Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : 110100071 Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993 Agama : Islam Alamat : Jl. Pembangunan USU No. 120, Medan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Email : meut_f135@yahoo.com Riwayat Pendidikan : 1. TK Bhayangkari Solok 1997-1999 2. SD Negeri 03 Kampung Jawa Kota Solok 1999-2005 3. SMPN 01 Kota Solok 2005-2008 4. SMAN 01 Kota Solok 2008-2011 Riwayat Organisasi : 1. Anggota Divisi Pembinaan PHBI FK USU 2012-2013 2. Anggota Divisi Pendidikan dan Pelatihan TBM FK USU 2012-2013 2. Anggora Divisi Kreatifitas dan Kemahasiswaan PHBI FK USU 2013-2014
Lampiran 2: Ethical Clearance
Lampiran 3: Surat Izin Penelitian
Lampiran 4: Lembar Penjelasan LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : 110100071 Adalah mahasiswa fakultas kedokteran, Medan yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor Risiko Terjadinya Kanker Rongga Mulut di RSUP. H. Adam Malik Medan Penelitian tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudara/i sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika saudara/i tidak bersedia menjadi responden maka tidak ada ancaman bagi saudara/i serta memungkinkan untuk mengundurkan diri dari mengikuti penelitian ini. Apabila saudara/i setuju, maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya telah saya buat. Atas perhatian dan kesedian saudara/i menjadi responden, saya mengucapkan terima kasih. Medan, 4 Juni 2014 Peneliti, (Mutia Fri Fahrunnisa )
PERSETUJUAN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Fakultas Kedokteran Unversitas Sumatera Utara yang bernama Mutia Fri Fahrunnisa, NIM 110100071 dengan judul penelitian Faktor Risiko Terjadinya Kanker Rongga Mulut di RSUP. H. Adam Malik Medan. Saya mengerti bahwa penelitian tidak akan berakibat buruk terhadap saya dan keluarga saya. Kerahasian semua informasi yang diberikan akan dijaga oleh peneliti dan hanya akan didigunakan untuk penelitian. Medan, 4 Juni 2014 Responden, ( )
Lampiran 5: Lembar Pertanyaan Wawancara LEMBAR PERTANYAAN WAWANCARA A. Identitas Responden Nama : Umur : tahun Pendidikan terakhir : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Laki / Perempuan Penyakit yang diderita: Kanker Rongga Mulut/Bukan Kanker Rongga Mulut B. Pertanyaan 1) Apakah Anda seorang perokok? a) Ya b) Tidak 2) Sejak kapan Anda mulai Merokok? a) Setahun yang lalu b) Lima tahun yang lalu c) 10 tahun yang lalu d) Lebih dari 10 tahun yang lalu 3) Jenis rokok apa yang anda konsumsi? a) Rokok biasa b) Rokok dengan pipa atau cerutu 4) Dalam satu hari berapa batang rokok yang Anda habiskan? a) Kurang dari 10 batang b) 10 sampai 20 batang c) Lebih dari 20 batang 5) Apakah Anda mengunyah tembakau? a) Ya b) Tidak 6) Sejak kapan Anda mulai mengunyah tembakau? a) Setahun yang lalu b) Lima tahun yang lalu c) 10 tahun yang lalu d) Lebih dari 10 tahun yang lalu 7) Dalam sehari, berapa kali Anda mengunyah tembakau?
a) Kurang dari satu kali sehari b) 1-3 kali sehari c) Lebih dari tiga kali sehari 8) Berapa lama Anda mengunyah tembakau? a) Kurang dari 1 menit b) 1 5 menit c) Lebih dari 5 menit 9) Apakah Anda menyirih? a) Ya b) Tidak 10) Sejak kapan Anda mulai Menyirih? a) Setahun yang lalu b) Lima tahun yang lalu c) 10 tahun yang lalu d) Lebih dari 10 tahun yang lalu 11) Dalam sehari, berapa kali Anda menyirih? a) Kurang dari sekali sehari b) 1-3 kali sehari c) Lebih dari tiga kali sehari 12) Berapa lama Anda menyirih? a) Kurang dari 1 menit b) 1 5 menit c) Lebih dari 5 menit 13) Apakah Anda peminum alkohol? a) Ya b) Tidak 14) Sejak kapan Anda mulai minum alkohol? a) Setahun yang lalu b) Lima tahun yang lalu c) 10 tahun yang lalu d) Lebih dari 10 tahun yang lalu 15) Jenis minuman alkohol apa yang Anda minum? a) Tuak b) Bir 16) Dalam sehari, berapa banyak Anda meminum alkohol? a) Kurang dari satu gelas (250 cc) b) 1-3 gelas c) Lebih dari 3 gelas
Lampiran 6: Hasil Output penelitian Frequency Table 1. Tabel Frekuensi Jenis Kelamin Responden Jenis Kelamin Responden Laki-laki 17 42.5 42.5 42.5 Perempuan 23 57.5 57.5 100.0 40 100.0 100.0 2. Tabel Frekuensi Usia Responden Umur responden <45 tahun 7 17.5 17.5 17.5 45-59 tahun 19 47.5 47.5 65.0 >59 tahun 14 35.0 35.0 100.0 40 100.0 100.0 3. Tabel Frekuensi Pendidikan Terakhir Responden Pendidikan Responden Tidak sekolah 7 17.5 17.5 17.5 SD 12 30.0 30.0 47.5 SMP 5 12.5 12.5 60.0 SMA 14 35.0 35.0 95.0 S1 2 5.0 5.0 100.0 40 100.0 100.0
4. Tabel Frekuensi Pekerjaan Responden Pekerjaan Reponden Petani 8 20.0 20.0 20.0 Ibu Rumah Tangga 16 40.0 40.0 60.0 Wiraswasta 11 27.5 27.5 87.5 PNS 4 10.0 10.0 97.5 Tidak bekerja 1 2.5 2.5 100.0 40 100.0 100.0 5. Tabel Frekuensi Suku Responden Suku Responden Batak 27 67.5 67.5 67.5 Jawa 8 20.0 20.0 87.5 Melayu 3 7.5 7.5 95.0 Aceh 2 5.0 5.0 100.0 40 100.0 100.0 6. Tabel Frekuensi Diagnosis Responden Diagnosis Responden SCC Lidah 20 50.0 50.0 50.0 SCC Buccal 3 7.5 7.5 57.5 SCC Gingiva 10 25.0 25.0 82.5 SCC Pallatum 3 7.5 7.5 90.0 SCC Bibir 4 10.0 10.0 100.0 40 100.0 100.0
7. Tabel Frekuensi Faktor Risiko Pasien Faktor Risiko Pasien Tidak punya faktor risiko 2 5.0 5.0 5.0 Merokok 10 25.0 25.0 30.0 Merokok, menyirih, dan mengunyah tembakau Menyirih dan mengunyah tembakau 2 5.0 5.0 35.0 19 47.5 47.5 82.5 Merokok dan Minum Alkohol 7 17.5 17.5 100.0 40 100.0 100.0 8. Tabel Frekuensi Riwayat Merokok Riwayat Merokok Ya 19 47.5 47.5 47.5 Tidak 21 52.5 52.5 100.0 40 100.0 100.0 9. Tabel Frekuensi Riwayat Mengunyah Tembakau Riwayat Mengunyah tembakau Ya 21 52.5 52.5 52.5 Tidak 19 47.5 47.5 100.0 40 100.0 100.0 10. Tabel Frekuensi Riwayat Menyirih Riwayat Menyirih Ya 21 52.5 52.5 52.5 Tidak 19 47.5 47.5 100.0 40 100.0 100.0
11. Tabel Frekuensi Kebiasaan Minum Alkohol Riwayat Kebiasaan Minum Alkohol Ya 7 17.5 17.5 17.5 Tidak 33 82.5 82.5 100.0 40 100.0 100.0 Crosstabs 12. Tabel Crosstabulation Sejak Kapan Merokok Riwayat Merokok * Sejak Kapan Merokok Crosstabulation Sejak Kapan Merokok <10 tahun > 10 tahun Riwayat Merokok Ya 1 18 19 1 18 19 13. Tabel Crosstabulation-Jenis Rokok Responden Riwayat Merokok * Jenis Rokok Crosstabulation Jenis Rokok rokok biasa Rokok dengan pipa atau cerutu Riwayat Merokok Ya 16 3 19 16 3 19 14. Tabel Crosstabulation- Banyak Rokok Responden Riwayat Merokok * Banyak Rokok Crosstabulation Banyak Rokok <10 batang 10-20 batang >20 batang Riwayat Merokok Ya 11 5 3 19 11 5 3 19
15. Tabel Crosstabulation- Sejak Kapan Mengunyah Tembakau Riwayat Mengunyah tembakau * Sejak Kapan Mengunyah Crosstabulation Sejak Kapan Mengunyah > 10 tahun Riwayat Mengunyah tembakau Ya 21 21 21 21 16. Tabel Crosstabulation- Banyak Mengunyah Tembakau Riwayat Mengunyah tembakau * Banyak Mengunyah Tembakau Crosstabulation Banyak Mengunyah Tembakau 1-3 kali sehari >3 kali sehari Riwayat Mengunyah tembakau Ya 4 17 21 4 17 21 17. Tabel Crosstabulation- Lama Mengunyah Tembakau Riwayat Mengunyah tembakau * Lama Mengunyah Tembakau Crosstabulation Lama Mengunyah Tembakau >5 menit Riwayat Mengunyah tembakau Ya 21 21 21 21
18. Tabel Crosstabulation- Sejak Kapan Menyirih Riwayat Menyirih * Sejak Kapan Menyirih Crosstabulation Sejak Kapan Menyirih > 10 tahun Riwayat Menyirih Ya 21 21 21 21 19. Tabel Crosstabulation- Banyak Sirih yang Dikunyah Riwayat Menyirih * Banyak Sirih Crosstabulation Banyak Sirih 1-3 kali sehari >3 kali sehari Riwayat Menyirih Ya 4 17 21 4 17 21 20. Tabel Crosstabulation-Lama Menyirih Riwayat Menyirih * Lama Menyirih Crosstabulation Lama Menyirih >5 menit Riwayat Menyirih Ya 21 21 21 21
21. Tabel Crosstabulation-Sejak Kapan Kebiasaan Minum Alkohol Riwayat Kebiasaan Minum Alkohol * Sejak Kapan Konsumsi Alkohol Crosstabulation Sejak Kapan Konsumsi Alkohol <5 tahun > 10 tahun Riwayat Kebiasaan Minum Ya 1 5 6 Alkohol Tidak 0 1 1 1 6 7 22. Tabel Crosstabulation- Jenis Alkohol Riwayat Kebiasaan Minum Alkohol * Jenis Alkohol Crosstabulation Jenis Alkohol Tuak Riwayat Kebiasaan Minum Ya 6 6 Alkohol Tidak 1 1 7 7 23. Tabel Crosstabulation- Banyak Konsumsi Alkohol Riwayat Kebiasaan Minum Alkohol * Banyak gelas alkohol per hari Crosstabulation Banyak gelas alkohol per hari <1 gelas 1-3 gelas >3 gelas Riwayat Kebiasaan Minum Ya 3 2 1 6 Alkohol Tidak 1 0 0 1 4 2 1 7