BAB III TINJAUAN KASUS A Pengkajian 1 Biodata a Identitas Pasien Pasien bernama Nn. L, umur 14 tahun, jenis kelamin perempuan, suku bangsa jawa indonesia, agama Islam, pendidikan SMP kelas 2, alamat Demak, tanggal masuk 21 April 2011 (jam 21.00) No.Register 111389, diagnosa medis DHF. b Penanggung Jawab Nama Tn.A, umur 37 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan SMA, pekerjaan swasta, hubungan dengan pasien Ayah. 2 Riwayat Kesehatan Pasien mengatakan badannya panas selama 4 hari, pasien mual, muntah 4X dalam sehari, BAB cair 2x sehari, nafsu makan menurun, nyeri perut, lemas, tidak mimisan, akral hangat. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini dan pasien baru pertama dirawat di RS, Pasien tidak mempunyai penyakit DM, hipertensi, dan jantung. Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini, tidak ada penderita penyakit menular seperti TB paru, hipertensi, serta penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan jantung. 44
Menurut pasien kondisi lingkungan bersih, kebersihan kamar mandi juga terjaga, bak mandi di kuras minimal 1x seminggu, tempat tinggal pasien berada di perkampungan yang cukup padat, pasien atau keluarga tidak mengetahui apakah di sekitar lingkungannya ada yang menderita penyakit demam berdarah. 3 Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional yang muncul pada pasien DHF a. Pola persepsi dan pemeliharan kesehatan Pasien mengatakan sakit panas dan harus di rawat di RS, Menurut pasien kesehatan adalah hal yang sangat penting, karena kalau kita sehat bisa melakukan aktifitas apapun. Dalam memelihara kesehatan pasien makan teratur, merawat kebersihan diri, dan lingkungan rumah. Bila sakit pasien diperiksakan ke Dokter praktek atau puskesmas terdekat. b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit pasien makan 3x sehari pagi, siang, malam dengan porsi penuh yang terdiri dari nasi, lauk, dan sayur. Setelah dirawat di rumah sakit pasien makan 3x sehari porsi makan dari rumah sakit, 1 porsi dihabiskan hanya ¼ porsi karena pasien mual dan kurang suka makanan rumah sakit. BB saat ini 35 Kg, TB 140 cm, pola minum pasien sehari menghabiskan 5000 cc air putih, setelah di rawat pasien minum hanya 400 cc, terpasang infus RL 20 tpm dalam 24 jam 1500 cc, muntah 4x (1x muntah : 200 cc) 4x muntah : 800 cc. 45
c. Pola eliminasi Pola eliminasi feses sebelum pasien sakit pasien BAB 1x sehari tiap pagi, konsistensi padat, warna kuning, bau khas. Setelah dirawat pasien BAB 2x sehari dengan konsistensi cair 1x BAB = 200 cc (2x = 400 cc), berwarna kuning tidak ada lendir atau darah.pola eliminasi urine : Sebelum dirawat di RS BAK pasien lancar 5-6 x / hari, warna kuning jernih, bau khas. Setelah sakit pasien BAK : 400 cc. d. Pola aktifitas dan latihan Pola aktifitas dan latihan pasien sebelum sakit sehari-harinya pasien sekolah sebagai pelajar kelas 2 SMP, setelah pulang sebagai seorang anak pasien membantu pekerjaan rumah tangga ibunya, seperti : menyapu, mencuci baju, mencuci piring dll. Pasien tidak pernah olah raga kecuali ada jadwal olah raga di sekolahnya. Setelah dirawat aktifitas pasien hanya dihabiskan di tempat tidur, bercerita bersama keluarga dan pasien lainya, perawatan diri seperti mandi, BAB, BAK, dibantu oleh keluarga, karena pasien lemas. e. Pola istirahat dan tidur Istirahat dan tidur pasien sebelum sakit tidak ada gangguan tidur, pasien tidur dari jam 21.00 05.00 WIB selama ± 8 jam sehari, setelah dirawat pasien banyak tidur ± 12 jam sehari siang dan malam. 46
f. Pola persepsi sensori dan kognitif Pola persepsi sensori pasien sebelum sakit tidak mengalami gangguan, pasien tidak menggunakan alat bantu kaca mata atau yang lainya, setelah dirawat pasien mengeluh nyeri di daerah perut bagian atas ketika pasien bergerak nyeri bertambah, sakitnya seperti diremas-remas, skala nyeri 4, waktu ± 5 menit. Untuk mengurangi nyeri pasien tiduran dan melakukan nafas dalam. g. Pola hubungan dengan orang lain Hubungan pasien dengan orang tua baik, dengan saudara dan tetangga baik. Pasien mempunyai sahabat dekat bila ada masalah disekolah pasien selalu bercerita dengan sahabatnya, pasien jarang bercerita dengan orang tuanya tetapi pada saat pasien sakit pasien bercerita pada orang tuanya. Hubungan pasien dengan pasien yang lain juga baik. h. Persepsi diri dan konsep diri Pasien saat ini ingin menjalankan pengobatannya supaya cepat sembuh dan dapat bersekolah seperti biasanya lagi pasien tidak malu menderita penyakit ini dan harus dirawat di RS, pasien senang karena banyak teman-teman, keluarga, dan tetangga yang menjenguknya. i. Pola mekanisme koping Setiap ada masalah pasien bercerita pada sahabatnya dan kadangkadang bercerita dengan orang tuanya. Dalam mengambil keputusan pasien 47
meminta saran pada sahabat atau orang tuanya dan dalam waktu tertentu pasien mengambil keputusan sendiri. j. Pola nilai kepercayaan Pasien beragama Islam sebelum sakit pasien menjalankan sholat 5 waktu dan berdo a agar cepat sembuh. 4 Pemeriksaan fisik a Keadaan umum b Tanda-tanda vital : Composmentis, pasien lemah. : TD : 110/80 mmhg, N : 86 x/ menit, S : 40 0 c, RR : 24 x / menit. c Kepala : Bentuk meshocepal, warna rambut hitam, bersih, tidak ada luka. d Mata : Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada gangguan penglihatan. e Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada perdarahan. f Hidung : Tidak ada epistaksis, tidak ada nafas cuping hidung. g Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan. h Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 48
i Dada : Inspeksi simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, palpasi taktil fremitus normal, perkusi redup, auskultasi tidak ada bunyi tambahan j Abdomen : Inspeksi simetris, tidak ada jejas, bentuk cembung. Auskultasi bising usus 8x / menit, palpasi turgor kulit elastik, tidak ada nyeri tekan. Perkusi tympani. k Ekstrimitas : Tangan sebelah kanan terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes permenit, balutan infus bersih, CRT < 2, akral dingin pada kedua telapak tangan dan telapak kaki, tidak ada oedema. l Genetalia : Bersih, tidak ada kelainan, tidak terpasang kateter m Kulit : warna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada luka wajah kemerahan, tidak ada memar (echimosis), tidak ada bintik merah. 5 Pemeriksaan Penunjang (Tanggal : 21-04-11) Hemoglobin : 11.1 gr% (12-16), Hematokrit : 35 % (37-48), Lekosit 5.900 /mm 3 (4000-10.000), LED 1 jam : 9 /mm, 2 jam : 20 /mm (0-15), Trombosit : 65.000 /mm 2 (150.000-400.000). Hitung Jenis : Eosinofil : 0% (0-5), Basofil : 0% (0-2), N. batang : 0% (2-6), N. Segmen : 60 % (2-6), Monosit : 8% (2-8), Limfosit : 21.9% (22-40) Widal : S. Typhi H : negatif (-), S. Typhi O : negatif (-) 49
6 Diit : Nasi lunak. 7 Therapy : Infus Ringer Laktat 20 tetes permenit, Cefotaxim 3 x 500 mg intravena, Dexametason 3 x 1 ampul intravena, Paracetamol 2 x 1 tablet peroral, Ranitidin 2 x 1 gr peroral 50
B. Analisa Data No Waktu Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi 1 2 21/04/11 23.00 21/04/11 23.30 DS : Pasien mengatakan mual, muntah 4x sehari, dan BAB cair 2x sehari. Ibu pasien mengatakan pasien sulit untuk minum DO : Badan pasien teraba panas. Suhu : 40 0 C, mata cekung, berkeringat, minum sehari ± 4 gelas : 400 cc. TD : 110/80 mmhg, N : 86 x /menit, S : 40 0 C. Pasien tampak lemah, turgor agak lambat, bibir kering, BAB 2 x cair : 400 cc, Hematokrit : 35 %, akral dingin. Intake : Makan = 1/4 x 400 = 100 cc Minum = 400 cc Infus = 400 cc Air metabolik = 5 x 35 =175 Ouiput : Urine = 400 cc BAB = 1x cair = 200cc 2x cair = 400 cc Muntah = 400 cc IWL = 15 x 35 = 525 =525 x 36 : 100 =525 + 189 =714 Balance cairan = intake-output = 1075-1914 = - 839 DS : Pasien mengatakan badanya panas. DO : Badan pasien teraba panas, Suhu : 40 0 C. Wajah kemerahan, pasien tampak lemas, neutrofil 60 %. Defisit cairan Hipertermi volume Output berlebih dan intake yang menurun Proses infeksi 51
No Waktu Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi 3 21/04/11 23.45 DS : Pasien mengatakan nyeri P : Nyeri pada saat bergerak, Q : Nyeri seperti diremas-remas, R : Nyeri pada bagian perut atas, S : Skala 4, T : ± 5 menit. DO : Nyeri tekan pada bagian perut atas, pasien gelisah, wajah tampak meringis. Nadi : 86 x/menit, neutrofil : 60 %. RR : 24 x/ menit, Monosit : 8% Nyeri Infeksi, proses inflamasi 4. 22-04-11 07.00 DS : Pasien mengatakan nafsu makan menurun dan mual DO : Pasien makan habis ¼ porsi, pasien tampak lemah. Mukosa mulut kering, mual. Konjungtiva anemis, BB : 35 kg. Umur 14 tahun, BB normal 2n + 8, 2 (14) + 8 = 36 kg, IMT = 19 (normal), Hb : 11.1 g/dl Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intake adekuat tidak 5 22/04/11 08.00 DS : - DO : Epitaksis tidak ada Echimosis tidak ada Tidak ada melena Trombosit 72.000 Resiko perdarahan Penurunan trombosit 52
C. Pathways Kasus Gigitan nyamuk Aedes Aegepti Virus Dengue Terjadinya viremia Demam akut Nyeri otot, tulang Stimulasi RES Permeabilitas Keringat meningkat Hipertermi dan sendi Gangguan rasa nyaman nyeri Hepatomegali Hepar mendesak rongga abdomen vaskuler Kebocoran plasma Trombosytopenia Output berlebih Mual, muntah Nafsu makan Hipoproteinemia Hipovolemi fungsi trombosit menurun, faktor koagulasi menurun, Intake tidak adekuat Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko perdarahan Defisit volume cairan dan elektrolit 53
D Diagnosa Keperawatan a. Defisit volume cairan berhubungan dengan output berlebih ditandai dengan berpindahnya cairan intraseluler ke ektraseluler seperti hipertermi, dan muntah. b. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan peningkatan suhu pasien S : 40 o C. c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat ditandai dengan mual dan penurunan BB pasien. d. Nyeri berhubungan dengan infeksi, proses inflamasi ditandai dengan nyeri pada abdomen kanan atas. e. Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan trombosit E Perencanaan, Implementasi, dan Evaluasi 1. Defisit volume cairan berhubungan dengan out put berlebih. a. Tujuan dan kriteria hasil Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam defisit cairan teratasi Kriteria hasil : Turgor normal, bibir lembab, tidak ada rasa haus, akral hangat, CRT < 2 detik. Tanda-tanda vital normal TD : 120 / 80 mmhg, Nadi : (80 100 x/menit). b. Intervensi 1) Kaji keadaan umum serta tanda-tanda vital 54
2) Monitor tanda dehidrasi 3) Observasi adanya tanda-tanda syok 4) Anjurkan pasien untuk banyak minum ( minimal 1000 cc / hari) 5) Berikan cairan intravena sesuai program dokter Ringer Laktat 20 tpm. c. Implementasi dan Evaluasi Implementasi yang dilakukan untuk diagnosa kekurangan cairan berhubungan dengan output berlebih adalah mengkaji keadaan umum pasien, mengkaji status dehidrasi, mengobservasi tanda-tanda adanya syok, kaji tanda dan gejala dehidrasi atau hipovolemik. Implementasi selanjutnya yaitu menganjurkan kepada pasien untuk minum banyak, menganti cairan infuse RL 500 cc pasien, dan memantau input dan output pasien tiap 24 jam. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 24 jam kebutuhan cairan terpenuhi. Evaluasi yang didapatkan dari data subyektif pasien mengatakan sudah tidak BAB cair dan muntah lagi. Data obyektif pasien terlihat lebih segar, konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir lembab, pasien tidak BAB cair dan muntah. Berdasarkan data tersebut dapat disimpulkan bahwa masalah teratasi. Sehingga rencana berikutnya adalah pertahankan intervensi (Anjurkan pada pasien untuk minum banyak). 55
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. a. Tujuan dan kriteria hasil Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan suhu badan pasien dalam batas normal ( 36 0 c-37 0 c). Kriteria hasil : Pasien tidak panas, Suhu dalam batas normal ( 36-37. b. Intervensi 1) Kaji saat timbulnya demam 2) Observasi tanda-tanda vital 3) Tingkatkan intake cairan 4) Berikan kompres hangat 5) Anjurkan pada pasien untuk memakai baju yang tipis dan menyerap keringat 6) Berikan terapi cairan intra vena sesuai program Doker RL : 20 tpm 7) Berikan antipiretik sesuai program dokter Paracetammol 3 x 1 tablet. 8) Berikan obat Cefotaxim 3 x 500 mg c. Implementasi dan evaluasi 22-04-11 jam (06.00-13.00) WIB. Implementasi yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan hipertermi berhubungan dengan proses infeksi adalah 56
mengobservasi tanda-tanda vital, memberikan obat penurun panas Paracetammol 1 tablet dan mengganti cairan infus RL 500 cc 20 tpm. Implementasi selanjutnya memberikan kompres di ketiak dan lipatan paha, menganjurkan pasien untuk memakai pakaian tipis dan yang menyerap keringat. Mengukur tanda vital pasien, memonitor suhu pasien suhu : 37 o C dan memberikan obat Cefotaxim 500 mg. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit dapat dilakukan evaluasi, evaluasi yang didapatkan dari data subyektif : Pasien mengatakan badanya sudah tidak panas. Data obyektif : N : 98 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 37,5. Berdasarkan data tersebut dapat disimpulkan bahwa Masalah teratasi. Sehingga rencana berikutnya adalah pertahankan intervensi (Anjurkan pasien untuk minum yang banyak). 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi Kriteria hasil : Nafsu makan meningkat dari ¼ porsi menjadi ½ - 1 porsi, mual berkurang, tidak muntah, konjungtiva tidak 57
anemis, BB meningkat, mukosa bibir lembab, Hb normal (12-16 gr%). b. Intervensi 1) Pantau status nutrisi 2) Pantau keluhan mual dan intake nutrisi 3) Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur dan dihidangkan masih hangat 4) Anjurkan makan porsi kecil dan sering 5) Ukur BB tiap hari 6) Bujuk pasien agar mau makan 7) Berikan obat sesuai advis Ranitidin 2 x 1 tablet c. Implementasi dan evaluasi Implementasi yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan adalah mengkaji status nutrisi, mengkaji keluhan mual dan muntah, memberikan diit nutrisi nasi lunak. Implementasi selanjutnya ialah menyajikan makanannya dalam keadaan hangat, membujuk pasien agar mau makan. Menganjurkan kepada ibu agar memberikan makanan sedikit tapi sering dan memberikan obat per oral Ranitidin 1 tablet (mengurangi mual). 58
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dapat dilakukan evaluasi. Evaluasi yang didapat data subyektif ibu pasien mengatakan nafsu makan sudah mulai meningkat dari ¼ menjadi 1 porsi habis. Data obyektif makan habis 1 porsi, pasien terlihat lebih segar, konjungtiva tidak anemis, mukosa mulut lembab, mual berkurang, tidak muntah. Berdasarkan data tersebut disimpulkan bahwa masalah teratasi, sehingga rencana berikutnya adalah pertahankan intervensi (berikan obat Ranitidine sesuai program 2 x 1 tablet ). 4. Nyeri berhubungan dengan infeksi, proses inflamasi. a. Tujuan dan kriteria hasil Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit nyeri berkurang / hilang Kriteria hasil : Rasa nyaman pasien terpenuhi, Skala : 0-2 (nyeri hilang), Nadi : 86 x / menit, ekspresi wajah tidak kesakitan. b. Intervensi 1) Pantau karakteristik nyeri yang dialami pasien 2) Monitor TTV : Nadi, dan RR 3) Berikan posisi yang nyaman semi fowler 59
4) Alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri dengan mengajak berbincang- bincang dengan pasien 5) Ajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam) pasien 6) Kolaborasi pemberian obat anti inflamasi sesuai progrm Dokter Dexamethason 3 x 500 mg. 7) Berikan analgetik Paracetamol 3 x 1 tablet. c. Implementasi pada tanggal 22-04-11 jam (15.00-20.00) WIB. Implementasi yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan adalah mengkaji nyeri, mengajarkan tehnik relaksasi. Implementasi selanjutnya yaitu mengalihkan rasa nyeri dengan mengajak berbicara pasien, memberikan posisi yang nyaman, mengajarkan pada pasien tehnik relaksasi dengan cara tarik nafas dalam dan memberikan injeksi Dexamethason 500 mg intravena dan memberika Paracetamol 1 tablet. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit dapat dilakukan evaluasi. Evaluasi yang didapat data subyektif pasien mengatakan sakitnya sudah berkurang, data obyektif Skala nyeri 3. berdasarkan data tersebut disimpulkan bahwa masalah teratasi sebagian, sehingga rencana berikutnya adalah melanjutkan intervensi. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi (pengalihan perhatian). 60
5. Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan trombosit. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi perdarahan dengan Kriteria hasil : Trombosit meningkat, trombosit normal (150.000-400.000) c. Intervensi 1) Kaji keadaan umum dan tanda vital pasien 2) Pantau tanda-tanda perdarahan (epitaksis, echimosis, melena) 3) Periksa trombosit setiap hari 4) Anjurkan untuk makan-makanan yang bergizi 5) Kolaborasi dalam pemberian tranfusi darah sesuai advis dokter. b. Implementasi dan evaluasi Implementasi yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan adalah memonitor trombosit pasien trombosit : 65.000/mm 3, pantau tanda perdarahan (epitaksis, echimosis, melena). Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makanan yang bergizi, 22-04-11 Memantau trombosit setiap hari (cek lab) trombosit : 72.000 /mm 3. Tanggal 23-04-11 memantau trombosit pasien, trombosit : 104.000 /mm 3. Tanggal 24-04-11 memantau trombosit pasien, trombosit : 115.000 /mm 3. Tanggal 25-04-11 memantau trombosit pasien, trombosit : 138.000 /mm 3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dapat dilakukan evaluasi. Evaluasi pada tanggal 25-04-11 jam ( 10.00 ) WIB didapatkan data subyektif pasien mengatakan lemas berkurang. Data 61
obyektif pasien tampak lebih segar, tidak ada epitaksis, echimosis, dan melena. Trombosit : 138000 /mm 3, berdasarkan data tersebut dapat disimpulkan bahwa masalah teratasi sebagian. Sehingga rencana berikutnya adalah lanjutkan intervensi (Pantau trombosit setiap hari Cek Laboratorium). 62