Lampiran XIII SK. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Nomor : 002-R/SK/K/STIE-TN/IV/2017 Tanggal : 01 April 2017 FORM BEATAH.2017 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA TAHFIDZ QURAN(BTQ) SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI TUNAS NUSANTARA JAKARTA
FORM BEATAH-1A/3 SURAT PERMOHONAN BEASISWA Kepada Yth : Bapak Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara up. Panitia Beasiswa Tahfidz Quran (BTQ) Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Jalan Budhi No. 21 Dewi Sartika Cawang Jakarta Timur 13630 Telp. 021 8088 3639 email: humas@stietn.ac.id Assalamu alaikum warahmatullahi wabarakatuh Mohon kiranya Bapak Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara menerima kami sebagai calon mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara melalui Program Beasiswa Tahfidz Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Tahun 2017-2018. Nama :... Tempat, tanggal lahir :... Asal Sekolah :... Agama :... Alamat :.... Kel.... Kec... HP/email Kota/Kabupaten... Kode Pos... : HP... email... Program Studi : Manajemen (S-1) Waktu Studi : A-1 (Senin Kamis Pagi / Siang) Terlampir kami sampaikan persyaratan beasiswa. Demikian surat disampaikan. Atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih. Wa 'alaikum salam warahmatullahi wabarakatuh...,... Hormat kami,... (tanda tangan dan nama jelas) *coret yang tidak perlu
FORM BEATAH-1B/3 KOP SURAT SURAT REKOMENDASI Nomor:... Kepada Yth : Bapak Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara up. Panitia Beasiswa Tahfidz Quran (BTQ) Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Jalan Budhi No. 21 Dewi Sartika Cawang Jakarta Timur 13630 Telp. 021 8088 3639 email: humas@stietn.ac.id Assalamu alaikum warahmatullahi wabarakatuh Dengan ini kami merekomendasikan nama tersebut dibawah ini sebagai calon mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara melalui Program Beasiswa Tahfidz Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Tahun 2017-2018. Nama :... Tempat, tanggal lahir :... Asal Sekolah :... Agama :... Alamat :.... Kel.... Kec... HP/email Kota/Kabupaten... Kode Pos... : HP... email... Program Studi : Manajemen (S-1) dengan peminatan Keuangan Syariah Waktu Studi : A-1 (Senin Kamis Pagi / Siang) Selanjutnya Kami menyanggupi untuk mendidik yang bersangkutan menjadi Hafidz Quran dengan sasaran pencapaian minimal 3 Juzz (setahun terhitung mulai tanggal kuliah perdana di STIE-TN). Terlampir kami sampaikan persyaratan beasiswa. Demikian surat disampaikan. Atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih. Assalamu alaikum warahmatullahi wabarakatuh...,...... (tanda tangan dan nama jelas)
FORM BEATAH-2/3 SURAT PERNYATAAN Mahasiswa Beasiswa Tahfidz Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama :... Nomor KTP :... NIM/Prodi :... Alamat :........ Menyatakan : 1. Bersedia menjadi mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara (STIE-TN) Kelas Reguler melalui program Beasiswa Tahfidz Quran (BTQ) STIE-TN. 2. Bersedia mengikuti ketentuan beasiswa dan ketentuan akademik yang ditetapkan STIE-TN. 3. Bersedia memberikan data dan dokumen pribadi untuk keperluan pengajuan beasiswa STIE-TN kepada lembaga atau perorangan pemberi beasiswa. 4. Bersedia menyerahkan dana beasiswa yang diterima atas nama saya untuk dikelola Panitia Beasiswa STIE-TN untuk keperluan pembiayaan pendidikan saya di STIE-TN & biaya pendidikan penerima beasiswa lainnya. 5. Bersedia dikenakan sanksi penghentian beasiswa apabila tidak memenuhi persyaratan beasiswa yang ditentukan, diantaranya tidak menikah, tidak cuti, tidak berhenti di pertengahan kuliah dan tidak melanggar hukum yang berwajib selama masa kuliah. 6. Bersedia memenuhi kewajiban Nilai Indek Prestasi per semester yaitu 3,25. 7. Bersedia membayar SPP sebesar Rp 275.000,- per bulan sejak Semester III pada awal tahun ke 2. 8. Bersedia aktif pada Tahfidz Quran, klinik bisnis keuangan Syariah dan aktif kegiatan kemahasiswaan serta memenuhi Kredit kumulatif kegiatan mahasiswa selama kuliah. 9. Bersedia menjadi seorang Hafidz Quran, menjaga, & memelihara etika serta perilaku muslim taat. 10.Bersedia menjadi kakak asuh setelah lulus kuliah selama 2 tahun. 11.Bersedia menanggung biaya-biaya selama kuliah meliputi : kegiatan-kegiatan kemahasiswaan, PKL, SKPI, Tugas Akhir/Skripsi dan Wisuda. 12.Bersedia menitipkan IJAZAH ASLI SLTA. Demikian surat ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun. Dan surat pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... Menyetujui, Orang tua/wali Hormat Saya, materei 6000... Nama lengkap & tanda tangan... Nama lengkap & tanda tangan
FORM BEATAH-3/3 Kepada Yth Perihal Lampiran Dengan ini, saya : Data dari: 1. Bio Data : FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU BEASISWA TAHFIDZ QURAN (BTQ) : Ketua STIE Tunas Nusantara Jl. Budhi No. 21 Dewi Sartika Jakarta Timur : Lamaran Menjadi Mahasiswa Baru STIE-TN : Satu (1) berkas a. Nama :... b. Tempat / Tgl. Lahir :... c. Jenis kelamin : Laki-laki 2. Agama : Islam 3. Riwayat Pendidikan : SD... Lulus Tahun... SLTP... Lulus Tahun... SLTA sederajat... Lulus Tahun... Alamat SLTA :... Kelurahan... / Kecamatan... Kota... Kode Pos... 4. Alamat Rumah :...... Kelurahan... / Kecamatan... Kota... Kode Pos... 5. Telpon Rumah / HP : Telp.... / HP... 6. Email...... 7. Pekerjaan :...... 8. Alamat Kantor :...... Kelurahan... / Kecamatan... Kota... Kode Pos... 9. Telpon Kantor / Fax : Telp.... / Fax...
10.Pilihan Program Studi : Manajemen (S1) 11.Pilhan Waktu : A-1 (Reguler Pagi / siang) A-2 ( Reguler Sore / Malam) B-1 ( Reguler Jumat / Sabtu) 12.Biaya Studi : Orang Tua/ Wali Tugas belajar Sendiri Ikatan Dinas Beasiswa : Sebutkan... Lain-lain : sebutkan... 13.Pilihan JenisPembayaran Per Bulan 14.Referensi Teman : Per 3 Bulan Per 6 Bulan 1)... HP... 6)...,, HP... 2)... HP... 7)...,, HP... 3)... HP... 8)...,, HP... 4.... HP... 9)...,, HP... 5)... HP... 10)...,, HP... 15.Apakah Saudara kuliah sambil bekerja : : Ya Tidak 16.Apakah selama studi di SLTA pernah menerima beasiswa : : Ya Tidak 17.Penguasaan bahasa Asing : a. Bahasa Inggris: Mampu berkomunikasi (aktif) Mampu berkomunikasi (Pasif) Sekedar tahu saja Pernah kursus (sebutkan)... b. Bahasa Asing lainnya: Mampu berkomunikasi (aktif) Sekedar tahu saja Mampu berlomunikasi (Pasif) Pernah kursus (sebutkan)...
18.Keikutsertaan kegiatan Ekstra Kurikuler sekolah : a. OSIS, sebagai pengurus sebutkan :... Tahun,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, b. Bela diri Ya Tidak c. Pecinta alam Ya Tidak d. Kesenian Ya Tidak e. Olah Raga Ya Tidak f. Lain-lain Ya Tidak, Jika Ya sebutkan :... 19.Apakah Saudara memiliki prestasi kegiatan sebagaimana point 18? Ya Tidak, jika Ya sebutkan... 20.Apa yang saudara tahu tentang STIE Tunas Nusantara?...... 21.Hobi? Olah Raga : Aktif Cukup Aktif Tidak Aktif Kesenikan : Aktif Cukup Aktif Tidak Aktif 22.Tempat tinggal saat ini? Asrama Asrama daerah Rumah sendiri Sewa Kontrak Sewa Kos Lain-lain:...... 23.Apakah Saudara pernah studi di perguruan tinggi? Ya Tidak 24.Jika Ya, masuk Tahun... Semester : Ganjil / Genap 25.Status Perkawinan : Menikah Tidak menikah Cerai hidup Cerai mati 26.Kewarganegaraan? WNI WNA 27.Nama Orang Tua / Wali? a. Nama Ayah :... b. Nama Ibu :...
c. Alamat Rumah :...... Kelurahan... / Kecamatan... Kota... Kode Pos... d. Telpon Rumah / HP : Telpon... HP... f. Apakah Ayah masih hidup : Ya Tidak g. Apakah Ibu masih hidup : Ya Tidak h. Pekerjaan Ayah : PNS / TNI / Polri Wiraswasta Petani / Nelayan Karyawan Swasta Guru / Dosen Lain-lain:... I. Pekerjaan Ayah? PNS / TNI / Polri Wiraswasta Petani / Nelayan Karyawan Swasta Guru / Dosen Lain-lain:... j. Penghasilan Ayah? Kurang dari Rp 1.5 juta Rp 1.5 juta s.d. 3.19juta Rp 3.2 s.d. 4.9 juta 5 juta s.d. 9.9 juta 10 juta 14.9 juta 15 juta ke atas k. Penghasilan Ibu? Kurang dari Rp 1.5 juta Rp 1.5 juta s.d. 3.19juta Rp 3.2 s.d. 4.9 juta 5 juta s.d. 9.9 juta 10 juta 14.9 juta 15 juta ke atas l. Pendidikan Ayah? Tidak Tamat SD Tamat SD sederajat Tamat SLTP sederajat Tamat SLTA sederajat Diploma / Sarjana Pasca Sarjana m. Pendidikan Ibu? Tidak Tamat SD Tamat SD sederajat Tamat SLTP sederajat Tamat SLTA sederajat Diploma / Sarjana Pasca Sarjana
28. Orang yang dapat segera dan mudah dihubungi? Nama... sebutkan Hubungan... Alamat :...... Kelurahan... / Kecamatan... Kota... Kode Pos... Telpon / HP : Telpon... HP... Semua keterangan tersebut saya berikan dengan sejujurnya, dan bila perlu dibuktikan kebenarannya. Mengajukan lamaran untuk menjadi calon mahasiswa baru di STIE Tunas Nusantara pada : Program Studi* : Manajemen (S-1) Pilihan Waktu : A-1 (Senin Kamis Pagi/siang) Melalui Program Beasiswa : Beasiswa Tahfidz Quran (BTQ) Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami kelengkapan berkas dan formulir pendaftaran sesuai dengan persyaratan yang ditentukan....,... Mengetahui Calon Mahasiswa Orang tua / Wali Nama lengkap Nama lengkap Pelengkapan: FC STTB / Ijazah SLTA sederajat, 3 lembar Pas Photo 2x3, 3x4, dan 4 x 6, @ 4 lembar FC SKHU di legalisir 3 lembar SKCK Surat Keterangan berbadam sehat Copy Bukti pembayaran FC KTP & Akte kelahiran, 3 lembar Surat Pernyataan bermaterei Catatan : coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda ceklist ( )