Lampiran 1. Kuesioner Penelitian
|
|
|
- Yulia Rachman
- 7 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 90 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Saya yang bernamaresky Arisda Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat akan melakukan penelitian yang berjudul Faktor-faktor yang memengaruhi pemilihan metode kontrasepsi sunti kepada Wanita Usia Subur (WUS) di desa Bagan Asahan Kecamatan Tanjung Balai Kabupaten Asahan tahun Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam rangka menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada semester kedelapan. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Ibu menjadi responden dalam penelitian ini dan mengisi kuesioner dengan jujur. Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Ibu bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Data pribadi dan jawaban yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani lembar persetujuan. Atas perhatian dan kesediaan Ibu menjadi responden dalam penelitian ini saya ucapkan terimakasih. Medan, 2016 Peneliti, (Resky Arisda)
2 91 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Resky Arisda, mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat, dengan judul Faktor-faktor yang memengaruhi pemilihan metode kontrasepsi suntik pada Wanita Usia Subur (WUS) di desa Bagan Asahan Kecamatan Tanjung Balai Kabupaten Asahan tahun Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhadap saya dan keluarga saya. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga oleh peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Medan, 2016 Responden, ( )
3 92 Lampiran 3 KUESIONER PENELITIAN Faktor-faktor yang Memengaruhi Pemilihan Metode Kontrasepsi Suntik Pada Wanita Usia Subur(WUS) di Desa Bagan Asahan Kecamatan Tanjung Balai Kabupaten Asahan Tahun Nama Responden : 1. Faktor Internal Responden A. Umur 1. Berapakah umur anda? 1) <15 tahun 2) 15 s/d 49 tahun B. Status Pekerjaan 2. Apa pekerjaan anda? 1) Ibu rumah tangga 2) Pegawai Negeri 3) Wiraswasta 4) petani 5) Pegawai Swasta 6) Buruh C. Tingkat Pendidikan 1. Apakah pendidikan terakhir anda? 1) Tidak pernah sekolah 6) Diploma 2) Tidak tamat SD 7) S1 3) Tamat SD sederajat 8) S2 4) SMP/sederajat 9) S3 5) SMA/sederajat D. Agama 1. Apa Agama Anda? 1) Islam 2) Kristen protestan
4 93 3) Kristen katolik 4) Hindu 5) Budha 6) konghucu E. Penghasilan 7) Berapakah penghasilan rata rata dalam sebulan? 1) < ,- 2) > ,- I. Pengetahuan 1. Menurut Ibu Apakah yang dimaksud dengan alat kontrasepsi? a. Alat untuk mencegah kehamilan, alat untuk mengatur jarak kehamilan b. Alat untuk mengahiri masa haid 2.Menurut Ibu Apakah yang dimaksud dengan alat kontrasepsi suntik? a. Suntikan hormonal mencegah kehamilan, mencegah masuknya sel sperma kedalam rahim b. Mencegah supaya tidak memiliki anak lagi 3. MenurutIbuapasajakahjenis-jenisalatkontrasepsisuntik? a. Penyuntikan 1 bulansekali, Penyuntikan 2 bulan sekali b. Penyuntikan 3 bulan sekali 4. Darimanakah ibu mengetahuai tentang penggunaan alat kontrasepsi suntik? a. Puskesmas (Dokter, bidan, perawat), media elektronik, media cetak b. Orang tua atau Teman 5. Menurut ibu kapan Akseptor KB suntik datang untuk kunjungan ulang penyuntikan? a. Datang tepat waktu saat jadwal ulangan penyuntikan, datang lebih awal sebelum jadwal ulangan penyuntikan b. Datang setelah jadwal penyuntikan ulang 6. Menurut Ibu bagaimana cara kerja alat kontrasepsi suntik? a. Mencegah ovulasi, lender serviks menjadi kental, membuat endometrium menjadi kurang layak b. Mencegah kehamilan
5 94 7. Menurut Ibu Apakah keuntungan menggunakan alat kontrasepsi suntik? a. Kesuburan dapat kembali, sangat efektif,murah b. Pemakaian tidak merepotkan 8. Menurut ibu apakah efek samping yang ditimbulkan memakai KB Suntik a. Gangguan haid, berat badan bertambah b. Tidak nafsu makan 9. Menurut ibu siapakah yang boleh memberikan/melakukan penyuntikan KB suntik? a. Dokter, bidan b. Perawat 10. Menurut ibu siapa saja yang boleh menggunakan alat kontrasepsi suntik? a. Usia reproduksi, menyusui, tidak menyusui b. Setelah melahirkan II. Sikap II.a. Sikap Responden (Favourable) No Pernyataan S TS 1. Kontrasepsi adalah alat untuk mencegah kehamilan 2. Kontrasepsi suntik mencegah masuknya sel sperma kedalam rahim 3. Sebaiknya ibu yang menggunakan KB suntik harus mengadakan pemeriksaan rutin ke pelyanan kesehatan terdekat 4. Sebaiknya penanganan pelyanan kesehatan dilakuakan oleh yang sudah ahli dibidangnya 5. KB suntik mencegah ovulasi, lender serviks menjadi kental, membuat endometrium menjadi kurang layak 6. KB suntik dapat mengembalikan kesuburan 7. KB suntik dapat menimbulkan gangguan haid 8. Usia reproduksi, menyusui, tidak menyusui dan setelah melahirkan dapat menggunakan KB suntik
6 95 II.b. Sikap Responden (Unfavourable) No Pernyataan SS TS 1. Kontrasepsi tidak dapat mencegah kehamilan hanya dapat mengatur jarak kehamilan 2. Ibu yang menggunakan KB suntik tidak harus mengadakan pemeriksaan rutin ke pelayanan kesehatan terdekat 3. KB suntik dapat dilakukan tanpa bantuan orang medis 4. Hanya bidan yang dapat memberikan pelayanan KB suntik 5. Ibu yang mengalami tekanan darah tinggi boleh di berikan KB suntik 6. Ibu yang mengalami ganguan haid boleh diberikan KB suntik 7. KB suntik dapat menggangu kesuburan 8. KB suntik tidak efektif pada ibu yang menyusui, dan WUS III. Sarana dan Prasarana 1. Darimana ibu mendapatkan pelayanan kontrasepsi KB Suntik? a. Puskesmas/rumah sakit b. Klinik Swasta/Praktek dokter/bidan 2. Apakah tempat pelayanan kesehatan yang ibu kunjungi lengkap? a. Ya b. Yidak 3. Pada saat ibu akan mengikuti KB suntik, apakah alat KB suntik selalu di sarana pelayanan kesehatan terdekat? a. Ya b. Tidak
7 96 4. Berapakah jarak rumah ibu ke sarana pelayanan kesehatan terdekat a. < 2 km b. > 2 km 5. Apakah ibu mengeluarkan biaya untuk memperoleh pelayanan KB Suntik a. Ya b. Tidak 6. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk sampai di tempat pelayanan kesehatan terdekat? a. < 30 menit b. > 30 menit IV. Petugas Kesehatan No Pernyataan Ya Tidak 1. Apakah petugas kesehatan melakukan penyuluhan tentang KBsuntik? 2. Apakah petugas kesehatan menyarankan agar ibu ikut KB suntik? 3. Apakah ibu mendapatkan penjelasan terlebih dahulu tentang KB suntik dan efek sampingnya sebelum digunakan? 4. Apakah petugas kesehatan menyarankan untuk pemeriksaan rutin? 5. Petugas kesehatan menjelaskan tentang tempat atau fasilitas kesehatan yang dapat memberikan pelayanan kontrasepsi vasektomi dan tubektomi
8 97 V. Dukungan Suami No Pernyataan Ya Tidak 1. Apakah suami ibu ikut dalam mengambil keputusan tentang memakai alat kontrasepsi suntik dalam keluarga 2. Apakah suami ibu mendukung ibu untuk menggunakan KB suntik
9 98 OUTPUT Umur Responden Valid Tahun 45 56,3 56,3 56, Tahun 35 43,8 43,8 100,0 Pekerjaan Responden Valid IRT 41 51,3 51,3 51,3 PNS 9 11,3 11,3 62,5 Wiraswasta 13 16,3 16,3 78,8 Petani 6 7,5 7,5 86,3 Pegawai Swasta 4 5,0 5,0 91,3 Buruh 7 8,8 8,8 100,0 kkerja Valid Tidak Bekerja 41 51,3 51,3 51,3 Bekerja 39 48,8 48,8 100,0 Pendidikan Responden Valid Tidak Sekolah 14 17,5 17,5 17,5 Tidak Tamat SD 7 8,8 8,8 26,3 Tamat SD 12 15,0 15,0 41,3 SMP 24 30,0 30,0 71,3 SMA 16 20,0 20,0 91,3 S1 7 8,8 8,8 100,0 kdidik Valid Rendah 57 71,3 71,3 71,3 Tinggi 23 28,8 28,8 100,0
10 99 Agama Responden Valid Islam ,0 100,0 100,0 Penghasilan Responden Valid < Rp ,0 65,0 65,0 > Rp ,0 35,0 100,0 suntik Valid Tidak 48 60,0 60,0 60,0 Ya 32 40,0 40,0 100,0 Pertanyaan Pengetahuan No1 Valid Salah 54 67,5 67,5 67,5 Benar 26 32,5 32,5 100,0 Pertanyaan Pengetahuan No2 Valid Salah 56 70,0 70,0 70,0 Benar 24 30,0 30,0 100,0 Pertanyaan Pengetahuan No3 Valid Salah 58 72,5 72,5 72,5 Benar 22 27,5 27,5 100,0 Pertanyaan Pengetahuan No4 Valid Salah 59 73,8 73,8 73,8 Benar 21 26,3 26,3 100,0
11 100 Pertanyaan Pengetahuan No5 Valid Salah 58 72,5 72,5 72,5 Benar 22 27,5 27,5 100,0 Pertanyaan Pengetahuan No6 Valid Salah 59 73,8 73,8 73,8 Benar 21 26,3 26,3 100,0 Pertanyaan Pengetahuan No7 Valid Salah 58 72,5 72,5 72,5 Benar 22 27,5 27,5 100,0 Pertanyaan Pengetahuan No8 Valid Salah 54 67,5 67,5 67,5 Benar 26 32,5 32,5 100,0 Pertanyaan Pengetahuan No9 Valid Salah 52 65,0 65,0 65,0 Benar 28 35,0 35,0 100,0 Pertanyaan Pengetahuan No10 Valid Salah 52 65,0 65,0 65,0 Benar 28 35,0 35,0 100,0 pengetahuan Valid Kurang Baik 50 62,5 62,5 62,5 Baik 30 37,5 37,5 100,0
12 101 Pernyataan SIkap No 1 Valid Tidak Setuju 46 57,5 57,5 57,5 Setuju 34 42,5 42,5 100,0 Pernyataan SIkap No 2 Valid Tidak Setuju 44 55,0 55,0 55,0 Setuju 36 45,0 45,0 100,0 Pernyataan SIkap No3 Valid Tidak Setuju 50 62,5 62,5 62,5 Setuju 30 37,5 37,5 100,0 Pernyataan SIkap No4 Valid Tidak Setuju 36 45,0 45,0 45,0 Setuju 44 55,0 55,0 100,0 Pernyataan SIkap No5 Valid Tidak Setuju 40 50,0 50,0 50,0 Setuju 40 50,0 50,0 100,0 Pernyataan SIkap No6 Valid Tidak Setuju 38 47,5 47,5 47,5 Setuju 42 52,5 52,5 100,0
13 102 Pernyataan SIkap No7 Valid Tidak Setuju 45 56,3 56,3 56,3 Setuju 35 43,8 43,8 100,0 Pernyataan SIkap No8 Valid Tidak Setuju 52 65,0 65,0 65,0 Setuju 28 35,0 35,0 100,0 Pernyataan SIkap No9 Valid Setuju 47 58,8 58,8 58,8 Tidak Setuju 33 41,3 41,3 100,0 Pernyataan SIkap No10 Valid Setuju 47 58,8 58,8 58,8 Tidak Setuju 33 41,3 41,3 100,0 Pernyataan SIkap No11 Valid Setuju 47 58,8 58,8 58,8 Tidak Setuju 33 41,3 41,3 100,0 Pernyataan SIkap No12 Valid Setuju 50 62,5 62,5 62,5 Tidak Setuju 30 37,5 37,5 100,0 Pernyataan SIkap No13 Valid Setuju 48 60,0 60,0 60,0 Tidak Setuju 32 40,0 40,0 100,0
14 103 Pernyataan SIkap No14 Valid Setuju 53 66,3 66,3 66,3 Tidak Setuju 27 33,8 33,8 100,0 Pernyataan SIkap No15 Valid Setuju 43 53,8 53,8 53,8 Tidak Setuju 37 46,3 46,3 100,0 Pernyataan SIkap No16 Valid Setuju 42 52,5 52,5 52,5 Tidak Setuju 38 47,5 47,5 100,0 sikap Valid Kurang Baik 50 62,5 62,5 62,5 Baik 30 37,5 37,5 100,0
15 104 Pertanyaan Sarana dan Prasarana No1 Valid Klinik Swasta/Praktek 58 72,5 72,5 72,5 dokter/bidan Puskesmas/rumah sakit 22 27,5 27,5 100,0 Pertanyaan Sarana dan Prasarana No2 Valid Tidak 56 70,0 70,0 70,0 Ya 24 30,0 30,0 100,0 Pertanyaan Sarana dan Prasarana No3 Valid Tidak 46 57,5 57,5 57,5 Ya 34 42,5 42,5 100,0 Pertanyaan Sarana dan Prasarana No4 Valid > 2 Km 53 66,3 66,3 66,3 < 2 Km 27 33,8 33,8 100,0 Pertanyaan Sarana dan Prasarana No5 Valid Tidak 55 68,8 68,8 68,8 Ya 25 31,3 31,3 100,0 Pertanyaan Sarana dan Prasarana No6 Valid > 30 Menit 47 58,8 58,8 58,8 < 30 Menit 33 41,3 41,3 100,0
16 105 SUNTIK Pertanyaan Sarana dan Prasarana No1 Valid Klinik Swasta/Praktek 25 78,1 78,1 78,1 dokter/bidan Puskesmas/rumah sakit 7 21,9 21,9 100,0 Total ,0 100,0 Pertanyaan Sarana dan Prasarana No2 Valid Tidak 25 78,1 78,1 78,1 Ya 7 21,9 21,9 100,0 Total ,0 100,0 Pertanyaan Sarana dan Prasarana No3 Valid Tidak 21 65,6 65,6 65,6 Ya 11 34,4 34,4 100,0 Total ,0 100,0 Pertanyaan Sarana dan Prasarana No4 Valid > 2 Km 23 71,9 71,9 71,9 < 1 Km 9 28,1 28,1 100,0 Total ,0 100,0 Pertanyaan Sarana dan Prasarana No5 Valid Tidak 23 71,9 71,9 71,9 Ya 9 28,1 28,1 100,0 Total ,0 100,0 Pertanyaan Sarana dan Prasarana No6 Valid > 30 Menit 17 53,1 53,1 53,1 < 30 Menit 15 46,9 46,9 100,0 Total ,0 100,0
17 106 sarana Valid Kurang Baik 36 45,0 45,0 45,0 Baik 44 55,0 55,0 100,0 Pertanyaan Petugas Kesehatan No 1 Valid Tidak 45 56,3 56,3 56,3 Ya 35 43,8 43,8 100,0 Pertanyaan Petugas Kesehatan No 2 Valid Tidak 53 66,3 66,3 66,3 Ya 27 33,8 33,8 100,0 Pertanyaan Petugas Kesehatan No 3 Valid Tidak 45 56,3 56,3 56,3 Ya 35 43,8 43,8 100,0 Pertanyaan Petugas Kesehatan No 4 Valid Tidak 46 57,5 57,5 57,5 Ya 34 42,5 42,5 100,0 Pertanyaan Petugas Kesehatan No 5 Valid Tidak 40 50,0 50,0 50,0 Ya 40 50,0 50,0 100,0
18 107 peran Valid Kurang Baik 45 56,3 56,3 56,3 Baik 35 43,8 43,8 100,0 Pertanyaan Dukungan Suami No 1 Valid Tidak 44 55,0 55,0 55,0 Ya 36 45,0 45,0 100,0 Pertanyaan Dukungan Suami No 2 Valid Tidak 42 52,5 52,5 52,5 Ya 38 47,5 47,5 100,0 dukungan Valid Kurang Baik 44 55,0 55,0 55,0 Baik 36 45,0 45,0 100,0 Crosstabs Umur Responden * suntik Crosstabulation suntik Tidak Ya Total Umur Responden Tahun Count % within Umur Responden 64,4% 35,6% 100,0% Tahun Count % within Umur Responden 54,3% 45,7% 100,0% Total Count % within Umur Responden 60,0% 40,0% 100,0%
19 108 Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square,847 a 1,358 Continuity Correction b,476 1,490 Likelihood Ratio,845 1,358 Fisher's Exact Test,370,245 Linear-by-Linear,836 1,361 Association N of Valid Cases 80 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 14,00. b. Computed only for a 2x2 table kdidik * suntik Crosstabulation suntik Tidak Ya Total kdidik Rendah Count % within kdidik 63,2% 36,8% 100,0% Tinggi Count % within kdidik 52,2% 47,8% 100,0% Total Count % within kdidik 60,0% 40,0% 100,0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square,824 a 1,364 Continuity Correction b,430 1,512 Likelihood Ratio,816 1,366 Fisher's Exact Test,451,255 Linear-by-Linear,814 1,367 Association N of Valid Cases 80 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9,20. b. Computed only for a 2x2 table
20 109 kkerja * suntik Crosstabulation Tidak suntik Ya Total kkerja Tidak Bekerja Count % within kkerja 56,1% 43,9% 100,0% Bekerja Count % within kkerja 64,1% 35,9% 100,0% Total Count % within kkerja 60,0% 40,0% 100,0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square,534 a 1,465 Continuity Correction b,252 1,616 Likelihood Ratio,535 1,465 Fisher's Exact Test,501,308 Linear-by-Linear,527 1,468 Association N of Valid Cases 80 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 15,60. b. Computed only for a 2x2 table Agama Responden * suntik Crosstabulation suntik Tidak Ya Total Agama Responden Islam Count % within Agama Responden 60,0% 40,0% 100,0% Total Count % within Agama Responden 60,0% 40,0% 100,0%
21 110 Chi-Square Tests Pearson Chi-Square. a Value N of Valid Cases 80 a. No statistics are computed because Agama Responden is a constant. Penghasilan Responden * suntik Crosstabulation suntik Tidak Ya Total Penghasilan Responden < Rp Count % within Penghasilan Responden 57,7% 42,3% 100,0% > Rp Count % within Penghasilan Responden 64,3% 35,7% 100,0% Total Count % within Penghasilan Responden 60,0% 40,0% 100,0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square,330 a 1,566 Continuity Correction b,112 1,738 Likelihood Ratio,332 1,565 Fisher's Exact Test,637,371 Linear-by-Linear Association,326 1,568 N of Valid Cases 80 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11,20. b. Computed only for a 2x2 table
22 111 pengetahuan * suntik Crosstab suntik Tidak Ya Total pengetahuan Kurang Baik Count % within pengetahuan 90,0% 10,0% 100,0% Baik Count % within pengetahuan 10,0% 90,0% 100,0% Total Count % within pengetahuan 60,0% 40,0% 100,0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square 50,000 a 1,000 Continuity Correction b 46,722 1,000 Likelihood Ratio 55,669 1,000 Fisher's Exact Test,000,000 Linear-by-Linear Association 49,375 1,000 N of Valid Cases 80 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,00. b. Computed only for a 2x2 table sikap * suntik Crosstab suntik Tidak Ya Total sikap Kurang Baik Count % within sikap 70,0% 30,0% 100,0% Baik Count % within sikap 43,3% 56,7% 100,0% Total Count % within sikap 60,0% 40,0% 100,0%
23 112 Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square 5,556 a 1,018 Continuity Correction b 4,500 1,034 Likelihood Ratio 5,542 1,019 Fisher's Exact Test,033,017 Linear-by-Linear Association 5,486 1,019 N of Valid Cases 80 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,00. b. Computed only for a 2x2 table sarana * suntik Crosstab suntik Tidak Ya Total sarana Kurang Baik Count % within sarana 50,0% 50,0% 100,0% Baik Count % within sarana 68,2% 31,8% 100,0% Total Count % within sarana 60,0% 40,0% 100,0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square 2,727 a 1,099 Continuity Correction b 2,022 1,155 Likelihood Ratio 2,732 1,098 Fisher's Exact Test,114,077 Linear-by-Linear Association 2,693 1,101 N of Valid Cases 80 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 14,40. b. Computed only for a 2x2 table
24 113 peran * suntik Crosstab suntik Tidak Ya Total peran Kurang Baik Count % within peran 71,1% 28,9% 100,0% Baik Count % within peran 45,7% 54,3% 100,0% Total Count % within peran 60,0% 40,0% 100,0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. Exact Sig. (1- Value df (2- Pearson Chi-Square 5,291 a 1,021 Continuity Correction b 4,286 1,038 Likelihood Ratio 5,315 1,021 Fisher's Exact Test,038,019 Linear-by-Linear Association 5,225 1,022 N of Valid Cases 80 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 14,00. b. Computed only for a 2x2 table dukungan * suntik Crosstab suntik Tidak Ya Total dukungan Kurang Baik Count % within dukungan 70,5% 29,5% 100,0% Baik Count % within dukungan 47,2% 52,8% 100,0% Total Count % within dukungan 60,0% 40,0% 100,0%
25 Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square 4,453 a 1,035 Continuity Correction b 3,537 1,060 Likelihood Ratio 4,474 1,034 Fisher's Exact Test,042,030 Linear-by-Linear Association 4,397 1,036 N of Valid Cases 80 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 14,40. b. Computed only for a 2x2 table 114
26 115
27 116
28 117
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PELAYANAN KB DENGAN KEIKUTSERTAAN PRIA DALAM PROGRAM KB DI KECAMATAN PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2015 1. Identitas Responden No. Responden :
LAMPIRAN I. A. Identitas Responden Mohon di isi sesuai jawaban anda: No. Responden 1. Nama Responden : 2. Alamat Responden : 3. Pendidikan Responden :
LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN Hubungan Akses KB Dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi Hormonal dan Non Hormonal Pada Akseptor KB Aktif Di Wilayah Kerja Puskesmas Kec.Siabu Kabupaten Mandailing Natal Tahun
Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian : DATA UMUM RESPONDEN
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEENGGANAN PASANGAN USIA SUBUR DALAM PENGGUNAAN KB IUD DI DESA TANJUNG REJO KECAMATAN PERCUT SEI TUAN TAHUN 2010 Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN SUAMI TERHADAP PEMAKAIAN METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG () PADA WANITA PASANGAN USIA SUBUR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MEDAN SUNGGAL
KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014
KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014 A. Identitas Responden 1. Nama :... 2. Umur :... Tahun
I. Identitas Informan 1. Nama : Umur : Pendidikan : Alamat :...
Lampiran 1. Pedoman Wawancara PENGARUH PENGETAHUAN TERHADAP PERSEPSI ISTRI DALAM PENGGUNAN KB HORMONAL DAN NON HORMONAL DI DESA DURIN JANGAK KECAMATAN PANCUR BATU KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2015 I. Identitas
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA
LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
36 Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Ibu.. Assalamu alaikum Wr. Wb Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta :
LAMPIRAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
LAMPIRAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Denpasar, November 2011 Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Denpasar Selatan Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Mahasiswa Magister Ilmu Kesehatan
BIODATA MAHASISWA. : Jln Karya Setuju Gg Bilal no16 Medan TELEPON : : KEPENDUDUKAN DAN KESEHATAN REPRODUKSI
BIODATA MAHASISWA NAMA : ZULAIDAH MAISYARO LUBIS NIM : 061000251 ALAMAT RUMAH : Jln Karya Setuju Gg Bilal no16 Medan TELEPON : 081362006916 PEMINATAN : KEPENDUDUKAN DAN KESEHATAN REPRODUKSI NAMA DOSEN
CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.
CURRICULUM VITAE Nama : Ummi Dian Syafitri Tempat / tanggal lahir : Medan,08 April 1989 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswi : Islam : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan Nomor Telepon : 081328577933, 085762208786
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil Dengan Pemberian Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) Di Wilayah Kerja Puskesmas Maga Kabupaten Mandailing Natal
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan
Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Fatimah / 095102070 adalah mahasiswi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan
KUESIONER A DATA DEMOGRAFI
KUESIONER A DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisisan Isilah jawaban pada pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (X) pada kotak yang tersedia. Data ini dirahasiakan dan hanya dibaca oleh peneliti. Coret
KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI
Lampiran 1 KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Petunjuk Pengisian - Mohon angket ini diisi oleh
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 Anak Ke : 2 dari 4 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. Bantara Raya No. 181, Perumnas Berngam
Universitas Sumatera Utara
Lampiran. KUESIONER HUBUNGAN PERILAKU IBU HAMIL DAN MOTIVASI PETUGAS KESEHATAN DENGAN KEPATUHAN DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT BESI DI PUSKESMAS MAMAS KECAMATAN DARUL HASANAH KABUPATEN ACEH TENGGARA TAHUN
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK
Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,
SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan
Tingkat Partisipasi Ibu Hadir Tidak Hadir
Lampiran I KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINGKAT PARTISIPASI IBU BALITA DALAM PENIMBANGAN BALITA KE POSYANDU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DARUSSALAM KECAMATAN MEDAN PETISAH TAHUN
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011
LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 DATA UMUM Umur : Pendidikan Terakhir : Masa Kerja
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian 40 41 Lampiran 3. Lembaran Informed Consent SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Usia : Alamat : Menyatakan bahwa : 1. Saya telah
LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon
Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Miki Sutrisno Nim : 2008-33-029 Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri
Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2-
CROSSTABS /TABLES=KategoriPendidikan BY Crosstabs Case Processing Summary Valid Missing KategoriPendidikan * 58 100.0% 0.0% 58 100.0% Count KategoriPendidikan * Crosstabulation Non KategoriPendidikan Rendah
I. Identitas Responden
81 Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KARAKTERISTIK, AKTIFITAS FISIK DAN PENAMBAHAN BERAT BADAN IBU HAMIL TERHADAP KEJADIAN PREEKLAMSIA DI RSUD RANTAU PRAPAT Kasus Kontrol I. Identitas Responden
SURAT PERNYATAAN PENELITI
SURAT PERNYATAAN PENELITI Kepada Yth Saudari calon responden Dukuh gentan, Desa Tukang, Kec.Pabelan Dengan hormat Saya peneliti bernama Rumsiyati (462010059) mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013
Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013 No. Responden : Petunjuk pengisian : Isilah
LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008
LAMPIRAN II LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 akan melaksanakan penelitian dengan judul Perbedaan
KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM
KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM A. Data Umum Nama Reponden : Umur : Pendidikan : Pekerjaan
SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
KUESIONER PENELITIAN
75 KUESIONER PENELITIAN Hubungan Antara Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Ibu Melaksanakan Imunisasi Dasar pada Anak di Desa Tigabolon Kecamatan Sidamanik Kabupaten Simalungun Tahun 2014 Petunjuk Pengisian
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN SUBYEK PENELITIAN Saya Dheeba Kumaraveloo, mahasiswa dari Fakultas Kedokteran akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan antara Tidur Larut Malam dengan terjadinya Akne
(Maria Haryanti Butarbutar) ( )
82 Lampiran 1. INFORM CONSENT SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN DALAM PENELITIAN Saya yang bertandatangan Nama Maria Haryanti Butarbutar, NIM : 127032201 adalah mahasiswa S2 Magister IlmuKesehatan Masyarakat
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI KLINIK HARIANTARY MEDAN HELVETIA TAHUN 2008 I. Identitas pasien Nama : No : Umur :
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI
Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Kepada Yth. Bapak/Ibu selaku responden Di tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa Departemen
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
8 9 10 11 12 Lampiran 5 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa bidang studi ilmu keperawatan (PSIK) Universitas Sari Mutiara Indonesia
2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)?
Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian FAKTOR FAKTOR YANG MEMENGARUHI PERILAKU IBU TERHADAP KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEUSANGAN SIBLAH KRUENG KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2014 No. Kuesioner
KUESIONER PENELITIAN PERILAKU BIDAN PRAKTEK SWASTA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM INISIASI MENYUSU DINI DI KOTA MEDAN TAHUN 2010
KUESIONER PENELITIAN PERILAKU BIDAN PRAKTEK SWASTA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM INISIASI MENYUSU DINI DI KOTA MEDAN TAHUN 2010 No. Responden : Petunjuk pengisian : Isilah titik-titik pada tempat yang tersedia,
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas
LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1 LAMPIRAN 2 DAFTAR PERTANYAAN (Hubungan antara pemakaian alat kontrasepsi yang mengandungi kombinasi hormonal (pil) dengan kejadian vaginal discharge patologis) Instruksi =Kuesioner ini membantu
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Lamhot Sastrawijaya Fernandez Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 23 November 1991 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Abadi blok D7. Perum. Villa Setiabudi Abadi 2 Kel. Tanjung
Kuisioner Penelitian
1 2 Kuisioner Penelitian Saya Rohmah Ardelia, mahasiswa Jurusan Kesehatan Masyarakat peminatan Manajemen Rumah Sakit Universitas Esa Unggul. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan
PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY
No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner
KUISIONER PENELITIAN
Lampiran 1 : KUISIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN ORANG TUA TERHADAP PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK PRASEKOLAH DI TK ISLAM AN-NIZAM MEDAN TAHUN 2015 Oleh : Syarifah Fatimah (NIM. 131021019)
HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014
Lampiran 1 Lembar Pengukuran HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Karakteristik Responden Nama :
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4,
Lampiran 1. I. Data Responden
Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN KUALITAS MIKROBIOLOGIS AIR SUMUR GALI DAN PENGELOLAAN SAMPAH DI RUMAH TANGGA DENGAN KEJADIAN DIARE PADA KELUARGA DI KELURAHAN TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2013 I.
2. Pendidikan : SD SLTA Perguruan Tinggi
Petunjuk Pengisian : 1. Semua pertanyaan dalam kuesioner ini harus dijawab. 2. Berilah tanda checklist ( ) pada kolom yang telah disediakan. 3. Setiap pertanyaan dijawab hanya dengan satu jawaban yang
1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEPESERTAAN KB PUS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUKIT MALINTANG KABUPATEN MANDAILING NATAL
Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEPESERTAAN KB PUS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUKIT MALINTANG KABUPATEN MANDAILING NATAL 1. KARAKTERISTIK RESPONDEN a. Umur : b. Pendidikan
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
LAMPIRAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth : Bapak / Ibu calon responden Di RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama saya Putri Wahyuni, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No.
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No. Responden: I. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama : 2. Umur : 3. Pendidikan
LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6
LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6 BULAN DI KELURAHAN DURIAN KECAMATAN BAJENIS I. Identitas Responden
RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar
Lampiran 1 RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN No Kegiatan 1 Pengajuan judul 2 Penyusunan proposal 3 Sidang proposal 4 Perbaikan proposal
Kuesioner Penelitian Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Penggunaan Alat Kontrasepsi Pada PUS di Desa Sukadame Kec. Tigapanah Kab.
Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Penggunaan Alat Kontrasepsi Pada PUS di Desa Sukadame Kec. Tigapanah Kab. Karo Tahun 21 Identitas Responden No. Responden : Nama
KUESIONER. Petunjuk: Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda ) ( untuk pilihan jawaban yang anda anggap benar!
KUESIONER EFEKTIVITAS KONSELING KB TERHADAP PENGETAHUAN DAN SIKAP PUS TENTANG ALAT KONTRASEPSI IUD DI DESA BATU MELENGGANG KECAMATAN HINAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2012 I. DATA RESPONDEN 1. Nama responden
I. Data Umum Tanggal Wawancara : Nomor Responden : Alamat :
Lampiran. KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KARAKTERISTIK IBU, JARAK, DUKUNGAN KELUARGA DAN DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN TERHADAP KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR PADA BAYI DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS TANAH TINGGI
KUESIONER PENELITIAN
Lampiran KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERKAWINAN USIA MUDA PADA PENDUDUK KELOMPOK UMUR 12-19 TAHUN DI DESA PUJIMULIO KECAMATAN SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2013 No. Responden
KUESIONER PENGUMPULAN DATA
KUESIONER PENGUMPULAN DATA FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PRAKTEK KELUARGA BERENCANA (KB) WANITA USIA SUBUR (WUS) (STUDI KECAMATAN TANAH ABANG JAKARTA PUSAT) TAHUN 2009 Tanggal wawancara No. Responden
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Ibu bidan Yth, Nama saya dr. Aries Misrawany, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan Magister Kedokteran Klinik dan pendidikan spesialis kebidanan
KUESIONER ANALISIS PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI SUNTIK PADA AKSEPTOR KB DI KELURAHAN HARJOSARI I KECAMATAN MEDAN AMPLAS TAHUN 2010
KUESIONER ANALISIS PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI SUNTIK PADA AKSEPTOR KB DI KELURAHAN HARJOSARI I KECAMATAN MEDAN AMPLAS TAHUN 2010 No KARAKTERISTIK RESPONDEN NILAI 1. No responden 2. Nama responden 3. Umur
LAMPIRAN I. No. Responden : Tanggal Wawancara : I. KARAKTERISTIK RESPONDEN. 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Lama bekerja : Jam/hari
LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN HYGIENE PERORANGAN DAN PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI DENGAN KELUHAN GANGGUAN KULIT PADA PEKERJA PENGUPAS UDANG DI KELURAHAN PEKAN LABUHAN KECAMATAN MEDAN LABUHAN
B. Pengetahuan Ibu. Ya 1. Tidak
KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN PERAN PETUGAS KESEHATAN TERHADAP KESIAPAN MENTAL WANITA PRA MENOPAUSE MENGHADAPI MENOPAUSE DI PUSKESMAS KOTA JUANG KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2012 1. Pilihlah
Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol
Lembar 1 Lembar Pengamatan No No. MR Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol CT.Scan Lampiran 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3x4 cm Nama : Syarifah Qadrina A Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh/15
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang saudari... Nama saya dr. Rahmanita Sinaga, saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang kebidanan dan
Kuesioner Penelitian
Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Hubungan Faktor Resiko dengan Terjadinya Nyeri Punggung Bawah ( Low Back Pain) Pada Tenaga Kerja Bongkar Muat (TKBM) Di Pelabuhan Belawan Medan Tahun 2015 Nomor Responden
KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014
KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA 12-24 BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014 A. Karakteristik Ibu 1. Nama : 2. Umur : 3. Alamat : 4.
Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :
50 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dari penelitian
BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN
Lampiran 1 BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Meria Turnip adalah Mahasiswa D-IV Bidan pendidik
41 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Meria Turnip adalah Mahasiswa D-IV Bidan pendidik Fakultas Keperawatan USU, saat ini saya akan melakukan Penelitian tentang Hubungan
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 3 Kepada Yth: Bapak/Ibu/Saudara Responden Di RSU Sari Mutiara Medan Saya mahasiswa S1 Keperawatan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sari Mutiara Indonesia
LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu
KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau
LAMPIRAN 1 : Kuesioner gejala pothokeratitis pada pekerja pengelasan PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 KUESIONER PENELITIAN PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 Selamat pagi / siang Saya Mulyana Agustin
SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan,
Lampiran 1 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN KepadaYth, Bapak/Ibu Calon Responden Dengan Hormat Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Program Studi Ilmu Keperawatan,
(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?
Lampiran I Kuesioner Penelitian HUBUNGAN KARAKTERISTIK PENGETAHUAN DAN SIKAP PADA IBU PEMBELI DAN PEDAGANG DENGAN PENGGUNAAN KANTONG PLASTIK DI PASAR TRADISIONAL FIRDAUS KECAMATAN MEDAN TEMBUNG TAHUN 2014
KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...
Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN No. Responden: I. Kuesioner Riwayat Hemodialisa Berilah tanda Checklist ( ) pada setiap jawaban yang tersedia dan isilah titiktitik jika ada pertanyaan yang harus dijawab
Berilah jawaban Ya atau Tidak sesuai dengan apa yang Saudara ketahui tentang penggunaan Kondom dalam ber KB No. Jawaban Pertanyaan.
PENGETAHUAN Berilah jawaban Ya atau Tidak sesuai dengan apa yang Saudara ketahui tentang penggunaan Kondom dalam ber KB No Jawaban Pertanyaan. Ya Tidak 1. Alat kontrasepsi merupakan upaya untuk mencegah
Lampiran 2
Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG DISCHARGE PLANNING DENGAN KESIAPAN PERAWAT MEMBERIKAN DISCHARGE PLANNING KEPADA PASIEN
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa
ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING
76 Lampiran 1 Kuesioner penelitian ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING TERHADAP KELUHAN SUBJEKTIF NYERI PINGGANG LEHER NON SPESIFIK PADA TENAGA ANALIS KESEHATAN DI INSTALASI LABORATORIUM RUMAH
PENGARUH BUDAYA AKSEPTOR KB TERHADAP PENGGUNAAN KONTRASEPSI IUD DI KECAMATAN PANTAI LABU KABUPATEN DELI SERDANG
Lampiran 1. Kuesioner Penelitian PENGARUH BUDAYA AKSEPTOR KB TERHADAP PENGGUNAAN KONTRASEPSI IUD DI KECAMATAN PANTAI LABU KABUPATEN DELI SERDANG PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016
96 Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN ASUPAN VITAMIN (B6, B12, B9), OLAHRAGA DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL No. Responden : FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara
49 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Identitas Diri Nama : Patma Sari Rangkuti Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari 1990 Nama Orang Tua - Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd - Ibu : Rosiah Batubara Agama :
(Nurul Azmi) Nim
LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Saudari calon Responden Di SMA Dharma Pancasila Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan, saya akan melakukan
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat /
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat / 10.02.057 Alamat : Jl. AmalLuhurGgMusyarah No. 6 Medan Tempat Institusi Pendidikan
Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja
Case Processing Summary Cases Valid Missing N N N Umur * Pendidikan * Kecelakaan Kerja Jumlah Jam Kerja * Massa Kerja * Kecelakaan Kerja Umur * Crosstabulation Tidak Umur 12-16 3 3 6 17-25 44 20 64 26-35
KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA
Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA BPJS KESEHATAN TERHADAP PELAYANAN KEFARMASIAN DI DUA PUSKESMAS DI KOTA MEDAN PADA BULAN AGUSTUS 2015 Kuesioner ini
: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :
KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG SARANA PELAYANAN KESEHATAN OLEH ANGGOTA POLRI DAN KELUARGANYA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI TAHUN 2015 Petunjuk pengisian kuesioner 1. Jawablah
Kuesioner Penelitian
Kuesioner Penelitian HUBUNGAN DIFUSI INOVASI DENGAN PEMANFAATAN OVITRAP OLEH IBU RUMAH TANGGA DI KELURAHAN SEI KERA HILIR I KECAMATAN MEDAN PERJUANGAN KOTA MEDAN TAHUN 2010 No. Responden : Identitas responden:
a. Nama : b. Umur : c. Alamat : d. Pendidikan terakhir : 1. Tidak Tamat SD/ Tamat SD 2. Tamat SMP 3. Tamat SMA 4. Tamat Akademi/Sarjana
KUESIONER PENGARUH KARAKTERISTIK IBU DAN DUKUNGAN SUAMI TERHADAP PEMBERIAN IMUNISASI BCG PADA BAYI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS AEK RAJA KABUPATEN TAPANULI UTARA TAHUN 2011 A. KARAKTERISTIK RESPONDEN I.
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU MENGENAI ASI EKSKLUSIF TERHADAP TINDAKAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PADA BULAN, KOTA MEDAN Data Demografi Nama ibu
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian :HUBUNGAN PERAN SERTA ORANG TUA TERHADAP DAMPAK HOSPITALISASI PADA ANAK USIA PRASEKOLAH EKA HOSPITAL BSD TANGERANG. Peneliti : Anastasia Rosita Puturuhu
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
69 LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: setelah
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan Hormat, Saya adalah mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
6. Pekerjaan : 1). Bekerja 2). Tidak bekerja
KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KEPATUHAN DAN MOTIVASI PENDERITA TB PARU TERHADAP TINGKAT KESEMBUHAN DALAM PENGOBATAN DI PUSKESMAS SADABUAN KOTA PADANGSIDIMPUAN TAHUN 2011 =============================================================
Lembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun
Lampiran 52 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Kepada Yth : Bapak/Ibu di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun Saya Mahasiswa S1-Keperawatan akan melakukan penelitian tentang
Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT
Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT I. KARAKTERISTIK RESPONDEN No. Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Masa
Nama / Inisial :... Alamat tempat tinggal :... Tanggal Wawancara. A. KARAKTERISTIK PREDISPOSISI I. Ciri-Ciri Demografi 1. Umur :...
Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Karakteristik dan Motivasi Pasien Terhadap Pemanfaatan Pelayanan di Puskesmas Kabanjahe Kabupaten Karo Tahun 2009 Pewawancara dan/atau responden
FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELENGKAPAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN PADA IBU YANG MEMPUNYAI BAYI DI KELURAHAN BINJAI KECAMATAN MEDAN DENAI TAHUN
KUESIONER FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELENGKAPAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN PADA IBU YANG MEMPUNYAI BAYI DI KELURAHAN BINJAI KECAMATAN MEDAN DENAI TAHUN 2014 Pengantar : Selamat pagi/ siang/ sore
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Andiko Situmorang NIM : 10.02.110 KepadaYth : Di Tempat. Adalah mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas