LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Anasthasia Nagtalia Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya / 2 September 1992 Agama : Kristen Alamat : Jl. Jamin Ginting Komplek Pamen I-14, Medan, 20155 Riwayat Pendidikan : 1. Taman Kanak-Kanak Santo Yoseph Surabaya (1996-1998) 2. Sekolah Dasar Negeri 012 Rambah Hilir (1998-2004) 3. Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Rambah (2004-2007) 4. Sekolah Menengah Atas Swasta Santo Thomas 1 Medan (2007-2010) 5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2010-Sekarang)
Riwayat Organisasi : 1. Seksi Konsumsi Perayaan Natal FK USU Tahun 2012 2. Seksi Administrasi & Kesekretariatan Regional Medical Olympiad 2013
LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN Dengan hormat, Saya, Anasthasia Nagtalia, adalah mahasiswi Fakultas Kedokteran Angkatan 2010. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan judul Gambaran Pelaksanaan Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan oleh Bidan pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan pendidikan dokter. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran pelaksanaan penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan oleh bidan pada ibu hamil di Puskesmas Helvetia. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Ibu untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Selanjutnya, saya memohon kesediaan Ibu untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika Ibu bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan sebagai bukti kesukarelawan Ibu. Identitas pribadi Ibu sebagai partisipan akan dirahasiakan dengan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini dan Ibu dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu. Bila terdapat hal yang kurang dimengerti, Ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti atau menghubungi 081284851982 (Anasthasia Nagtalia). Atas perhatian dan kesediaan Ibu menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya mengucapkan terima kasih. Medan 2013 Peneliti, (Anasthasia Nagtalia)
LAMPIRAN 3 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Informed Consent Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, serta memahaminya, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Demikianlah surat perjanjian ini saya perbuat tanpa paksaan dan apabila di kemudian hari saya mengundurkan diri, kepada saya akan dituntut apapun. Medan, 2013 Yang membuat pernyataan ( )
LAMPIRAN 4 KUESIONER PENELITIAN Gambaran Pelaksanaan Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan oleh Bidan pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia A. Identitas Ibu Nama : Umur : Alamat : B. Panjang Siklus 1. Adakah bidan menanyakan panjang siklus menstruasi Ibu? Ya Tidak 2. Apakah Ibu mengerti apa yang dimaksud dengan panjang siklus menstruasi? Ya Tidak 3. Jika YA, apakah pengertian panjang siklus menurut Ibu? 4. Apakah Ibu mengetahui panjang siklus menstruasinya? Ya Tidak 5. Jika YA, berapa hari panjang siklus menstruasi Ibu? C. Siklus Teratur 1. Adakah bidan menanyakan siklus haid Ibu teratur atau? Ya Tidak
2. Apakah ibu mengerti apa yang dimaksud dengan siklus haid yang teratur? Ya Tidak 3. Jika YA, apakah pengertian siklus haid yang teratur menurut Ibu? 4. Apakah siklus haid ibu teratur? Ya Tidak 5. Setiap berapa harikah siklus menstruasi ibu? Kurang dari 21 hari 21-35 hari Lebih dari 35 hari D. Pemakaian Kontrasepsi 1. Adakah bidan menanyakan penggunaan kontrasepsi dalam 6 bulan terakhir ini? Ya Tidak 2. Apakah Ibu mengerti apa yang dimaksud alat kontrasepsi? Ya Tidak 3. Jika YA, apakah pengertian alat kontrasepsi menurut Ibu? 4. Apakah Ibu menggunakan kontrasepsi hormonal dalam 6 bulan terakhir ini? Ya Tidak 5. Jika YA, jenis kontrasepsi apa yang ibu gunakan? Pil Suntik KB
Implant Lainnya E. Tanggal HPHT 1. Adakah bidan menanyakan hari pertama haid terakhir Ibu? Ya Tidak 2. Apakah Ibu mengerti apa yang dimaksud dengan hari pertama haid terakhir? Ya Tidak 3. Jika YA, apakah pengertian hari pertama haid terakhir menurut Ibu? 4. Apakah Ibu mengetahui tanggal pasti hari pertama haid terakhir nya? Ya Tidak 5. Jika YA, Ibu mengetahui tanggal pasti hari pertama haid terakhirnya darimana? Ada dicatat Hanya ingatan a. Pencatatan, dicatat dimana? Kalender Buku HP Lainnya b. Apakah Ibu ada membawa catatan tersebut dan menunjukkannya kepada bidan? Ya Tidak c. Bagaimana cara Ibu memastikan bahwa tanggal HPHT Ibu benar? Mencoba mengingat
Melihat kalender kembali dan mencatat dalam buku atau kertas kecil Membuka catatan kecil Membuka HP Tidak melakukan apa-apa F. USG 1. Adakah bidan menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan USG? Ya Tidak 2. Jika YA, kapankah dianjurkan oleh bidan untuk melakukan pemeriksaan USG yang pertama kali? <8 8-12 12-15 15-20
LAMPIRAN 5 JADWAL KEGIATAN PENELITIAN NO KEGIATAN MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER I PERSIAPAN -Pembuatan Proposal -Bimbingan Proposal -Survei Awal -Penyusunan Kuesioner -Ujian Proposal -Perbaikan Proposal II PELAKSANAAN -Pengumpulan Data III PENGOLAHAN DATA -Analisis Data -Interpretasi Data IV PENYUSUNAN LAPORAN
LAMPIRAN 6 RINCIAN RENCANA BIAYA PENELITIAN A. Biaya Bahan dan Alat 1. 3 RIM kertas A4 70 gram @ Rp. 27.000 Rp. 81.000 2. Tinta printer 3 kotak @ Rp. 20.000 Rp. 60.000 3. Klip kertas 1 kotak Rp. 10.000 4. 2 Buku Penelitian Rp. 115.000 5. Map Rp. 20.000 6. Alat tulis Rp. 20.000 Jumlah Rp. 306.000 B. Biaya Operasional dan Transportasi 1. Pulsa HP Rp. 200.000 2. Transportasi survei awal dan konsultasi Rp. 200.000 3. Transportasi ke lokasi penelitian Rp. 300.000 Jumlah Rp. 700.000 C. Biaya Administrasi Rp. 150.000 D. Biaya Fotokopi 1. Fotokopi kuesioner Rp. 60.000 2. Fotokopi buku Rp. 60.000 3. Fotokopi dan penjilidan proposal Rp. 20.000 4. Fotokopi dan penjilidan KTI Rp. 250.000 Jumlah Rp. 390.000 E. Cinderamata untuk responden @11.250 Rp. 900.000 TOTAL A+B+C+D Rp.2.446.000
LAMPIRAN 7 No. Res pon den Usia (tah un) Pekerj aan Mengetahui panjang siklus haid sebelumnya Panjang siklus haid sebelumnya DATA INDUK RESPONDEN Pemakaian kontrasepsi hormonal 6 bulan sebelum HPHT Mengetahui tanggal HPHT Pencatatan HPHT Riwayat haid 1 27 IRT <21 hari pil mengetahui Wiras 2 33 wasta >35 hari ada ya kalender Baik+HP HT ingatan 3 30 IRT ya 21-35 hari ada ya 4 30 IRT >35 hari ada ya Wiras 5 43 wasta 21-35 hari suntik ya kalender 6 36 IRT ya 21-35 hari suntik ya 7 15 IRT >35 hari ada mengetahui 8 33 IRT 21-35 hari pil ya kalender 9 31 IRT 21-35 hari suntik ya USG pertama 8-12 8-12 USG USG Usia Kelompok >35 >35 <19
10 38 IRT ya 21-35 hari ada ya 11 26 IRT >35 hari ada ya Baik+HP HT ingatan 8-12 >35 12 37 IRT >35 hari ada 13 27 IRT >35 hari ada 14 26 IRT <21 hari ada 15 40 IRT <21 hari pil ya 16 30 PNS 21-35 hari ada ya 17 45 IRT >35 hari ada 18 29 PNS ya 21-35 hari ada ya mengetahui mengetahui mengetahui mengetahui 19 30 IRT ya 21-35 hari pil ya kalender Baik+HP HT ingatan Baik+HP HT dicatat 20 36 IRT >35 hari ada ya kalender Baik+HP 21 25 IRT ya 21-35 hari ada ya HT USG USG 15-20 15-20 15-20 >35 >35 >35 >35
22 36 Wiras wasta 21-35 hari ada 23 29 IRT <21 hari suntik ya 24 31 IRT ya 21-35 hari ada ya 25 36 IRT >35 hari pil ya 26 23 IRT <21 hari pil ya 27 34 IRT >35 hari ada ya 28 34 IRT >35 hari ada ya Pega wai Swast 29 28 a >35 hari ada ya 30 28 IRT >35 hari ada ya mengetahui 31 32 IRT ya 21-35 hari ada ya Buku Pega wai 32 32 Swast ya 21-35 hari ada ya kalender ingatan Baik+HP HT ingatan Baik+HP HT dicatat Baik+HP HT dicatat USG USG >35 >35
a 33 27 IRT ya 21-35 hari ada ya kalender Baik+HP HT dicatat 34 31 IRT ya 21-35 hari implan ya kalender Wiras 35 24 wasta <21 hari pil ya 36 30 IRT ya 21-35 hari suntik ya kalender Wiras 37 26 wasta 21-35 hari pil ya kalender Wiras 38 31 wasta ya 21-35 hari pil ya Buku 39 33 IRT >35 hari ada ya 40 30 Buruh >35 hari suntik mengetahui 41 19 IRT 21-35 hari suntik ya Buku 42 40 IRT 21-35 hari ada ya 43 39 IRT ya 21-35 hari suntik ya Pemb 44 31 antu >35 hari suntik mengetahui 8-12 >35 >35
45 25 Wiras wasta <21 hari pil mengetahui <8 46 27 IRT 21-35 hari pil ya kalender Pega wai Swast 47 37 a <21 hari suntik mengetahui 48 30 IRT 21-35 hari pil ya kalender 49 24 IRT 21-35 hari ada ya 50 32 IRT >35 hari pil ya 51 23 IRT >35 hari pil mengetahui Wiras 52 36 wasta <21 hari suntik ya kalender 53 25 IRT >35 hari ada ya 54 23 IRT 21-35 hari pil ya kalender 55 29 IRT 21-35 hari pil ya kalender Pega wai 56 22 Swast <21 hari ada ya kalender <8 USG <8 USG <8 >35 >35
a 57 21 IRT >35 hari suntik ya Wiras 58 28 wasta 21-35 hari ada mengetahui 59 29 IRT 21-35 hari pil ya kalender Pega wai Swast 60 28 a 21-35 hari ada mengetahui 61 29 IRT <21 hari ada mengetahui 62 27 IRT >35 hari implan ya kalender 63 28 IRT >35 hari suntik ya 64 24 IRT 21-35 hari pil ya Buku 65 32 IRT 21-35 hari pil ya 66 36 IRT >35 hari suntik ya kalender 67 25 IRT ya 21-35 hari ada ya 68 21 IRT 21-35 hari pil mengetahui Baik+HP HT ingatan USG USG USG >35
69 31 IRT >35 hari suntik ya 70 29 IRT 21-35 hari pil ya buku 71 22 IRT >35 hari pil mengetahui 72 34 IRT 21-35 hari pil ya Buku 73 32 IRT >35 hari pil ya buku 74 28 IRT 21-35 hari pil ya buku 75 27 IRT 21-35 hari pil ya buku 76 27 PNS 21-35 hari pil ya buku
LAMPIRAN 8 Umur N Valid 76 Missing 0 Mean 29.76 Std. Deviation 5.516 Kategori Umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid <19 1 1.3 1.3 1.3 61 80.3 80.3 81.6 >35 14 18.4 18.4 100.0 Total 76 100.0 100.0
Pekerjaan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid IRT 57 75.0 75.0 75.0 Wiraswasta 9 11.8 11.8 86.8 Pegawai Swasta 5 6.6 6.6 93.4 PNS 3 3.9 3.9 97.4 Buruh 1 1.3 1.3 98.7 Pembantu 1 1.3 1.3 100.0 Total 76 100.0 100.0 Mengetahuipanjangsiklushaidsebelumnya Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ya 15 19.7 19.7 19.7 61 80.3 80.3 100.0 Total 76 100.0 100.0 Panjangsiklushaid Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid <21 hari 11 14.5 14.5 14.5 21-35 hari 39 51.3 51.3 65.8 >35 hari 26 34.2 34.2 100.0 Total 76 100.0 100.0
Pemakaiankontrasepsihormonal6bulansebelumHPHT Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid pil 27 35.5 35.5 35.5 suntik 15 19.7 19.7 55.3 implan 2 2.6 2.6 57.9 ada 32 42.1 42.1 100.0 Total 76 100.0 100.0 MengetahuitanggalHPHT Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ya 59 77.6 77.6 77.6 17 22.4 22.4 100.0 Total 76 100.0 100.0 PencatatanHPHT Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 30 39.5 39.5 39.5 kalender 19 25.0 25.0 64.5 buku 10 13.2 13.2 77.6 mengetahui 17 22.4 22.4 100.0 Total 76 100.0 100.0
Riwayathaid Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Baik+HPHT dicatat 4 5.3 5.3 5.3 Baik+HPHT ingatan 6 7.9 7.9 13.2 66 86.8 86.8 100.0 Total 76 100.0 100.0 USGpertamakali Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid <8 4 5.3 5.3 5.3 8-12 4 5.3 5.3 10.5 15-20 3 3.9 3.9 14.5 35 46.1 46.1 60.5 19 25.0 25.0 85.5 USG 11 14.5 14.5 100.0 Total 76 100.0 100.0
Riwayathaid * USGpertamakali Crosstabulation USGpertamakali <8 8-12 15-20 USG Total Riwayat haid Baik+HPHT dicatat Count 0 0 1 2 1 0 4 % within Riwayathaid.0%.0% 25.0% 50.0% 25.0%.0% 100.0 % % within USGpertamakal i.0%.0% 33.3% 5.7% 5.3%.0% 5.3% % of Total.0%.0% 1.3% 2.6% 1.3%.0% 5.3% Baik+HPHT ingatan Count 0 0 0 3 1 2 6 % within Riwayathaid.0%.0%.0% 50.0% 16.7% 33.3% 100.0 % % within USGpertamakal i.0%.0%.0% 8.6% 5.3% 18.2% 7.9% % of Total.0%.0%.0% 3.9% 1.3% 2.6% 7.9% Count 4 4 2 30 17 9 66 % within Riwayathaid % within USGpertamakal i 6.1% 6.1% 3.0% 45.5% 25.8% 13.6% 100.0 100.0% 100.0% 66.7% 85.7% 89.5% 81.8% 86.8% % % of Total 5.3% 5.3% 2.6% 39.5% 22.4% 11.8% 86.8% Total Count 4 4 3 35 19 11 76 % within Riwayathaid 5.3% 5.3% 3.9% 46.1% 25.0% 14.5% 100.0 % % within USGpertamakal i 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0 % 100.0 % % of Total 5.3% 5.3% 3.9% 46.1% 25.0% 14.5% 100.0 %