FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SEKOLAH DASAR (SD) BAKTI MULYA 400 TAHUN PELAJARAN 2017/2018 (SD Bakti Mulya 400) Nama : Asal TK : Muhammad Sulaiman Harsha Ali Bakti Mulya 400 BERWARNA DENGAN PAKAIAN FORMAL/RESMI YAYASAN BADAN KERJASAMA PENDIDIKAN BAKTIMULYA 400 Jl. Gedung Pinang, Pondok Indah Jakarta Selatan 12310 Telp./Fax. 021-7653629
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SEKOLAH DASAR BAKTI MULYA 400 I. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK 1. Nama lengkap : Muhammad Sulaiman Harsha Ali Nama panggilan : 1150000369 2. Jenis kelamin : Laki - laki 3. Tempat, tgl. lahir : Jakarta, 15 Februari 2011 4. Agama : Islam 5. Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Anak ke berapa : 2 7. Jumlah saudara : 1 8. Bahasa sehari - hari dirumah : Indonesia 9. nomor induk kependudukan(nik) : - II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA 1. Alamat peserta didik : Jl. Gedung Pinang blok SM 9, Pondok Indah, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12310 : RT / RW :... No. SM 9 : kelurahan : PONDOK PINANG : kecamatan : KEBAYORAN LAMA : kabupaten/ kota madya : JAKARTA SELATAN : kode pos : 12310 2. Nomor telp rumah / Fax : 0217660410 Nomor Hp : 08118161488 3. Tinggal dengan orang tua/ wali : Ayah dan Ibu 4. Jarak tempat tinggal siswa ke sekolah : 200 Km 5. Waktu tempuh ke sekolah : 5 Jam, me Menit
III. KETERANGAN KESEHATAN 1. Golongan darah : B 2. Penyakit berat yang pernah/ sedang *) : diderita : 3. Tinggi dan berat badan : 110 cm, 23 Kg 3. Apakah putra putri ibu memiliki kebutuhan khusus dalam hal No ITEM KEBUTUHAN KHUSUS *) KETERANGAN 1 Perkembangan Anak Tidak 2 Speech and Language Tidak 3 ADD/ADHD Tidak 4 Sensory / Panca Indera Tidak 5 Learning Disabilities Tidak 6 Emotional Behavioral Tidak Bila pernah mengikuti test, mohon dilampirkan hasil testnya. Jika data yang diberikan tidak benar atau tidak lengkap maka kami bersedia menerima konskuensi dari TK Bakti Mulya 400
IV. KETERANGAN PENDIDIKAN 1. Asal sekolah : Bakti Mulya 400 Alamat sekolah : Jl. Gedung Pinang, Pondok Indah, Jakarta 12310 Tahun lulus : - Nomor ijazah/ STTB : - 2. Pindahan dari : (khusus peserta didik pindahan) a. Nama sekolah : Bakti Mulya 400 b. Alasan kepindahan : - c. Mendaftar disekolah ini tanggal : - Dikelas : 5 : V. MINAT DAN BAKAT Kesenian : Olah raga : Lain - lain; : VI. PRESTASI PESERTA DIDIK Kejuaraan / Lomba : Tahun Jenis Lomba Prestasi
VII. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI Deskripsi Ayah Ibu Wali Nama Ali Muhammad Eva Julianti Melani Leimena Suharli Tempat, Tanggal Lahir Jakarta 3, June 1979 Jakarta 13, July 1979 Jakarta 27, January 1951 Kewarganegaraan INDONESIA INDONESIA INDONESIA Agama Islam Islam Islam Pendidikan terakhir Strata 1 - Sarjana Strata 1 - Sarjana Strata 2 - Magister Pekerjaan/Jabatan Alamat Tempat Tinggal (Keluarahan, Kecamatan,kab/kodya,kode pos) Jl. Gedung Pinang blok SM 9, Pondok Indah, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12310 Kel. PONDOK PINANG Kec. KEBAYORAN LAMA Kota / Kab. JAKARTA SELATAN 12310 Jl. Gedung Pinang blok SM 9, Pondok Indah, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12310 Kel. PONDOK PINANG Kec. KEBAYORAN LAMA Kota / Kab. JAKARTA SELATAN 12310 Jl. Gedung Pinang blok SM 9, Pondok Indah, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12310 12310 Telepon/Hp 08118161488 / 0217660410 08111337140 / +622174700899 / Nama dan alamat kantor PT Manasik Prima Jl. Pakubuwono 6/101, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan CNN Indonesia Jl. Kapten Tendean Kav 12-14A, Mampang, Jakarta Selatan Penghasilan/bulan Rp Rp Rp Alamat Email Alimjohan@yahoo.com Ev4julianti@yahoo.com Jika data yang diberikan tidak benar atau tidak lengkap maka kami bersedia menerima konskuensi dari SD Bakti Mulya 400 Jakarta, 25 Mei 2017 yang membuat pernyataan Materai 6000 ----------------------------------- Tanda tangan dan nama jelas Catatan: *) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Ali Muhammad Alamat : Jl. Gedung Pinang blok SM 9, Pondok Indah, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12310 Orang tua/wali *) dari : Muhammad Sulaiman Harsha Ali Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Telah membaca dan memahami seluruh persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru Sekolah Dasar Bakti Mulya 400 dan bersedia memenuhi seluruh persyaratan tersebut sesuai yang telah ditetapkan. 2. Bersedia memenuhi pemotongan biaya Penerimaan Peserta Didik Baru apabila anak saya tersebut mengundurkan diri, dengan ketentuan sebagai berikut: a. Mengundurkan diri sampai dengan tanggal 30 juni 2017 dikenakan potongan sebesar 75% dari total biaya uang pangkal dan SPP b. Mengundurkan dirisetelah tanggal 30 juli 2017 seluruh biaya penerimaan peserta didik baru tidak dikembalikan 3. Bersedia mentaati peraturan yang ditetapkan oleh SD Bakti Mulya 400 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari siapapun. Jakarta, 25 Mei 2017 yang membuat pernyataan Materai 6000 ----------------------------------- Tanda tangan dan nama jelas *) Coret yang tidak perlu