Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Pengaruh Pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi Terhadap Kemampuan Kognitif dan Psikmotor Pasien Dalam Mengontrol Halusinasi Di Ruangan Pusuk Buhit Rumah Sakit Jiwa Daerah Sumatera Utara-Medan Oleh : Castro Saya adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi Pengaruh Pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi Terhadap Kemampuan Kognitif dan Psikmotor Pasien Dalam Mengontrol Halusinasi di Ruangan Pusuk Buhit Rumah Sakit Jiwa Daerah Sumatera Utara-Medan. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya mengharapkan partisipasi saudara dalam memberikan jawaban atas segala pertanyaan pada lembaran evaluasi, sesuai dengan pendapat saudara tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban saudara. Informasi yang diberikan hanya dipergunakan untuk keperluan penelitian dan pengembangan Ilmu Keperawatan. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat suka rela dan bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara bersedia menjadi responden penelitian, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti kesukarelaan saudara. Terima kasih atas pertisipasi saudara untuk penelitian ini. Tanggal : No. Kode Responden : Tandan tangan : (Diisi oleh peneliti

Lampiran 2 Instrumen Penelitian A. Data Demografi 1. Inisial Nama Responden : 2. No Responden : 3. Usia Responden : 4. Pendidikan Formal : SD SLTA

B. Lembaran Kuesioner Kemampuan Kognitif dan Lembaran Observasi Psikomotor Pasien Dalam Mengontrol Halusinasi. 1. Lembaran Kuesioner Kemampuan Kognitif Pasien Dalam Mengontrol Halusinasi Pre test Post test No Sesi Aspek yang dinilai Menyebutkan Menyebutkan 1 Kemampuan Pasien dapat Mampu Tidak Mampu Tidak mengenal menyebutkan : mampu mampu halusinasi Isi halusinasi Waktu terjadi halusinasi Situasi terjadi halusinasi Perasaan saat halusinasi

2. Lembaran Observasi Psikomotor Pasien Dalam Mengontrol Halusinasi. Pre test Post test No Sesi Aspek yang dinilai Dilakukan Dilakukan 1 Kemampuan menghardik halusinasi 2 Kemampuan mencegah halusinasi dengan melakukan kegiatan 3 Kemampuan bercakapcakap untuk mencegah halusinasi Pasien dapat: Menyebutkan cara yang selama ini digunakan mengatasi halusinasi Menyebutkan efektivitas cara Menyebutkan cara mengatasi halusinasi dengan cara menghardik Memperagakan menghardik halusinasi Pasien dapat: Menyebutkan kegiatan yang biasa dilakukan. Memperagakan kegiatan yang biasa dilakukan. Menyusun jadwal kegiatan harian. Menyebutkan dua cara mengontrol halusinasi. Pasien dapat: Menyebutkan orang yang biasa diajak bercakapcakap. Memperagakan percakapan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

4 Kemampuan patuh minum obat untuk mencegah halusinasi Menyusun jadwal percakapan Menyebutkan tiga cara mengontrol dan mencegah halusinasi. Pasien dapat menyebutkan: Lima benar cara minum obat. Keuntungan minum obat. Akibat tidak minum obat. Ya Tidak Ya Tidak Dikutip dari Keliat (200)

Lampiran 3 PANDUAN PELAKSANAAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI DALAM MENGONTROL HALUSINASI 1.1. Tujuan 1.1.1. Tujuan Umum Setelah diberikan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi, pasien dapat meningkatkan kemampuan mengontrol halusinasi secara bertahap sesuai dengan prosedur yang disampaikan di sesi 1, sesi 2, sesi 3, sesi 4, dan sesi. 1.1.2. Tujuan Khusus a. Pasien mampu mengenal halusinasi b. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik. c. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan. d. Pasien mampu mencegah halusinasi dengan bercakap-cakap. e. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat. 1.2. Setting a. Perawat/peneliti dan pasien duduk bersama dalam lingkaran. b. Ruangan nyaman dan tenang. 1.3. Tempat Ruangan sinabung dan cempaka di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara Medan. 1.4. Media a. Spidol dan papan tulis/whiteboard/flipchart.

b. Jadwal kegiatan pasien. c. Pulpen d. Beberapa contoh obat. 1.. Metode a. Diskusi dan tanya jawab. b. Berpelaksanaan peran/simulasi dan latihan. 1.6. Perilaku yang diharapkan. a. Setiap responden/pasien kooperatif dengan perawat. b. Responden/pasien melakukan arahan yang diberikan dengan benar. c. Responden/pasien mematuhi aturan. 1.7. Langkah kegiatan 1.7.1. Sesi pertama: Mengenal Halusinasi (waktu 4 menit) 1. Persiapan a) Memilih pasien sesuai dengan indikasi yaitu pasien dengan perubahan sensori persepsi: halusinasi. b) Membuat kontrak dengan pasien. c) Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan. 2. Orientasi (waktu 10 menit). a) Salam terapeutik 1. Salam dari perawat/peneliti kepada pasien. 2. Perkenalkan nama dan panggilan perawat/peneliti (pakai papan nama). 3. Menanyakan nama dan panggilan semua pasien (beri papan nama). b) Evaluasi/ validasi

Menanyakan perasaan pasien saat ini. c) Kontrak 1. Perawat/peneliti menjelaskan tujuan kegiatan yang akan dilaksanakan, yaitu mengenal suara-suara yang didengar. 2. Perawat/peneliti menjelaskan aturan pelaksanaan berikut: Jika ada pasien yang ingin meninggalkan pasien/responden, harus minta izin kepada perawat/peneliti. Lama kegiatan 4 menit. Setiap pasien mengikuti kegiatan dari awal sampai selesai. 3. Tahap kerja (waktu 20 menit) a) Menjelaskan yang akan dilakukan, yaitu mengenal suara-suara yang didengar (halusinasi) tentang isinya, waktu isinya, situasi terjadinya, dan perasaan pasien pada saat terjadi. b) Meminta pasien menceritakan isi halusinasi, kapan terjadinya, situasi yang membuat terjadi, dan perasaan pasien saat terjadi halusinasi. Mulai dari pasien yang sebelah kanan, secara berurutan sampai semua pasien mendapat giliran. Hasilnya ditulis di whiteboard. c) Beri pujian pada pasien yang melakukan dengan baik. d) Simpulkan isi, waktu terjadi, situasi terjadi, dan perasaan pasian dari suara yang biasa didengar.

4. Tahap terminasi (waktu 1 menit) a) Evaluasi 1. Menanyakan perasaan pasien setelah mengikuti Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi. 2. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/responden. b) Tindak lanjut Meminta pasien untuk melaporkan isi, waktu, situasi, dan perasaannya jika terjadi halusinasi. c) Kontrak yang akan datang 1. Menyepakati pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi yang akan datang, yaitu cara mengontrol halusinasi dengan menghardik. 2. Menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi selanjutnya. 1.7.2. Sesi kedua: Mengontrol Halusinasi dengan Menghardik (waktu 40 menit) 1. Persiapan a) Mengingatkan kontrak kepada pasien yang telah mengikuti sesi 1. b) Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan. 2. Orientasi (waktu 10 menit) a) Salam terapeutik 1. Salam dari perawat/peneliti kepada pasien. 2. Pasien dan perawat/peneliti pakai papan nama.

b) Evaluasi/validasi 1. Menanyakan perasaan pasien saat ini. 2. Menanyakan pengalaman halusinasi yang terjadi: isi, waktu, situasi, dan perasaan. c) Kontrak 1. Menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu dengan latihan satu cara mengontrol halusinasi. 2. Menjelaskan aturan pelaksanaan (sama seperti pada sesi 1) 3. Tahap kerja (waktu 20 menit) a) Meminta pasien menceritakan apa yang dilakukan pada saat mengalami halusinasi, dan bagaimana hasilnya. Ulangi sampai semua pasien mendapat giliran. b) Berikan pujian setiap pasien selesai bercerita. c) Menjelaskan cara mengatasi halusinasi dengan menghardik halusinasi saat halusinasi muncul. d) Memperagakan cara menghardik halusinasi, yaitu Pergi jangan ganggu saya, Saya mau bercakap-cakap dengan.... e) Meminta masing-masing pasien memperagakan cara menghardik halusinasi dimulai dari pasien sebelah kiri perawat/peneliti, berurutan searah jarum jam sampai semua responden/pasien mendapat giliran. f) Memberikan pujian dan mengajak semua pasien bertepuk tangan saat setiap pasien selesai memperagakan menghardik halusinasi.

4. Tahap terminasi (waktu 10 menit) a) Evaluasi 1. Menanyakan perasaan pasien setelah mengikuti pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi. 2. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/responden. b) Tindak lanjut 1. Menganjurkan pasien untuk menerapkan cara yang telah dipelajari jika halusinasi muncul. 2. Memasukkan kegiatan menghardik dalam jadwal kegiatan harian pasien. c) Kontrak yang akan datang 1. Membuat kesepakatan dengan pasien untuk pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi yang berikutnya, yaitu belajar cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan. 2. Membuat kesepakatan waktu dan tempat pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi berikutnya. 1.7.3. Sesi ketiga: Mengontrol Halusinasi dengan Melakukan Kagiatan (waktu 40 menit) 1. Persiapan a) Mengingatkan kontrak dengan pasien yang telah mengikuti sesi 2. b) Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan.

2. Orientasi (waktu 10 menit) a) Salam terapeutik 1. Salam dari perawat/peneliti kepada pasien. 2. Pasien dan perawat/peneliti pakai papan nama. b) Evaluasi/validasi 1. Menanyakan kepada pasien saat ini. 2. Menanyakan cara mengontrol halusinasi yang sudah dipelajari. 3. Menanyakan pengalaman pasien menerapkan cara menghardik halusinasi. c) Kontrak 1. Menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu mencegah terjadinya halusinasi dengan melakukan kegiatan. 2. Menjelaskan aturan pelaksanaan (sama seperti sesi sebelumnya) 3. Tahap kerja (waktu 20 menit) a) Menjelaskan cara kedua, yaitu melakukan kegiatan sehari-hari. Memberi penjelasan bahwa dengan melakukan kagiatan yang teratur akan mencegah munculnya halusinasi. b) Meminta tiap pasien menyampaikan kegiatan yang biasa dilakukan setiap sehari-hari, dan tulis di whiteboard. c) Membagikan formulir jadwal kegiatan harian. Perawat/peneliti menulis formulir yang sama whiteboard. d) Membimbing satu persatu pasien untuk membuat jadwal kegiatan harian, dari bangun pagi sampai tidur malam. Pasien menggunakan formulir yang

telah disediakan terlebih dahulu, perawat/peneliti menggunakan whiteboard. e) Melatih pasien memperagakan kagiatan yang telah disusun. f) Pujian dengan tepuk tangan bersama kepada pasien yang sudah selesai membuat jadwal dan memperagakan kegiatan. 4. Tahap terminasi (waktu 10 menit) a) Evaluasi 1. Menanyakan perasaan pasien setelah selesai menyusun jadwal kegiatan dan memperagakannya. 2. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/responden. b) Tindak lanjut Menganjurkan pasien melaksanakan dua cara mengontrol halusinasi, yaitu menghardik dan melakukan kegiatan. c) Kontrak yang akan datang 1. Membuat kesepakatan dengan pasien untuk pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi berikutnya, yaitu mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap. 2. Membuat kesepakatan waktu dan tempat.

1.7.4. Sesi keempat: Mencegah Halusinasi dengan Bercakap-Cakap (waktu 40 menit) 1. Persiapan 1. Mengingatkan kontrak dengan pasien yang telah mengikuti sesi 3. 2. Perawat/peneliti membuat kontrak dengan pasien. 3. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan. 2. Orientasi (waktu 10 menit) 1. Salam terapeutik 1. Salam dari perawat/peneliti kepada pasien. 2. Pasien dan perawat/peneliti pakai papan nama. 2. Evaluasi/validasi 1. Menanyakan perasaan pasien saat ini. 2. Menanyakan pengalaman pasien setelah menerapkan dua cara yang telah dipelajari (menghardik dan menyibukkan diri dengan kegiatan yang terarah) untuk mencegah halusinasi. 3. Kontrak 1. Menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap. 2. Menjelaskan aturan pelaksanaan (sama dengan sesi sebelumnya). 3. Tahap kerja (waktu 20 menit) a) Menjelaskan pentingnya bercakap-cakap dengan orang lain untuk mengontrol dan mencegah halusinasi.

b) Meminta tiap pasien menyebutkan orang yang biasa diajak bercakapcakap. c) Meminta tiap pasien menyebutkan pokok pembicaraan yng biasa dan bisa dilakukan. d) Memperagakan cara bercakap-cakap jika halusinasi muncul Suster, ada suara di telinga, saya mau ngobrol saja dengan suster atau Suster, tentang kapan saya boleh pulang. e) Meminta pasien untuk memperagakan percakapan dengan orang disebelahnya. f) Berikan pujian atas keberhasilan pasien. g) Mengulangi tahap kerja pada point e s/d f sampai semua pasien mendapat giliran. 4. Tahap terminasi (waktu 10 menit) a) Evaluasi 1. Menanyakan perasaan pasien setelah mengikuti pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi. 2. Menanyakan cara mengontrol halusinasi yang sudah dilatih. 3. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/responden. b) Tindak lanjut Menganjurkan pasien untuk menggunakan tiga cara mengontrol halusinasi, yaitu menghardik, melakukan kegiatan harian, bercakap-cakap.

c) Kontrak yang akan datang 1. Membuat kesepakatan dengan pasien untuk pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi berikutnya, yaitu belajar cara mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat. 2. Menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan. 1.7.. Sesi kelima: Mengontrol Halusinasi dengan Patuh Minum Obat (waktu 40 menit) 1. Persiapan a) Mengingatkan kontrak pada pasien yang telah mengikuti sesi 4. b) Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan. 2. Orientasi (waktu 10 menit) a) Salam terapeutik 1. Salam dari perawat/peneliti kepada pasien. 2. Perawat/peneliti dan pasien memakai papan nama. b) Evaluasi/validasi 1. Menanyakan perasaan pasien saat ini. 2. Menanyakan pengalaman pasien mengontrol halusinasi setelah menggunakan tiga cara yang telah dipelajari (menghardik, menyibukkan diri dengan kegiatan dan bercakap-cakap). c) Kontrak 1. Menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat. 2. Menjelaskan aturan pelaksanaan (sama seperti sesi sebelumnya).

3. Tahap kerja (waktu 20 menit) a) Menjelaskan untungnya patuh minum obat, yaitu mencegah kambuh karena obat memberi perasaan tenang, memperlambat kambuh. b) Menjelaskan kerugian tidak patuh minum obat, yaitu penyebab kambuh. c) Meminta pasien menyampaikan obat yang dimakan dan waktu memakannya. Buat daftar di whiteboard. d) Menjelaskan lima benar minum obat yaitu benar obat, benar waktu minum obat, benar orang yang minum obat, benar cara minum obat, benar dosis minum obat. e) Meminta pasien menyebutkan lima benar cara minum obat, secara bergiliran. f) Berikan pujian pada pasien yang benar. g) Mendiskusikan perasaan pasien sebelum minum obat (catat di whiteboard). h) Mendiskusikan perasaan pasien setelah teratur minum obat (catat di whiteboard). i) Menjelaskan keuntungan patuh minum obat, yaitu salah satu mencegah halusinasi/ kambuh. j) Meminta pasien menyebutkan kembali keuntungan patuh minum obat dan kerugian tidak patuh minum obat. k) Memberi pujian tiap kali pasien mampu menjawab dengan benar.

4. Tahap terminasi (waktu 10 menit) a) Evaluasi 1. Menanyakan perasaan pasien setelah mengikuti pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi. 2. Menanyakan jumlah cara mengontrol halusinasi yang sudah dipelajari. 3. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/responden. b) Tindak lanjut Menganjurkan pasien untuk menggunakan empat cara mengontrol halusinasi, yaitu menghardik, melakukan kegiatan harian, bercakap-cakap, dan patuh minum obat. c) Kontrak yang akan datang 1. Mengakhiri sesi pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi untuk mengontrol halusinasi. 2. Membuat kesepakatan baru untuk Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi yang lain sesuai indikasi pasien.

Lampiran 4 RIWAYAT HIDUP Nama : Castro Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Dalam/ 13 Maret 87 Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Alamat : Laki-laki : Indonesia : Kristen Protestan : Desa Sialang Palas, Kecamatan Lubuk Dalam, Kabupaten Siak, Riau Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 03 Lubuk Dalam Tahun 93-99 2. Negeri 1 Kerinci Kanan Tahun 99-2002 3. SMA Negeri 1 Siak Tahun 2002-200 4. DIII Keperawatan Harapan Mama Tahun 200-2008

Lampiran

Lampiran 6

Lampiran 7

Lampiran 8

Lampiran 9

Lampiran 10 MASTER TABEL No Responden Usia Responden (Tahun) Pendidikan Responden Kemampuan Kognitif dan Psikomotor Responden Kemampuan Kognitif dan Psikomotor Responden Pra test Post test 01 02 03 04 0 06 07 08 09 10 11 12 13 14 1 16 17 18 30 36 21 37 41 2 31 33 24 32 37 3 34 39 38 48 40 30 SD SD SLTA SD SD SD SD SLTA SLTA SLTA SLTA SLTA SD SD SD 4 4 3 3 4 4 3 4 4 6 4 4 3 8 10 1 1 1 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 17

20 21 22 23 24 2 26 27 28 29 30 31 32 33 34 3 36 37 38 39 40 29 40 3 36 39 30 38 38 37 27 30 4 28 28 30 36 3 36 28 32 27 SD SLTA SLTA SLTA SLTA SLTA SD SLTA SD SD 3 3 3 3 3 4 6 6 4 4 4 4 17 17 17 18