BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Asuhan keperawatan dilakukan pada tanggal 17-20 Mei 2011, pukul 14.30 WIB, di ruang mawar RSUD Tugurejo Semarang. 1. Biodata a. Identitas pasien Pasien bernama Ny. S, umur 50 tahun, berjenis kelamin perempuan, suku bangsa Jawa, agam Islam, berstatus kawin, pekerjaannya adalah ibu rumah tangga, alamat di jalan Stasiun Tawang Jrakah, Rt 6/Rw 2 Semarang, tanggal masuk 5 Mei 2011 jam 12.20.35 WIB, no register 25.58.16, dengan diagnosa medis bronkopneumonia. b. Penanggung jawab Nama Tn. F, umurnya 31 tahun, berjenis kelamin laku-laki, pekerjaan swasta, alamat di jalan Stasiun Tawang Jrakah, Rt 6/Rw 2 Semarang, hubungan dengan pasien adalah anak. 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 Mei 2011 pasien mengatakan sesak nafas. 32
b. Riwayat penyakit sekarang Sejak tadi malam pasien sesak nafas, batuk berdahak tidak bisa keluar dan pusing. Semalaman pasien tidak bisa tidur karena batuk yang terus menerus. Saat pagi hari batuk bertambah berat dan sesak nafas. Keluarga membawa Ny. S ke IGD RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 17 Mei 2011 jam 14.30 WIB. Keadaan lemah, tampak pucat dan pernapasan cepat. Saat ini pasien dirawat di ruang mawar dengan diagnosa medis bronkopneumonia. c. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu Kurang lebih 1 minggu pasien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak tidak bisa keluar, lalu keluarga membawa ke RSUD Tugurejo Semarang, sebelumnya pasien belum pernah mengalami seperti ini, pasien tidak merokok, tidak mempunyai DM dan hipertensi, di daerah tempat tinggal terdapat pabrik baja yang berasap. d. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang pernah sakit sama seperti Ny. S Riwayat DM dan hipertensi tidak ada. 3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien menganggap penyakitnya ini adalah sebuah cobaan, pasien banyak ihtiar dan berdoa, jika sakit pasien selalu memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan terdekat. 33
b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari yaitu nasi, lauk dan sayur dengan porsi 1 piring habis. Minum 6 8 gelas sehari yaitu air putih, kopi, teh. Sudah lama ini pasien tidak pernah minum es. Saat sakit, pasien makan 3 kali sehari diit lunak yaitu bubur tanpa santan, sayur dan lauk hanya habis 1/2 porsi dari rumah sakit. Minum 6 8 gelas sehari air putih dan teh manis. Saat makan tidak merasa mual atau muntah. c. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien biasa buang air besar 1 hari sekali dengan konsistensi lembek, bau khas, warna kuning. Buang air kecil 3 5 kali sehari konsistensi sedang, warna kuning, bau khas. Saat sakit, pasien buang air besar 2 kali sehari. Buang air kecil 3 4 kali sehari dengan konsistensi sedang, bau khas, warna kuning. d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit, pasien masih bisa melakukan kegiatan rumah tangga, aktivitas mandiri tanpa bantuan orang lain, menurut keterangan dari keluarga, Ny. S termasuk orang yang giat melakukan kegiatan rumah tangga, pasien tidak pernah olahraga. Saat sakit, klien hanya terbaring lemah di tempat tidur, jika kebanyakan aktivitas, sesak bertambah, aktivitas klien di rumah sakit hanya tidur dan duduk di atas tempat tidur, aktivitas lainnya dibantu oleh keluarga dan perawat. 34
e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit, pasien tidur 6 8 jam sehari tanpa sering terbangun, selama ini pasien tidak pernah mengalami kesulitan dengan tidurnya. Saat sakit, semalam pasien tidak bisa tidur karena sesak nafas dan batuk terus menerus. Sehari pasien hanya tidur kurang lebih 5 jam. f. Pola persepsi sensorik dan kognitif Pasien mengeluh nyeri kepala dengan karakteristik : Paliatif : Nyeri dirasakan bertambah saat aktivitas, berkurang jika untuk istirahat. Qualitas Region Skala Time : Nyeri terasa cekot-cekot dan dirasakan terus menerus. : Nyeri dirasakan di kepala. : Skala nyeri 3, nyeri ringan. : Nyeri bertambah saat aktivitas. g. Pola hubungan dengan orang lain Selama ini hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik, setelah mengetahui penyakitnya sekarang ini pasien tidak merasa malu jika berkumpul dengan teman-temannya. Dirumah sakit pasien mampu bersosialisasi dengan perawat, karena kondisi yang lemah, pasien belum mampu bersosialisasi dengan pasien yang lain. h. Pola reproduksi dan seksual Saat ini pasien sudah menikah dan mempunyai empat orang anak. Anak pertama perempuan, kedua laki-laki, keempat perempuan dan yang kedua laki-laki. 35
i. Persepsi diri dan konsep diri Pasien berharap ingin cepat sembuh, pasien ingin segera pulang ke rumah agar bisa beraktifitas dirumah. j. Pola mekanisme koping Pasien mengambil keputusan sendiri dengan didukung oleh Suami. Saat menghadapi suatu masalah, pasien selalu cerita dengan Suaminya. Pasien menganggap penyakitnya ini sangat mengganggu aktivitasnya karena pasien tidak bisa melakukan kegiatannya sehari-hari dirumah. k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan Pasien beragama Islam. Sebelum sakit pasien shalat 5 waktu secara rutin tiap hari. Saat sakit pasien tidak pernah shalat karena kondisi yang dialami sekarang. 4. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum : Lemah, kesadaran Composmentis. b. Tanda-tanda vital : Tekanan darah 130/80 mmhg, nadi 102 x/menit, suhu 38,2 o C, RR 33 x/menit. c. Kepala : Mesocepal, rambut, bersih tapi kurang rapi, agak beruban d. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik e. Hidung : Tidak ada polip, terpasang O 2 nasal 3 liter, tidak ada sekret, nafas cuping hidung f. Mulut : Mulut bersih, bibir kering, terlihat sianosis g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid 36
h. Dada : Bentuk simetris 1) Jantung : Inspeksi Ictus cordis tak tampak, palpasi Ictus cordis teraba di SIC VI, perkusi konfigurasi jantung caudolateral, auskultasi bunyi jantung I-II murni tidak ada bising/gallop. 2) Paru : Inspeksi bentuk dada simetris, palpasi stem fremitus kanan sama dengan kiri, perkusi redup kedua lapang paru, auskultasi ronkhi basah pada semua lapang paru, terdengar suara nafas tambahan wheezing. i. Abdomen : Inspeksi cembung, auskultasi bising usus normal, perkusi Tympani, palpasi tidak ada nyeri tekan abdomen. j. Ekstermitas : Atas tangan kiri terpasang infus RL 20 tetes per menit, tidak ada oedema, tidak ada luka pada kedua tangan. Bawah : Kedua kaki tidak oedema, tidak ada luka, tidak ada kecacatan. k. Kulit : Turgor baik, akral hangat, capillary refill cepat < 3 Detik 37
5. Data Penunjang a. Pemerikasaan laboratorium tanggal 12 April 2011 1) Hematologi Hemoglobin 14,3 gr % (N 13,00-16,00), Hematokrit 43,1% (N 40,0-54,0), Eritrosit 4,8 juta/mmk (N4,50 6,50), Leukosit 4,4 ribu/mmk(n 4,00 11,00), Trombosit 294,0 ribu/mmk (N 150,0 400,0). 2) Kimia Klinik Protein total 7,3 gr/dl (N 6,4 8,2), Globulin 2,9 gr/dl (N 2,30 3,50), SGOT (AST) H 37 U/L (N 15 37 ), SGPT (ALT) 32U/L (N 30 65), Ureum 23,3 mg/dl (N 15 39), Creatinin L 0,60 mg/dl (N 0,60 1,30), Asam urat 4,4 mg/dl (N 3,4 7,0), LED 1 jam 11.0 mm/jam (N < 15), LED 2 jam 28,0 mm/jam (N< 15), Monosit H 9,2 % (N 2 8). b. Terapi 1) O 2 nasal 3 liter / menit 2) Infus : Rl 20 tetes/menit 3) Injeksi : Ciprofloxacin 2 x 200 gr 4) Obat oral : Paracetamol 500 mg (kalau panas), Ambroxol 3x1 tablet, Vit. C 3x100 mg, Nebuliser (combivet) 3x1 5) Diit lunak 1900 kkal (tinggi protein) 38
c. Pemeriksaan Foto Thoraks tanggal 12 april 2011 Cor : CTR < 50 %, retrosternal dan retrocardiac space tidak menyempit (letak dan bentuk normal). Retrosternal dan retrocardiac space tak menyempit. Pulmo : Corakan broncovaskuler kasar. Tampak perselubungan inhomogen pada lapangan tengah dan bawah. Paru kanan kiri tampak lesi bulat-bulat multiple pada lapangan bawah paru kanan. Diafragma kanan tak jelas, kiri setinggi kosta X posterior. Sinus kostofrenikus kanan tertutup perselubungan, kiri terpotong, anterior baik, posterior bercak suram. Kesan : 1) Cor tidak membesar 2) Gambaran bronkopneumonia 39
Analisa Data No Tgl Data ( DS & DO ) Etiologi Problem 1. 17/5/11 S : Pasien mengatakan batuk berdahak dan sesak nafas. O: Pasien batuk, dahak tidak bisa keluar, RR 33 x/menit, bunyi nafas ronkhi basah dan wheezing, dispnea. Akumulasi secret Bersihan jalan nafas tidak efektif No 2. 3. TGL Data (DS & DO) Etiologi Problem 17/5/11 17/5/11 S : Pasien mengatakan sesak nafas O: RR : 33 x/menit, nadi 102 x/menit, terlihat sianosis, bunyi nafas ronki basah dan wheezing, redup pada lapang paru. Penyempitan bronkus Gangguan pertukaran gas S : Pasien mengatakan badan terasa lemas. Kelemahan Intoleransi O : Pasien terbaring lemah di tempat tidur, aktivitas aktivitas dibantu keluarga dan perawat, aktivitas hanya tidur dan duduk saja 4. 17/5/11 S : Pasien mengatakan tidak bisa tidur Dispnea Gangguan dengan nyenyak sering terbangun pola tidur karena batuk dan sesak nafas O : Tidur kurang lebih 5 jam sehari, nadi 102 x/menit, konjungtiva tidak anemis, wajah tidak rileks/ pucat 40
B. Pathways Keperawatan Kasus Kuman masuk ke dalam saluran nafas berhadapan dengan daya tahan tubuh Defisiensi mekanisme pertahanan tubuh Inflamasi Hipersekresi mukus Pengaruh gaya grafitasi Akumulasi sekret Kuman sampai di bronkus Batuk Penyempitan bronkus Proses peradangan di bronkus dan alveolus Bersihan jalan Saluran napas tersumbat Nafas tidak efektif Peningkatan kerja Gangguan pertukaran gas otot pernapasan Kebutuhan O 2 dalam otot pernapasan meningkat Istirahat terganggu Dispnea Gangguan pola tidur Kelemahan Intoleransi aktivitas 41
C. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret ditandai dengan pasien mengatakan batuk dan sesak napas, RR 33 x/menit, bunyi napas ronkhi basah dan wheezing, pasien batuk dan dispnea. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penyempitan bronkus ditandai dengan pasien mengatakan sesak napas, RR 33 x/menit, Nadi 102 x/menit, sianosis, bunyi napas ronkhi basah, 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien mengatakan badan merasa lemas, pasien terbaring lemah ditempat tidur, aktifitas dibantu. 4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan dispnea ditandai dengan pasien mengatakan tidak bisa tidur dan sering terbangun karena batuk dan sesak napas, konjungtiva tidak anemis, RR 33x/menit, wajah pucat. 42
D. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret ditandai dengan pasien mengatakan batuk dan sesak napas, RR 33 x/menit, bunyi napas ronkhi basah dan wheezing, pasien batuk dan dispnea. a. Intervensi keperawatan tanggal 17 Mei 2011 adalah 1) Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam jalan nafas bersih dan kembali efektif. Kriteria hasil bunyi pernapasan normal 16 24 x/menit, sputum berkurang hilang, batuk reda. 2) Rencana keperawatan a) Kaji bersihan jalan nafas pasien dan kaji tanda vital b) Beri posisi yang nyaman semi fowler c) Ajarkan untuk teknik batuk efektif/ nafas dalam d) Anjurkan pasien minum air hangat e) Kolaborasi pemberian O 2 nasal 3 liter/menit. f) Kolaborasi pemberian obat Ambroxol 3 x 30 mg, Ciprofloxacin 2 x 200 gr. b. Implementasi dan Evaluasi Implementasi tanggal 17 Mei 2011 jam 15.00 adalah mengkaji keadaan umum dan keluhan pasien, memberikan therapi O 2 nasal 3 liter/menit, memberikan posisi semi fowler, mengukur tanda vital. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 20 Mei 2011 penulis melakukan evaluasi, pasien mengatakan sesak masih, tapi 43
sudah agak berkurang, batuk berkurang, RR 25 x/menit, terpasang O 2 nasal 3 liter/menit, bunyi nafas ronkhi basah dan wheezing, berdasarkan data tersebut dapat di analisa bahwa masalah belum teratasi, rencana tindak lanjut berikutnya adalah pertahankan intervensi, kolaborasi pemberian obat Ambroxol 3 x 30 mg, monitor bunyi napas. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penyempitan bronkus ditandai dengan pasien mengatakan sesak napas, RR 33 x/menit, Nadi 102 x/menit, sianosis, bunyi napas ronkhi basah. a. Intervensi keperawatan tanggal 17 Mei 2011 adalah 1) Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam pertukaran gas kembali normal Kriteria hasil bunyi nafas bersih, tidak ada distress pernafasan 2) Rencana keperawatan : a) Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas b) Awasi frekuensi jantung/irama c) Pertahankan tirah baring d) Beri posisi semi fowler e) Kolaborasi pemberian O 2 nasal 3 liter/menit. b. Implementasi dan Evaluasi Implementasi tanggal 18 Mei 2011 jam 8.00 menganjurkan pasien untuk banyak minum air hangat kurang lebih 200 cc mengajarkan pasien cara batuk efektif dan nafas dalam, mengukur tanda vital, 44
memberikan terapi oral Ambroxol 500 mg, inhalasi nebuliser, Vit. C memberikan terapi injeksi Ciprofloxacin 200 gr, memotivasi pasien untuk tidur siang, menciptakan lingkungan yang tenang. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 20 Mei 2011 penulis melakukan evaluasi pasien mengatakan sesak masih, tapi sudah agak berkurang, RR 25 x/menit, terpasang O 2 nasal 3 liter/menit, bunyi nafas ronkhi basah dan wheezing, berdasarkan data tersebut dapat di analisa bahwa masalah belum teratasi, rencana tindak lanjut berikutnya adalah pertahankan intervensi, observasi frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas, awasi frekuensi dan irama jantung, kaji kepatenan O 2 nasalnya. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien mengatakan badan merasa lemas, pasien terbaring lemah ditempat tidur, aktifitas dibantu. a. Intervensi keperawatan tanggal 17 Mei 2011 adalah 1) Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien menunjukkan peningkatan aktivitas Kriteria hasil aktivitas meningkat, aktivitas mandiri tanpa bantuan. 2) Rencana keperawatan : a) evaluasi respon terhadap aktivitas b) berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung c) jelaskan pentingnya istirahat dengan aktivitas 45
d) kolaborasi pemberian nutrisi yang seimbang e) bantu aktivitas pasien sesuai kebutuhan. b. Implementasi dan Evaluasi Implementasi tanggal 19 Mei 2011 jam 14.30 membantu aktivitas pasien, memotivasi pasien untuk tidur, menciptakan lingkungan yang tenang Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 20 Mei 2011 penulis melakukan evaluasi, pasien mengatakan lemas masih sedikit, sudah bisa jalan ke kamar mandi, ada peningkatan toleran terhadap aktivitas, TD 120/70 mmhg, nadi 82x/menit, RR 25x/menit, pasien sedikit lemas, berdasarkan data tersebut dapat di analisa bahwa masalah belum teratasi, rencana tindak lanjut berikutnya adalah pertahankan intervensi, monitor tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas, memberikan nutrisi yang seimbang sesuai program, bantu aktivitas pasien. 4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan dispnea ditandai dengan pasien mengatakan tidak bisa tidur dan sering terbangun karena batuk dan sesak napas, konjungtiva tidak anemis, RR 32x/menit, wajah pucat. a. Intervensi keperawatan tanggal 17 Mei 2011 1) Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam pasien dapat istirahat dengan tenang Kriteria hasil : Pasien tidur 6-8 jam setiap malam, secara verbal mengatakan lebih rileks 46
2) Rencana keperawatan a) Aktivitas meningkat b) Kaji masalah gangguan tidur pasien c) Karakteristik dan penyebab kurang tidur d) Berikan lingkungan tempat tidur yang nyaman e) Anjurkan makan yang cukup 1 jam sebelum tidur f) Kolaborasi pemberian obat analgesik setengah jam sebelum tidur g) Anjurkan minum susu hangat sebelum tidur. b. Implementasi dan Evaluasi Implementasi tanggal 19 Mei 2011 jam 19.00 mengkaji masalah gangguan tidur, karakteristik dan penyebab kurang tidur, menganjurkan makan 1 jam sebelum tidur, menganjurkan minum susu hangat sebelum tidur, memberikan lingkungan yang tenang. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 20 Mei 2011 penulis melakukan evaluasi, pasien mengatakan tidur masih terbangun karena batuk dan sesak nafas masih dirasakan, tidur 6 jam sehari, nadi 82 x/menit, TD 120/70 mmhg, RR 25 x/menit, berdasarkan data tersebut dapat di analisa bahwa masalah belum teratasi, rencana tindak lanjut berikutnya adalah pertahankan intervensi, anjurkan pasien minum susu hangat sebelum tidur, kolaborasi pemberian obat analgetik setengah jam sebelum tidur. 47