LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 134
135 LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN Judul Penelitian Peneliti : Perbandingan Reminiscence Therapy Dan Problem Solving Therapy Untuk Menurunkan Stress Pada Penderita Gagal Jantung : Nixson Manurung Nomor telepon : 0812.6079.4108 Saya, Nixson Manurung Mahasiswa Program Magister Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan bermaksud mengadakan penelitian untuk menguji perbandingan reminiscence therapy dan problem solving therapy untuk menurunkan stress pada penderita gagal jantung. Hasil penelitian ini akan direkomendasikan sebagai masukan untuk program pelayanan keperawatan dirumah sakit. Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negatif bagi siapapun. Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak responden dengan cara : 1. Menjaga kerahasiaan data yang diperoleh, baik dalam proses pengumpulan data, pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian nantinya 2. Menghargai keinginan responden untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini Untuk keperluan tersebut saya mohon partisipasi dan kesediaan Bapak/ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini dengan menandatangani lembar persetujuan menjadi responden dan mengisi pernyataan yang diajukan secara jujur sesuai dengan pernyataan yang tertera dalam lembar ceklist yang tersedia. Demikian permohonan ini, atas partisipasi Bapak/ibu/Saudara/Saudari saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya ( Nixson Manurung )
136 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Umur : Alamat: Setelah membaca atau mendapatkan penjelasan dan saya memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian : Perbandingan Reminiscence Therapy Dan Problem Solving Therapy Untuk Menurunkan Stress Pada Penderita Gagal Jantung Nama Peneliti Utama : Nixson Manurung Lokasi Penelitian : Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi dan Haji Adam Malik Medan Dengan ini, saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarela sebagai subjek penelitian. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja tanpa pengaruh terhadap kinerja saya sebagai perawat. Medan, April 2014 Subjek Peneliti...
137 DATA DEMOGRAFI RESPONDEN (KUESIONER A) No Responden : (Diisi oleh peneliti) Petunjuk Pengisian : 1. Bacalah dengan teliti pertanyaan berikut dibawah ini 2. Jawablah pertanyaan pada tempat yang telah disediakan dengan memberi tanda chek ( ) pada kolom yang telah disediakan 3. Pada pertanyaan isian, berilah jawaban sesuai isi pertanyaan A. Data Demografi 1. Nama pasien :. 2. Usia :. tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 4. Pendidikan terakhir pasien : Tidak Sekolah SMU SD Diploma / Perguruan Tinggi SLTP 5. Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda / Duda Tahun..(perkawinan terakhir) 6. Penghasilan : Pensiun Bantuan Tidak ada 7. Pengalaman kerja dan kapan berhenti kerja PNS/POLRI/TNI/Veteran Tahun/Usia :../ Karyawan Swasta Tahun/Usia :../ Wiraswasta (petani,pedagang, dll) Tahun/Usia :../ Tidak bekerja Tahun/Usia :../ 8. Penyakit fisik yang sedang dialami Sakit ; lama sakit.. Tidak sakit
138 INSTRUMEN PENGUKURAN RESPON STRES (KUISIONER B) No Responden : (Diisi oleh peneliti) Petunjuk Pengisian : 1. Bacalah dengan teliti pertanyaan berikut dibawah ini 2. Jawablah pertanyaan pada tempat yang telah disediakan dengan memberi tanda chek ( ) pada kolom yang telah disediakan Tidak Pernah 0 Hampir Tidak Pernah 1 Kadangkadang 2 Sering 3 Sangat Sering 4 1. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda merasa kecewa karena sesuatu yang tidak diharapkan? 2. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda merasakan bahwa anda tidak dapat mengontrol hal-hal yang penting dalam hidup anda? 3. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering Anda merasa gelisah dan stress? 4. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda berhasil mengatasi masalah yang anda alami sehari-hari? 5. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda dapat menanggulangi perubahan-perubahan penting yang terjadi dalam kehidupan anda? 6. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda merasa yakin atas kemampuan anda dalam menangani masalah pribadi anda? 7. Dalam sebulan terkahir ini, seberapa sering anda merasakan hal-hal yang timbul sesuai dengan yang anda inginkan?
139 8. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda menyadari bahwa anda tidak dapat menanggulangi semua hal yang seharusnya anda lakukan? 9. Dalam sebulan terkahir ini, seberapa sering anda mampu mengendalikan rasa jengkel anda? 10. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda menyadari bahwa anda mengetahui banyak hal? 11. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda marah yang disebabkan oleh sesuatu yang terjadi di luar kendali anda? 12. Dalam sebulan terkahir ini, seberapa sering anda menyadari bahwa anda sedang memikirkan hal-hal yang harus anda tuntaskan? 13. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda mampu mengatur waktu? 14. Dalam sebulan terkahir ini, seberapa sering anda merasakan susah yang disebabkan oleh masalah yang menumpuk yang tidak mampu anda atasi? 15. INTERPRETASI SCORE BATAS LEVEL STRESS PENILAIAN 0 7 Paling rendah dibawah rata-rata Sangat rendah 8 11 Sedikit lebih rendah dibawah rata-rata Rendah 12 15 Rata-rata Rata-rata 16 20 Sedikit lebih tinggi di rata-rata Tinggi > 21 Paling tinggi diatas rata-rata Paling tinggi