LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT)
|
|
- Deddy Budiono
- 6 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan ODHA Dalam Menjalani Terapi Antiretroviral di Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan Tahun 2012 Dengan hormat, Saya adalah mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan kepatuhan ODHA dalam menjalani terapi Antiretroviral di Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi responden atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Saudara bersedia menjadi responden, silahkan Saudara mengisi formulir ini dan saya memohon kesediaan Saudara untuk mengisi lembar kuesioner saya dengan jujur apa adanya. Nama Responden : Usia : Saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilaksanakan oleh saudari : Nama : Veronica Velisitas Lumbanbatu NIM : Kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh peneliti dan tidak akan disebarluaskan baik melalui media massa atau pun elektronik. Medan, 2012
2
3 KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN ODHA DALAM MENJALANI TERAPI ANTIRETROVIRAL DI RSU. Dr. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2012 I. Karakteristik Responden Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda No. Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Status Pernikahan : 1.Belum Menikah 2. Menikah 3. Janda/Duda Pendidikan Terakhir : 1. Tidak sekolah 2. SD 3. SLTP 4. SMA 5. Diploma/S1/S2 Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 2. Pelajar/Mahasiswa 3. PNS 4. Karyawan swasta 5. Ibu Rumah Tangga 6. Lainnya (sebutkan)... II. Riwayat Pengobatan : Memulai Terapi : Tanggal / bulan / Tahun Lama Menjalani Terapi : III. Pengetahuan (Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda) 1. Menurut anda, keuntungan penting bila anda mengetahui status HIV? a. Mengambil tindakan untuk memperpanjang hidup dan lebih waspada untuk mencegah penyebaran HIV kepada orang lain (2) b. Menjaga jarak dengan orang lain (1) c. Tidak tahu (0) 2. Alasan utama anda untuk memulai pengobatan? (Jawaban bisa lebih dari satu) a. Untuk menjadi lebih sehat [1] b. Untuk hidup selama mungkin [1] c. Untuk meningkatkan hasil tes darah [1] d. Dokter mengatakan bahwa Anda harus mulai [1] e. Lainnya (sebutkan...) [1] 1
4 3. Tes yang dapat menunjukkan jumlah kekebalan tubuh adalah : a. CD4 (2) b. Viral Load (1) c. Tidak Tahu (0) 4. Obat yang dapat menghambat perkembangan HIV dalam darah adalah: a. Obat antiretroviral (ARV) (2) b. Obat profilaksis infeksi oportunistik (1) c. Tidak tahu (0) 5. Antiretroviral dapat diperoleh dari a. Rumah Sakit Pemerintah (2) b. Teman (1) c. Tidak Tahu (0) 6. Apa saja yang diperlukan pasien sebelum menjalani terapi ARV? (Jawaban bisa lebih dari satu) 1. Telah menjalani konseling sebelum pengobatan [1] 2. Dipastikan siap secara mental untuk patuh menjalani ARV [1] 3. Ada dokter yang bertanggungjawab untuk mengawasi [1] 4. Harus teratur kontrol dan mengonsumsi obat [1] 5. Ketersediaan ARV dari segi jenis dan jumlah obat [1] 6. Perlunya pendamping minum obat bagi pasien [1] 7. Menurut anda, apa manfaat terapi antiretroviral? (Jawaban bisa lebih dari satu) a. Keyakinan bahwa obat akan menekan aktifitas virus [1] b. Penurunan viral load di bawah batas deteksi [1] c. Peningkatan jumlah CD4 [1] d. Meningkatkan kualitas hidup [1] e. Mengurangi terjadinya infeksi oportunistik [1] f. Lain-lain (sebutkan)... [1] 8. Kepatuhan berarti kita: a. Pakai obat pada waktu dan cara yang benar (2) b. Pakai obat sampai merasa sehat dan meski sedikit terlambat (1) c. Tidak Tahu (0) 9. Menurut anda, bahaya/akibat yang dapat timbul bila tidak berobat secara teratur? a. Kondisi menjadi lebih parah (2) b. Tidak berbahaya dan sembuh sendiri (1) c. Tidak tahu (0) 2
5 10. Menurut anda, apa saja efek samping yang mungkin timbul dari pemakaian antiretroviral? (Jawaban bisa lebih dari satu) a. Mual (1) b. Muntah (1) c. Diare (1) d. Halusinasi (1) e. sindroma Stevens-Johnson (1) f. lain-lain (sebutkan). (1) 11. Menurut anda, apa faktor risiko jika anda lupa minum obat? (Jawaban bisa lebih dari satu) a. Virus HIV menjadi resisten (kebal) terhadap obat tersebut (1) b. Jumlah virus (Viral Load) dapat bertambah (1) c. Manfaat dari ARV akan sia-sia (1) d. Daya tahan tubuh menjadi lemah (1) e. Penyakit lain akan bisa masuk (1) f. Lain lain (sebutkan)... (1) IV. Persepsi (Berilah tanda ( ) pada jawaban yang telah disediakan) Pernyataan Setuju Tidak setuju A. Risiko 1. HIV/AIDS bisa menyerang siapa saja (1) (0) 2. HIV/AIDS dapat menyebabkan kematian pada siapa saja (1) (0) 3. Penyakit tersebut membuat anda takut (1) (0) B. Ancaman 4. Tidak mampu bila ARV tidak gratis lagi (1) (0) 5. Jika tidak minum obat, penyakit-penyakit lain dapat masuk ke dalam (1) (0) tubuh. 6. HIV menjadi resisten terhadap obat bila tidak teratur minum obat (1) (0) 7. Takut adanya dikriminasi/dijauhi di lingkungan ketika tahu status anda (1) (0) dan menjalani ARV C. Manfaat 8. ARV memiliki efek positif pada kesehatan Anda (1) (0) 9. Terapi ARV meringankan penyakit anda sehingga kondisi menjadi lebih baik (1) (0) 10. ARV membantu anda dalam meningkatkan jumlah imunitas tubuh dan memperpanjang usia harapan hidup (1) (0) 3
6 V. Pelayanan Kesehatan (Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda) A. Interaksi dengan Petugas Kesehatan 1. Bagaimana pendapat saudara mengenai perilaku petugas kesehatan sewaktu menjelaskan HIV/AIDS dan terapi ARV kepada anda? a. cukup jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya (2) b. berbicara seperlunya saja (1) c. kurang jelas (0) 2. Dengan keterangan yang diberikan petugas kesehatan tentang ARV, apakah anda paham akan manfaat ARV tersebut? a. Ya (2) b. Kadang kadang (1) c. Tidak (0) 3. Bagaimana dengan keramahan petugas kesehatan di rumah sakit tersebut dalam menangani pasien (anda) dan keluarga? a. Ramah (2) b. Kurang ramah (masa bodoh) (1) c. Tidak ramah (kasar) (0) 4. Setelah berinteraksi dengan petugas kesehatan, bagaiman kenyamanan yang anda rasakan dalam menjalani terapi ARV? a. Nyaman, membuat betah/kerasan (2) b. Cukup nyaman (1) c. Tidak nyaman / membosankan (0) 5. Setiap kali anda datang ke rumah sakit tersebut, apakah petugas kesehatan mengingatkan anda untuk teratur menjalani ARV dari segi waktu minum obat, dosis sampai risiko jika lupa minum obat? a. Sering (2) b. Kadang kadang (1) c. Tidak (0) 6. Apakah anda melaksanakan/mengikuti anjuran dari petugas kesehatan tersebut? a. Ya (2) b. Kadang kadang (1) c. Tidak (0) 7. Jika anda lupa mengambil obat pada waktu yang ditentukan apakah petugas kesehatan selalu mengingatkan anda? (Jika Tidak, lanjut ke nomor 9) a. Ya (2) b. Kadang kadang (1) c. Tidak (0) 8. Dengan cara apa petugas kesehatan mengingatkan anda jika lupa mengambil obat? a. Menghubungi melalui telepon (1) b. Mendatangi ke rumah anda (1) c. Membuat catatan kecil di dalam tempat obat anda (1) d. Menitipkan pesan kepada keluarga/teman dekat anda (1) e. Jika kebetulan bertemu (1) f. Lain-lain (sebutkan)... (1) 4
7 9. Bagaimana cara anda mendapatkan obat? a. Di ambil sendiri (3) b. Diambil oleh keluarga / teman dekat (2) c. Kadang diantar oleh LSM (1) B. Akses Pelayanan Kesehatan 10. Apakah anda memiliki kemudahan untuk mendapatkan layanan pemeriksaan dokter? a. Mudah (3) b. Sulit (2) c. Sangat sulit (1) 11. Bagaimana pendapat anda terhadap jarak yang ditempuh dari rumah anda ke rumah sakit? a. Dekat (3) b. Sedang (2) c. Jauh (1) 12. Apakah sarana transportasi tersedia di tempat anda untuk pergi ke rumah sakit? a. Tersedia setiap saat (3) b. Kadang- kadang ada (2) c. Tidak ada (1) 13. Bagaimana dengan fasilitas di rumah sakit tersebut? a. Bagus (3) b. Cukup Bagus (2) c. Tidak bagus (1) 14. Bagaimana mengenai biaya yang diperlukan selama anda menjalani terapi ARV di rumah sakit? a. Murah (2) b. Mahal (1) VI. Dukungan Sosial (Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda) Untuk nomor 1-9, berilah tanda ( ) pada jawaban yang telah disediakan NO Pernyataan Sering Kadangkadang Tidak KELUARGA 1. Keluarga memberikan saran agar minum obat secara teratur (2) (1) (0) 2. Keluarga mengingatkan anda tentang tujuan, manfaat dan efek dari (2) (1) (0) aturan makan obat yang sedang dijalani. 3. Keluarga memberikan bantuan dana selama menjalani pengobatan (2) (1) (0) anda 4. Keluarga marah ketika anda tidak mau mentaati aturan makan obat (2) (1) (0) yang telah ditetapkan. 5. Keluarga mengantar atau mendampingi anda untuk berobat ke rumah sakit. (2) (1) (0) Teman Sebaya/ LSM 6. Teman membantu anda mengatasi masalah dalam menjalani ARV (2) (1) (0) 7. Sering berkumpul/berjumpa dalam membicarakan masalah ARV (2) (1) (0) dan kondisi anda 8. Mendukung dalam berinteraksi dengan orang lain dan (2) (1) (0) meningkatkan rasa kepercayaan diri anda 9. Mengantar atau mendampingi anda untuk berobat ke rumah sakit. (2) (1) (0) 5
8 VII. Kepatuhan (Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda) 1. Apa yang menjadi alasan saudara jika obat ARV tidak diambil? a. Tidak ada biaya berobat (1) b. Tidak ada sarana transportasi (1) c. Tidak ada yang mengambil obat (1) d. Sibuk bekerja (1) e. Tidak ada perubahan selama minum obat (1) f. Lain-lain.. (1) No. Item Ya Kadangkadang Tidak 2. Apakah setiap obat yang anda ambil di rumah sakit (2) (1) (0) diminum sesuai dengan petunjuk yang diberikan? 3. Apakah anda pernah tidak mengkonsumsi obat ARV (0) (1) (2) dalam 24 jam terakhir? 4. Apakah jadwal aturan makan obat yang dianjurkan (2) (1) (0) terasa berat bagi anda? 5. Apakah anda minum obat ARV ketika sedang bersama (2) (1) (0) seseorang? 6. Apakah anda mengalami kesulitan dalam memperoleh obat tersebut? (jika Ya, lanjut ke nomor 8 dan 9) (0) (1) (2) 7. Menurut anda, apa penyebab sehingga anda sulit dalam memperoleh obat tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Jenis obat anda terbatas (1) b. Kurangnya komunikasi dengan petugas kesehatan (1) c. Ketidakpedulian keluarga (1) d. Prasangka anda tentang obat tersebut tidak positif (1) e. Tidak bisa meninggalkan pekerjaan (1) f. Lain-lain (sebutkan)... (1) 8. Bagaimana anda mengatasi kesulitan tersebut? a. Mengkonsultasikan dengan petugas kesehatan (3) b. Mengkonsultasikan dengan anggota keluarga (2) c. Mengkonsultasikan dengan orang lain yang anda kenal (1) 6
9 9. Manakah yang menjadi kesulitan bagi anda ketika anda minum obat? (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Jumlah pil (1) b. Takut efek samping (1) c. Frekuensi dosis (1) d. Interferensi dengan jadwal harian (1) e. Privasi minum obat tidak tersedia (1) f. Lain lain (sebutkan)... (1) 10. Bagaimana perasaan anda secara fisik saat ini dibandingkan dengan kondisi anda dulunya dalam menjalani terapi antiretroviral? a. Berat badan naik, dapat beraktivitas secara normal dan keluhan menurun (3) b. Berat badan tetap, sedikit lelah dan sedikit beraktivitas (2) c. Lebih buruk dan tidak ada perubahan (1) 7
10 usia responden Valid tahun tahun tahun > 45 tahun jenis kelamin responden Valid laki-laki perempuan transgender status nikah responden Valid belum menikah menikah duda/janda pendidikan terakhir responden Valid SD SMP SMA Diploma/S1/S pekerjaan responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Tidak bekerja PNS Karyawan swasta Ibu RT Lainnya
11 LAMA MENJALANI TERAPI ANTIRETROVIRAL Lama Menjalani Terapi Valid 6-11 bulan tahun tahun tahun tahun Kategorik pengetahuan responden total Valid BAIK SEDANG Kategorik Persepsi responden total Valid BAIK SEDANG Kategorik pelayanan kesehatan total Valid BAIK SEDANG
12 Kategorik Dukungan Sosial Total Valid BAIK SEDANG KURAN G Kategorik Kepatuhan Total Valid TINGGI SEDANG
13 pengetahuan responden total * KEPATUHAN TOTAL Crosstab KEPATUHAN TOTAL TINGGI SEDANG Total pengetahuan responden total BAIK Count Expected Count % of Total 28.8% 23.7% 52.5% SEDANG Count Expected Count % of Total 28.8% 18.6% 47.5% Total Count Expected Count % of Total 57.6% 42.4% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square.208 a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases c a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is
14 Persepsi responden total * KEPATUHAN TOTAL Crosstab KEPATUHAN TOTAL TINGGI SEDANG Total Persepsi responden total BAIK Count Expected Count % of Total 40.7% 35.6% 76.3% SEDANG Count Expected Count % of Total 16.9% 6.8% 23.7% Total Count Expected Count % of Total 57.6% 42.4% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases c a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is
15 Dukungan sosial Total * KEPATUHAN TOTAL Crosstab KEPATUHAN TOTAL TINGGI SEDANG Total Dukungan sosial Total BAIK Count Expected Count % of Total 28.8% 8.5% 37.3% SEDANG Count Expected Count % of Total 25.4% 32.2% 57.6% KURANG Count Expected Count % of Total 3.4% 1.7% 5.1% Total Count Expected Count % of Total 57.6% 42.4% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases b a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is b. The standardized statistic is
16 pelayanan kesehatan total * Persepsi responden total Crosstabulation Persepsi responden total BAIK SEDANG Total pelayanan kesehatan total BAIK Count Expected Count % of Total 49.2% 22.0% 71.2% SEDANG Count Expected Count % of Total 27.1% 1.7% 28.8% Total Count Expected Count % of Total 76.3% 23.7% 100.0% Value df Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 59 Point Probability c a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is
INFORMED CONSENT KUISIONER LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. (INFORM CONSENT) Kode : (Diisi oleh peneliti) KETERANGAN PEWAWANCARA
90 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) Kode : (Diisi oleh peneliti) KETERANGAN PEWAWANCARA 1. Nama Pewawacara... 2. Hari/Tanggal Wawancara.../... / 2016 3. Waktu Wawancara
Lebih terperinciLEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008
LAMPIRAN II LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 akan melaksanakan penelitian dengan judul Perbedaan
Lebih terperinci: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :
KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG SARANA PELAYANAN KESEHATAN OLEH ANGGOTA POLRI DAN KELUARGANYA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI TAHUN 2015 Petunjuk pengisian kuesioner 1. Jawablah
Lebih terperinci(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?
Lampiran I Kuesioner Penelitian HUBUNGAN KARAKTERISTIK PENGETAHUAN DAN SIKAP PADA IBU PEMBELI DAN PEDAGANG DENGAN PENGGUNAAN KANTONG PLASTIK DI PASAR TRADISIONAL FIRDAUS KECAMATAN MEDAN TEMBUNG TAHUN 2014
Lebih terperinciFAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA
LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas
Lebih terperinciLAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6
LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6 BULAN DI KELURAHAN DURIAN KECAMATAN BAJENIS I. Identitas Responden
Lebih terperinciSURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan
Lebih terperinciLEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu
Lebih terperinciLEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon
Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Miki Sutrisno Nim : 2008-33-029 Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri
Lebih terperinciHUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014
Lampiran 1 Lembar Pengukuran HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Karakteristik Responden Nama :
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014
KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014 A. Identitas Responden 1. Nama :... 2. Umur :... Tahun
Lebih terperinciLEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 3 Kepada Yth: Bapak/Ibu/Saudara Responden Di RSU Sari Mutiara Medan Saya mahasiswa S1 Keperawatan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sari Mutiara Indonesia
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PELAYANAN KB DENGAN KEIKUTSERTAAN PRIA DALAM PROGRAM KB DI KECAMATAN PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2015 1. Identitas Responden No. Responden :
Lebih terperinciUniversitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN SUBYEK PENELITIAN Saya Dheeba Kumaraveloo, mahasiswa dari Fakultas Kedokteran akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan antara Tidur Larut Malam dengan terjadinya Akne
Lebih terperinciBAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN
Lampiran 1 BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur
Lebih terperinci(Nurul Azmi) Nim
LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Saudari calon Responden Di SMA Dharma Pancasila Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan, saya akan melakukan
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN
Lampiran KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERKAWINAN USIA MUDA PADA PENDUDUK KELOMPOK UMUR 12-19 TAHUN DI DESA PUJIMULIO KECAMATAN SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2013 No. Responden
Lebih terperinciLEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil Dengan Pemberian Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) Di Wilayah Kerja Puskesmas Maga Kabupaten Mandailing Natal
Lebih terperinciPEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY
No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner
Lebih terperinci* Merupakan pertanyaan yang digunakan untuk mengukur kepatuhan
KUESIONER No. identitas responden : I. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda silang ( X ) 1. Apakah anda pernah lupa untuk minum obat?* 2. Apakah anda pernah melewatkan jadwal pengambilan obat untuk
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI KLINIK HARIANTARY MEDAN HELVETIA TAHUN 2008 I. Identitas pasien Nama : No : Umur :
Lebih terperinciLEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Bapak/Ibu/Saudara/i Di IGD RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Mutiara Indonesia
Lebih terperinciLAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table
LAMPIRAN Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table Umur Penderita Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < 15 tahun 8 3.1 3.1 3.1 15-54 tahun 155 59.8 59.8 62.9 > 54 tahun 96 37.1 37.1
Lebih terperinciDAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4,
Lebih terperinciLampiran. 1. Kuisioner
Lampiran. 1. Kuisioner FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMANFAATAN LAYANAN VOLUNTARY COUNSELING AND TESTING (VCT) PADA KELOMPOK RISIKO HIV/AIDS DI KLINIK IMS DAN VCT VETERAN MEDAN Petunjuk : a. Isilah
Lebih terperinciKUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD
KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD (MAKANAN SIAP SAJI) DI TELEVISI DAN KEBIASAAN MAKAN FAST FOOD (MAKANAN SIAP SAJI) DAN KEJADIAN OBESITAS PADA PELAJAR SMA SWASTA CAHAYA MEDAN TAHUN 2013 I. INFORMASI
Lebih terperinciLampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT
Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT I. KARAKTERISTIK RESPONDEN No. Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Masa
Lebih terperinciPERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI
Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Kepada Yth. Bapak/Ibu selaku responden Di tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa Departemen
Lebih terperinciSURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN
57 Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan penjelasan dan permohonan penulis yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Komunikasi Terapeutik
Lebih terperinciKUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA
Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA BPJS KESEHATAN TERHADAP PELAYANAN KEFARMASIAN DI DUA PUSKESMAS DI KOTA MEDAN PADA BULAN AGUSTUS 2015 Kuesioner ini
Lebih terperinciSURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
Lebih terperinciLEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan
Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Fatimah / 095102070 adalah mahasiswi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan
Lebih terperinciLEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat /
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat / 10.02.057 Alamat : Jl. AmalLuhurGgMusyarah No. 6 Medan Tempat Institusi Pendidikan
Lebih terperinciUniversitas Sumatera Utara
Lampiran. KUESIONER HUBUNGAN PERILAKU IBU HAMIL DAN MOTIVASI PETUGAS KESEHATAN DENGAN KEPATUHAN DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT BESI DI PUSKESMAS MAMAS KECAMATAN DARUL HASANAH KABUPATEN ACEH TENGGARA TAHUN
Lebih terperinciLampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :
50 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dari penelitian
Lebih terperinciFORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
8 9 10 11 12 Lampiran 5 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa bidang studi ilmu keperawatan (PSIK) Universitas Sari Mutiara Indonesia
Lebih terperinciLEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015
LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 Nama : Umur : Jenis kelamin : Tahun angkatan : Jadwal makan 1. Apakah setiap hari anda biasa sarapan
Lebih terperinciPERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN
Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau
LAMPIRAN 1 : Kuesioner gejala pothokeratitis pada pekerja pengelasan PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 KUESIONER PENELITIAN PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 Selamat pagi / siang Saya Mulyana Agustin
Lebih terperinciANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING
76 Lampiran 1 Kuesioner penelitian ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING TERHADAP KELUHAN SUBJEKTIF NYERI PINGGANG LEHER NON SPESIFIK PADA TENAGA ANALIS KESEHATAN DI INSTALASI LABORATORIUM RUMAH
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010 Kriteria Responden; 1. Apakah ibu mempunyai balita? 2. Apakah
Lebih terperinciLEMBAR INFORMED CONSENT (PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN)
Denganhormat, LEMBAR INFORMED CONSENT (PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN) Kami adalah Tim Peneliti dari Program Studi Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Saat ini kami sedang melakukan
Lebih terperinciLEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK
Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,
Lebih terperinciLampiran 2
Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG DISCHARGE PLANNING DENGAN KESIAPAN PERAWAT MEMBERIKAN DISCHARGE PLANNING KEPADA PASIEN
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN
75 KUESIONER PENELITIAN Hubungan Antara Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Ibu Melaksanakan Imunisasi Dasar pada Anak di Desa Tigabolon Kecamatan Sidamanik Kabupaten Simalungun Tahun 2014 Petunjuk Pengisian
Lebih terperinci.
. . . . KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG HIPERTENSI DENGAN UPAYA MENCEGAH STROKE PADA PENDERITA DI RUMAH SAKIT Dr. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Lebih terperinciLembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun
Lampiran 52 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Kepada Yth : Bapak/Ibu di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun Saya Mahasiswa S1-Keperawatan akan melakukan penelitian tentang
Lebih terperinciLampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara
38 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Yth, Saudara/i Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan stres dengan siklus menstruasi pada mahasiswi FK USU tahun masuk 2012. Setelah itu, hasil skor yang didapat
Lebih terperinciSURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan,
Lampiran 1 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN KepadaYth, Bapak/Ibu Calon Responden Dengan Hormat Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Program Studi Ilmu Keperawatan,
Lebih terperinciLAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden :
LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN No. Responden : A. Data umum : 1. Nama : 2. Tempat, tanggal lahir: 3. Umur : Tahun 4. Jenis kelamin : 5. Alamat : 6. Nomor Hp : 7. Pendidikan
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...
Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN No. Responden: I. Kuesioner Riwayat Hemodialisa Berilah tanda Checklist ( ) pada setiap jawaban yang tersedia dan isilah titiktitik jika ada pertanyaan yang harus dijawab
Lebih terperinci2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)?
Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian FAKTOR FAKTOR YANG MEMENGARUHI PERILAKU IBU TERHADAP KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEUSANGAN SIBLAH KRUENG KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2014 No. Kuesioner
Lebih terperinciLampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Charolina Margaretha Anggraini Simatupang Tempat, tanggal Lahir : Jakarta, 6 Agustus 1992 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Gardena Raya blok B3/55 Harapan Baru
Lebih terperinciKUISIONER PENELITIAN
Lampiran 1 : KUISIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN ORANG TUA TERHADAP PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK PRASEKOLAH DI TK ISLAM AN-NIZAM MEDAN TAHUN 2015 Oleh : Syarifah Fatimah (NIM. 131021019)
Lebih terperinciLEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang saudari... Nama saya dr. Rahmanita Sinaga, saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang kebidanan dan
Lebih terperinci67 Lampiran 2. Kuesioner kepatuhan Eight Items Morisky Scale yang telah dimodifikasi (pretest / posttest) yang ditujukan pada pasien dewasa 68 Lampiran 3. Kuesioner kepatuhan Eight Items Morisky Scale
Lebih terperinciUNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI
LAMPIRAN 1 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI HUBUNGAN PERILAKU CUCI TANGAN DENGAN JUMLAH KOLONI KUMAN PADA TELAPAK TANGAN PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA MEDAN TAHUN 2016
Lebih terperinciKUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI
Lampiran 1 KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Petunjuk Pengisian - Mohon angket ini diisi oleh
Lebih terperinciLampiran 2. Surat Izin Penelitian
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian 40 41 Lampiran 3. Lembaran Informed Consent SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Usia : Alamat : Menyatakan bahwa : 1. Saya telah
Lebih terperinciDAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Lamhot Sastrawijaya Fernandez Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 23 November 1991 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Abadi blok D7. Perum. Villa Setiabudi Abadi 2 Kel. Tanjung
Lebih terperinciPERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Andiko Situmorang NIM : 10.02.110 KepadaYth : Di Tempat. Adalah mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas
Lebih terperinciLEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul : Hubungan Beban Kerja Perawat Dengan Kinerja Perawat Di Ruang Instalasi Rindu A RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2014 Peneliti : Mendra Hartama Pasaribu
Lebih terperinciLEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Hubungan Obesitas dengan Peran Diri. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa ada paksaan menyatakan
Lebih terperinciUniversitas Sumatera Utara
Kuesioner Penelitian HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS ONAN HASANG KECAMATAN PAHAE JULU TAPANULI UTARA TAHUN 2013 1. KARAKTERISTIKRESPONDEN
Lebih terperinciINFORMED CONSENT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
INFORMED CONSENT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb. Saya Selva Prasanti dengan Nomor Induk Mahasiswa 2014-31-135 mahasiswi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul bermaksud melakukan
Lebih terperinciLampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Kepada Yth. Saudara/i... Di RS Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi D IV Keperawatan Poltekke Kemenkes
Lebih terperinciKUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM
KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM A. Data Umum Nama Reponden : Umur : Pendidikan : Pekerjaan
Lebih terperinciKUISIONER PENELITIAN
156 Zeithmal S, J, and Valerie Barry. 2009. Refinement and Reassessment of The SERVQUAL Scale. USA : E-Journal. Lampiran 1 : KUISIONER PENELITIAN FAKTOR FAKTOR YANG MEMENGARUHI PEMANFAATAN LAYANAN PUSKESMAS
Lebih terperinciLEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN BENGKALIS RIAU TAHUN 2010
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN BENGKALIS RIAU TAHUN 2010 No. Urut Responden : Alamat Responden : Tanggal Wawancara
Lebih terperincic. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan d. Pendidikan : 1. SD/Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah 2. SLTP 3. SLTA 4. PT
LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP PENCEGAHAN KEKAMBUHAN PASIEN SKIZOFRENIA YANG BEROBAT JALAN DI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT JIWA MEDAN TAHUN 2011 I.
Lebih terperinciFAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016
96 Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN ASUPAN VITAMIN (B6, B12, B9), OLAHRAGA DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL No. Responden : FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN
71 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) PADA PEKERJA STIMULASI DI UNIT PENDERESAN PT SOCFIN INDONESIA TANAH BESIH TAHUN 2014 Bersama kuesioner ini, saya
Lebih terperinci6. Pekerjaan : 1). Bekerja 2). Tidak bekerja
KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KEPATUHAN DAN MOTIVASI PENDERITA TB PARU TERHADAP TINGKAT KESEMBUHAN DALAM PENGOBATAN DI PUSKESMAS SADABUAN KOTA PADANGSIDIMPUAN TAHUN 2011 =============================================================
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA PUTRI TENTANG ANEMIA DENGAN POLA MAKAN UNTUK PENCEGAHAN ANEMIA DI SMA SWASTA BINA BERSAUDARA MEDAN TAHUN 2014 No. Responden : A. IDENTITAS RESPONDEN
Lebih terperinciKUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN
KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2017 Kode responden : Nama : NIM : Jenis Kelamin :
Lebih terperinciIdentitas Responden 1. Nomor Responden : 2. Nama : 3. Jenis Kelamin : 4. Umur : 5. Pendidikan Terakhir : 6. Pekerjaan :
Lampiran 1 Observasi dan kusioner penelitian HUBUNGAN KONDISI SANITASI DASAR DENGAN KELUHAN KESEHATAN DIARE SERTA KUALITAS AIR SUNGAI PADA PENGGUNA AIR SUNGAI DELI DI KELURAHAN SUKARAJA KECAMATAN MEDAN
Lebih terperinciNama / Inisial :... Alamat tempat tinggal :... Tanggal Wawancara. A. KARAKTERISTIK PREDISPOSISI I. Ciri-Ciri Demografi 1. Umur :...
Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Karakteristik dan Motivasi Pasien Terhadap Pemanfaatan Pelayanan di Puskesmas Kabanjahe Kabupaten Karo Tahun 2009 Pewawancara dan/atau responden
Lebih terperinciLampiran 1. Kuisioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN KONSUMEN DALAM PEMBELIAN KERIPIK BUAH DI MALANG
73 Lampiran 1. Kuisioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN KONSUMEN DALAM PEMBELIAN KERIPIK BUAH DI MALANG Yayuk Aeni (20130220067), Program Studi Agribisnis, Fakultas Pertanian, Universitas
Lebih terperinciLEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian :HUBUNGAN PERAN SERTA ORANG TUA TERHADAP DAMPAK HOSPITALISASI PADA ANAK USIA PRASEKOLAH EKA HOSPITAL BSD TANGERANG. Peneliti : Anastasia Rosita Puturuhu
Lebih terperinciKUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014
KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA 12-24 BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014 A. Karakteristik Ibu 1. Nama : 2. Umur : 3. Alamat : 4.
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No.
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No. Responden: I. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama : 2. Umur : 3. Pendidikan
Lebih terperinciLampiran 2
Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 HUBUNGAN PERAN SUPERVISI KEPALA RUANGANDENGAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA DALAM MELAKSANAKANASUHAN KEPERAWATAN DI RSUD DR. PIRNGADI
Lebih terperinciUmur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol
Lembar 1 Lembar Pengamatan No No. MR Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol CT.Scan Lampiran 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3x4 cm Nama : Syarifah Qadrina A Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh/15
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013
Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013 No. Responden : Petunjuk pengisian : Isilah
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011
LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 DATA UMUM Umur : Pendidikan Terakhir : Masa Kerja
Lebih terperinciKepada Yth : Rekan rekan Perawat Bayi/VK. Di RS Budi Lestari Bekasi
Kepada Yth : Rekan rekan Perawat Bayi/VK Di RS Budi Lestari Bekasi Sehubungan untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit dan untuk mengembangkan pola Inisiasi Menyusui Dini pada bayi baru lahir diruang
Lebih terperinciKUESIONER. 6. Pekerjaan ibu : 1. Ibu rumah tangga 2. Petani 3. Buruh 4. Pedagang/ Wiraswasta 5. PNS
KUESIONER JUDUL PENELITIAN HUBUNGAN PEMBERIAN MP-ASI DINI DENGAN KEJADIAN PENYAKIT INFEKSI PADA BAYI 0-6 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA KECAMATAN RAYA KAHEAN KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2012
Lebih terperinciSURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa
Lebih terperincilampiran data hasil pemeriksaan No Usia (tahun) lama bermain gitar bermain gitar di café/tempat hiburan lama bermain gitar dalam sehari tangan yang digunakan bermain chord nyeri di pergelangan tangan saat
Lebih terperinciKUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN SUAMI TERHADAP PEMAKAIAN METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG () PADA WANITA PASANGAN USIA SUBUR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MEDAN SUNGGAL
Lebih terperinciLEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan Hormat, Saya adalah mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Lebih terperinciAnalisis Kinerja RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu Berdasarkan Balanced Scorecard
84 Analisis Kinerja RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu Berdasarkan Balanced Scorecard Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat, Guna lebih meningkatkan mutu pelayanan RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu, mohon
Lebih terperinci49
48 49 50 51 52 53 Lembar Permohonan Menjadi Responden Lampiran 6 Sehubungan dengan program penulisan skripsi yang diadakan Program Studi Ners Fakultas Keperawatan & Kebidanan Universitas Sari Mutiara Indonesia,
Lebih terperinciLampiran 1. Kuesioner Penelitian
Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER KELELAHAN KERJA PADA PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM Dr.TENGKU MANSYUR TANJUNGBALAI TAHUN 2010 PETUNJUK : Lingkari jawaban yang paling sesu menurut
Lebih terperinciDAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 Anak Ke : 2 dari 4 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. Bantara Raya No. 181, Perumnas Berngam
Lebih terperinciLEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Dengan hormat, Sehubungan dengan kegiatan penelitian yang saya lakukan tentang Hubungan antara Pelaku Bullying dengan Prestasi Belajar pada Remaja
Lebih terperinciLampiran 1 : Master Data
Lampiran 1 : Master Data No. U JK Ag Pdk Pkr SP DA M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 MKK RPO PM LR KSP SB 1. 19 2 1 4 1 1 2 1 1 1 0 0 0 1 0 0 2 1 2 8 1 1 2. 42 2 3 4 5 2 2 1 1 1 0 0 0 1 1 0 2 1 2 13 1 2 3. 39
Lebih terperinciUNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL FAKULTAS ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI
LAMPIRAN - LAMPIRAN UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL FAKULTAS ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI Nama : LIYANA NIM : 2008-33-015 Judul Skripsi : Pengaruh Komunikasi Terapeutik
Lebih terperinciUniversitas Sumatera Utara
Umur * CD4 + Crosstabulation cd4 1-49 50-99 100-149 Total umur 35 Count 3 4 2 9 Expected Count 4.5 3.0
Lebih terperinci