Lampiran 1. JADUAL KEGIATAN HARIAN Nama : No. Kode: Ruang Rawat : No. Waktu Kegiatan Tanggal Pelaksanaan Ket

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Lampiran 1. JADUAL KEGIATAN HARIAN Nama : No. Kode: Ruang Rawat : No. Waktu Kegiatan Tanggal Pelaksanaan Ket"

Bambang Budiaman
7 tahun lalu
Tontonan:

1 Lampiran 1 JADUAL KEGIATAN HARIAN Nama : No. Kode: Ruang Rawat : No. Waktu Kegiatan Tanggal Pelaksanaan Ket Petunjuk : Tulis bagian yang akan dilatih oleh klien. Beri tanda T, B, atau M pada jam dan tanggal pelaksanaan kegiatan. T: Tergantung, jika klien sama sekali belum melaksanakan dan tergantung pada bimbingan perawat. B: Bantuan, jika klien sudah melakukan kegiatan tetapi belum sempurna dan dengan bantuan klien dapat melaksanakan dengan baik. M: Mandiri, jika klien melaksanakan kegiatan tanpa dibimbing dan tanpa disuruh. (Sumber: Keliat, 2001)

2 EVALUASI KEMAMPUAN KLIEN HALUSINASI DALAM MENGONTROL HALUSINASI Nama Klien : Ruang rawat: Petunjuk: Tuliskan tanggal pada kolom Ya atau Tidak sesuai kemampuan klien pada setiap pertemuan No. Kemampuan Klien Pertemuan 1 Pertemuan 2 Pertemuan 3 Pertemuan 4 Pertemuan 5 Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak 1 Mengungkapkan isi halusinasi 2 Mengungkapkan waktu halusinasi 3 Mengungkapkan frekuensi halusinasi 4 Mengungkapkan situasi yang menimbulkan halusinasi 5 Mengungkapkan respon terhadap halusinasi 6 Mengenal halusinasi sebagai pengalaman yang nyata bagi klien tetapi tidak nyata bagi orang lain 7 Menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik halusinasi 8 Memperagakan cara menghardik halusinasi 9 Melakukan latihan menghardik sesuai jadual 10 Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik saat halusinasi muncul 11 Menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain 12 Mempraktekkan cara bercakap-cakap dengan orang lain

3 No. Kemampuan Klien Pertemuan 1 Pertemuan 2 Pertemuan 3 Pertemuan 4 Pertemuan 5 Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak 13 Melakukan latihan bercakap-cakap dengan orang lain sesuai jadual 14 Mempraktekkan cara bercakap-cakap dengan orang lain saat halusinasi mulai muncul 15 Menyebutkan manfaat melakukan aktivitas dalam mengontrol halusinasi 16 Menyebutkan aktivitas yang biasa dikerjakan 17 Memilih aktivitas yang akan dilatih 18 Melatih satu kegiatan yang telah dipilh 19 Melakukan aktivitas kegiatan-kegiatan yang telah dilatih 20 Melakukan aktivitas yang telah dilatih saat halusinasi muncul 21 Menyebutkan manfaat obat 22 Menyebutkan jenis obat 23 Menyebutkan dosis obat 24 Menyebutkan frekuensi minum obat 25 Menyebutkan hal-hal yang dirasakan setelah minum obat 26 Menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi 27 Memperagakan cara meminta obat kepada perawat/ keluarga

4 No. Kemampuan Klien Pertemuan 1 Pertemuan 2 Pertemuan 3 Pertemuan 4 Pertemuan 5 Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak 28 Menjelaskan bagaimana memberdayakan keluarga untuk mengatasi masalah halusinasi yang dialami 29 Minta obat kepada perawat saat jadual minum obat 30 Memperagakan bagaimana cara mengajak keluarga menemani bercakap-cakap saat halusinasi mulai muncul 31 Memperagakan bagaimana cara minta obat pada keluarga 32 Memperagakan bagaimana cara menyampaikan kepada keluarga tentang hal-hal yang dirasakan setelah minum obat 33 Memperagakan bagaimana cara minta bantuan keluarga untuk mengingatkan klien melaksanakan jadual kegiatan harian bila klien lupa melaksanakannnya. 34 Memperagakan bagaimana cara minta bantuan keluarga untuk mengingatkan waktu untuk follow up Perawat ( )

5 Lampiran 3 INSTRUMEN : DATA SOSIO DEMOGRAFI Nomor kode : Petunjuk Pengisian: 1. Isi dengan lengkap 2. Untuk data yang dipilih, beri tanda (X) pada kotak yang tersedia dan atau isi sesuai jawaban Tanggal MRS : Ruang Rawat : Tanggal pulang : Perawatan ke: 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Perempuan 3. Usia : tahun (ulang tahun terakhir) 4. Pendidikan terakhir 1.. SD : tamat tidak tamat lama pendidikan 2. SLTP : tamat tidak tamat lama pendidikan 3. SMU : tamat tidak tamat lama pendidikan 4. Perguruan Tinggi : tamat tidak tamat lama pendidikan 6. Pekerjaan terakhir 1. Pelajar/mahasiswa 4. Lain-lain 2. Pegawai negeri 5. Tidak Bekerja 3. Wiraswasta Sebutkan: 7. Status perkawinan 1. Kawin 3. Cerai 2. Janda/duda 4. Tidak kawin 8. Lama rawat saat ini : 9. Diagnosa medik (saat ini): 10. Terapi medik (saat ini):

6 Lampiran 4 KUESIONER KEMAMPUAN KLIEN MENGONTROL HALUSINASI Nama Klien : Tanggal : No.RM : Ruang Rawat : No. Kode : A. WAWANCARA (Penilaian Kognitif) Petunjuk Pengisian: 1. Kuesioner diisi melalui wawancara peneliti dengan responden 2. Beri tanda ( ) pada pilihan jawaban sesuai pendapat responden No. Kemampuan Klien Ya Tidak A. Menghardik halusinasi 1. Mengungkapkan isi halusinasi 2. Mengungkapkan waktu halusinasi 3. Mengungkapkan frekuensi halusinasi 4. Mengungkapkan situasi yang menimbulkan halusinasi 5. Mengungkapkan respon terhadap halusinasi 6. Mengenal halusinasi sebagai pengalaman yang nyata bagi klien tetapi tidak nyata bagi orang lain 7. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik halusinasi B. Bercakap-cakap dengan orang lain/ keluarga 8. Menjelaskankan cara mengontrol halusinasi dengan bercakapcakap dengan orang lain C. Aktifitas terjadual 9. Menyebutkan manfaat melakukan aktivitas dalam mengontrol halusinasi 10. Menyebutkan aktivitas yang biasa dikerjakan D. Patuh obat 11. Menyebutkan manfaat obat 12. Menyebutkan jenis obat 13. Menyebutkan dosis obat 14. Menyebutkan frekuensi minum obat 15. Menyebutkan hal-hal yang dirasakan setelah minum obat 16. Menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi

7 Lampiran 5 KUESIONER KEMAMPUAN KLIEN MENGONTROL HALUSINASI Nama Klien : Tanggal : No.RM : Ruang Rawat : No. Kode : B. OBSERVASI (Penilaian Psikomotor) Petunjuk Pengisian: 1. Kuesioner diisi oleh perawat ruangan, dan/ atau peneliti berdasarkan hasil pengamatan dan evaluasi jadual kegiatan harian responden. 2. Beri tanda ( ) pada pilihan jawaban sesuai kondisi yang ditampilkan oleh responden. No. Kemampuan Klien Ya Tidak A. Menghardik halusinasi 1. Memperagakan cara menghardik halusinasi 2. Melakukan latihan menghardik halusinasi sesuai jadual 3. Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik pada saat halusinasi muncul B. Bercakap-cakap dengan orang lain/ keluarga 4. Memperagakan cara bercakap-cakap dengan orang lain 5. Melakukan latihan bercakap-cakap dengan orang lain sesuai jadual 6. Mengajak orang lain bercakap-cakap saat halusinasi mulai muncul C. Aktifitas terjadual 7. Melakukan aktivitas kegiatan-kegiatan yang telah dilatih sesuai jadual 8. Melakukan aktivitas yang telah dilatih saat halusinasi muncul D. Patuh obat 9. Memperagakan cara meminta obat kepada perawat/ keluarga 10. Meminta obat kepada perawat sesuai jadual minum obat

8 Lampiran 6 KUESIONER TANDA DAN GEJALA HALUSINASI Nama Klien : Tanggal : No.RM : Ruang Rawat : No. Kode : OBSERVASI Petunjuk Pengisian: 1. Kuesioner diisi oleh perawat dan/ atau peneliti berdasarkan hasil observasi terhadap responden. 2. Beri tanda ( ) pada pilihan jawaban sesuai kondisi yang ditampilkan responden Tidak Pernah Jarang Kadang-kadang Sering : : : : tidak pernah terlihat sejak 1 minggu terakhir ditampilkan responden 1 kali per hari ditampilkan responden 2-3 kali per hari diltampilkan responden lebih dari 3 kali per hari No. Pernyataan 1. Klien nampak berbicara sendiri 2. Klien nampak tertawa/ tersenyum sendiri 3. Klien mencondongkan kepala seolah sedang mendengarkan sesuatu 4. Klien tiba-tiba melakukan suatu tindakan tanpa stimulus eksternal Sering Kadangkadang Jarang Tidak Pernah

9 Lampiran 7 MODUL PELATIHAN ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI

dokumen-dokumen yang mirip

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN:

Lampiran 2 PENJELASAN TENTANG PENELITIAN: Saya yang bertanggung jawab di bawah ini: Nama : Elia Sertius Status : Mahasiswa Program Ilmu Keperawatan (S1) Fakultas IlmuKesehatan Universitas Esa Unggul. NIM