutropi Tonus : Menurun Kekuatan Otot : ESD = ESS = EID = EIS = Refleks Fisiologis Kanan Kiri Biseps/ Triseps : + / + + / + APR / KPR : + / + + / + Refleks Patologis : (-) Sistem Sensibilitas : Parestesi ekstremitas Sistem Vegetatif : Tidak Dijumpai Kelainan

3 Gejala Serebellar Fungsi Luhur : Tidak Dijumpai : Baik II. 5. DIAGNOSA Diagnosa Fungsional : Tetraparese flaksid Diagnosa Anatomis : Saraf Perifer Diagnosa Etiologis : Autoimun Diagnosa Banding : 1. Guillain Barre Syndrome 2. Miopati 3. Miastenia Gravis Diagnosa Kerja : Guillain Barre Syndrome II. 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Hb : 17,9 gr% Leukosit : 12900/ mm 3 Ht : 51,5% Trombosit : /mm 3 LED : 8 mm/jam Ureum : 68 mg/dl Creatinin : 1.0 mg/dl KGD ad random : 149 mg/dl Natrium : 131 meq/l Kalium : 4,52 meq/l Chlorida : 94 meq/l SGOT : 51 U/L SGPT : 141 U/L Albumin : 3.59 g/dl 2. Foto Thorax : tidak tampak kelainan pada jantung dan paru 4. Hasil Analisa Cairan Otak tanggal 26 November 2009 Warna : jernih LDH : 32 U/L Protein : 11 mg/dl Jumlah sel : 2 / mm 3

4 Glukosa : 123 mg/dl ph : 7.5 PMN sel : sulit dinilai MN sel : sulit dinilai Reaksi None : (-) Reaksi Pandy : (-) 5. Konsul ke Bagian Anestesi dan Reanimasi tanggal 19 November 2009 untuk perawatan ICU Jawaban : Acc Perawatan ICU 6. Konsul ke Bagian Rehabilitasi Medik tanggal 20 November 2009 Jawaban : Dilakukan tindakan Fisioterapi 5 x per minggu : - IR - Chest physiotherapy - Exercise 7. Konsul ke Bagian Rehabilitas Medik tanggal 29 Desember 2009 (os kembali dirawat di bangsal Neurologi) Jawaban : Dilakukan tindakan fisioterapi 3x per minggu : - IR - Strengthening exercise - ROM 8. Hasil foto vertebra lumbosakral tanggal 10 Januari 2010 Kesan : Spondilolistesis posterior L5 terhadap L4 9. Konsul ke Bagian Rehabilitas Medik tanggal 15 Januari 2010 Jawaban : Dilakukan tindakan fisioterapi 3x per minggu : - IR - Strengthening exercise - ROM - Latihan tilting table OP : Chair Back Brace

5 II. 7. KESIMPULAN PEMERIKSAAN Telah dirawat Seorang laki-laki (ES) umur 50 tahun, suku Karo, agama Kristen Protestan, pekerjaan petani, alamat Dusun I Bintang Meriah Kecamatan Kuta Buluh, masuk ke RS H. Adam Malik Medan, pada tanggal 18 November 2009, dengan keluhan lemah keempat anggota gerak. Hal ini dialami os sejak 1 minggu sebelum masuk ke RS H. Adam Malik Medan, yang terjadi secara perlahan-lahan. Awalnya os merasa kebas pada kedua kaki yang kemudian diikuti dengan rasa lemah namun os masih dapat berjalan dengan bantuan orang lain. Kelemahan pada tungkai bawah kemudian semakin memberat dalam 1 hari berikutnya sehingga os tidak dapat berjalan. Rasa lemah ini terasa menjalar ke atas hingga ke lengan, yang juga disertai rasa kebas dan semakin lama semakin memberat sehingga os tidak mampu lagi untuk menggerakkan kedua lengan dan tungkainya dalam 1 minggu terakhir. Riwayat demam dijumpai ± 5 hari sebelumnya, disertai mual dan muntah dan batuk, demam tidak terlalu tinggi dan turun dengan obat penurun panas. Riwayat mencret (-). Riwayat trauma (-). Riwayat batuk-batuk lama sebelumnya (-). Riwayat sakit gula (-), riwayat penyakit serupa dalam keluarga (-). RPT : Hepatitis B RPO : tidak jelas II.8. DIAGNOSA AKHIR Tetraparese flaksid ec GBS II.9. PENATALAKSANAAN - Bed rest - O2 face mask 6-8 l/i - IVFD R-Sol 20 gtt/i - Inj. Dexamethasone 4 mg/6 jam/iv - Inj. Ranitidine 50mg/12 jam/iv - Total Plasma Exchange - Fisioterapi Total Plasma Exchange 1. Tanggal 10 Desember Pemasangan double lumen Hb - Prismaflex TPE set, dipersiapkan prismaflex CRRt machine

6 - Setting data - Pemasangan NS 1000 cc (I), kemudian NaCl 0.9% 500 cc, dilanjutkan NaCl 0.9% 500 cc + albumin 20% 50 cc - Pemasangan syringe pump 20 cc, heparin 5000 iu - Setelah NS (I) habis, ganti dengan NS (II) 1000 cc, setelah habis ganti dengan NS (III) 1000 cc + Heparin - Setelah selesai,koneksikan prismaflex TPE set dengan double lumen Hb 2. Tanggal 11 Desember Pasien dipasang alat double HD lumen pada regio subclavia dex Alat TPE mulai diputar dengan replacement albumin Pada waktu pelaksanaan TPE kondisi stabil dengan menggunakan cairan HES, RL dan NaCl TPE selesai II. 10. PROGNOSIS - Ad vitam : dubia ad bonam - Ad functionam : dubia ad bonam - Ad sanationam : dubia ad malam