LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Transkripsi

1 65 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Prodi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo, bermaksud melaksanakan penelitian mengenai Pengetahuan Perokok Pasif Dalam Keluarga tentang Rokok dan Bahayanya. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan tugas akhir Prodi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Saya mengharap partisipasi saudara atas penelitian yang saya lakukan. Saya menjamin kerahasiaan dan identitas saudara. Informasi yang saudara berikan hanya semata-mata digunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidak digunakan untuk maksud lain. Atas perhatian dan kesediannya, saya ucapkan terima kasih. Ponorogo, Januari 2015 Peneliti Ana Youanis

2 66 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Bapak/Ibu/saudara Responden Di Tempat Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program DIII Keperawatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo, saya akan melakukan penelitian tentang Pengetahuan Perokok Pasif dalam Keluarga tentang Rokok dan Bahayanya. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengetahuan perokok pasif dalam keluarga tentang rokok dan bahayanya. Untuk keperluan tersebut saya mohon bersedia/tidak bersedia *)bapak/ibu/saudara untuk mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan kejujuran dan apa adanya. Jawaban saudara dijamin kerahasiannya. Demikian, lembar persetujuan ini kami buat, atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima kasih. Ponorogo, Januari 2015 Responden Peneliti (...) (Ana Youanis)

3 67 Lampiran 3 SURAT PERMOHONAN IJIN PENELITIAN

4 68 Lampiran 4 SURAT JAWABAN IJIN PENELITIAN

5 69 Lampiran 5 KISI-KISI KUEISIONER No. 1 Indikator/parameter Pengertian rokok No. Pertanyaan 1 Kunci Jawaban a 2 Pengertian perokok aktif dan perokok pasif 3 Komponen asap rokok b c c b c 4 Kandungan zat kimia berbahaya dalam rokok 7 8 a b 9 a 10 c 11 b 5 Penyakit yang disebabkan karena rokok a b c a

6 70 Lampiran 6 KUEISIONER PENELITIAN PENGETAHUAN PEROKOK PASIF DALAM KELUARGA TENTANG ROKOK DAN BAHAYANYA No. ID : (Diisi oleh peneliti) Petunjuk pengisian: Isilah dengan cara meletakkan tanda checklist ( ) pada kotak di samping salah satu jawaban yang anda pilih. A. Karakteristik Responden a. Usia :... tahun b. Jenis Kelamin a) Laki-laki b) Perempuan c. Pendidikan Terakhir a) SD b) SMP c) SMA d) Perguruan Tinggi d. Pekerjaan a) Petani b) Wiraswasta c) PNS d) Ibu Rumah Tangga e) Pelajar

7 71 f) Lain-lain (Tuliskan nama pekerjaan anda: ) e. Apakah saudara pernah mendapat informasi tentang rokok dan bahayanya? a) Ya b) Tidak f. Jika Ya berapa kali? a) 1 x b) 2x c) Lebih dari 2x g. Jika Ya, berasal dari mana informasi tersebut? a) Petugas kesehatan b) Media cetak (koran, majalah, buku) c) Media (televisi, radio) d) Internet h. Sudah berapa lama perokok dalam keluarga anda merokok? (Tuliskan disini: ) i. Dimana tempat merokok yang biasa dilakukan perokok dalam keluarga anda? (Tuliskan disini: ) j. Apakah perokok dalam keluarga anda saat merokok berada dekat dengan anggota keluarga yang lain? a) Ya b) Tidak

8 72 B. Kuesioner Petunjuk pengisian : Pilihlah jawaban yang anda anggap benar dengan cara memberi tanda silang (X) pada pilihan jawaban anda. 1. Berikut ini adalah pengertian dari rokok yaitu: a. Rokok adalah hasil olahan tembakau terbungkus cerutu atau bentuk lainnya. b. Rokok adalah hasil olahan daun-daun tembakau yang dipotong-potong dan dibiarkan begitu saja tanpa dibungkus. c. Rokok adalah hasil olahan tanaman tembakau dan tanaman lainnya. 2. Siapakah yang disebut perokok aktif? a. Perokok aktif adalah orang yang merokok secara langsung dan tidak menghirup asap rokoknya. b. Perokok aktif adalah orang yang merokok secara langsung dan menghirup asap rokoknya. c. Perokok aktif adalah orang yang merokok secara tidak langsung dengan menghirup asap rokoknya. 3. Dan siapakah yang disebut perokok pasif? a. Perokok pasif adalah orang yang merokok dan juga menghirup asap rokok. b. Perokok pasif adalah orang yang tidak merokok dan juga tidak menghirup asap rokok. c. Perokok pasif adalah orang yang tidak merokok tetapi terpaksa menghirup asap rokok dari orang yang merokok.

9 73 4. Berikut ini adalah pernyataan yang benar tentang zat kimia yang terkandung dalam asap rokok, yaitu: a. Asap rokok mengandung banyak zat kimia berbahaya penyebab kanker. b. Asap rokok mengandung banyak zat kimia berbahaya tapi tidak menyebabkan kanker. c. Asap rokok mengandung banyak zat kimia berbahaya penyebab kanker dan penyakit-penyakit lain. 5. Berikut ini adalah pernyataan yang benar tentang dampak asap rokok, yaitu: a. Menghirup asap rokok tidak lebih berbahaya daripada merokok secara langsung. b. Menghirup asap rokok lebih berbahaya daripada merokok secara langsung. c. Menghirup asap rokok sama berbahayanya dengan merokok secara langsung. 6. Racun utama apakah yang terkandung dalam rokok? a. Nikotin, Tar, dan Akrolein. b. Akrolein, Nikotin dan Karbonmonoksida. c. Nikotin, Tar, dan Karbonmonoksia. 7. Zat apa yang terkandung dalam rokok yang menyebabkan kecanduan/ketagihan? a. Nikotin b. Tar

10 74 c. Amoniak 8. Sedangkan kandungan zat dalam rokok yang menyebabkan resiko kanker adalah? a. Nikotin b. Tar c. Karbonmonoksida 9. Penyakit utama apa yang disebabkan karena rokok adalah? a. Kanker, stroke, dan penyakit jantung. b. Kanker, stroke, dan gagal ginjal. c. Penyakit kuning, gagal ginjal, dan kencing manis. 10. Selain penyakit di atas, penyakit lain yang disebabkan karena rokok adalah? a. Penyakit mata dan sendi. b. Penyakit sendi dan lambung. c. Penyakit lambung dan mulut. 11. Jenis penyakit mata yang disebabkan karena rokok adalah? a. Mata merah. b. Katarak. c. Penglihatan kabur. 12. Paparan asap rokok pada anak akan meningkatkan resiko penyakit apa? a. Radang paru, dan penyakit telinga tengah. b. Diare, dan batuk pilek. c. Flu, dan batuk pilek.

11 Paparan asap rokok pada anak maupun dewasa akan menyebabkan kekambuhan pada penyakit apa? a. Infeksi pernapasan. b. Asma. c. Jantung. 14. Paparan asap rokok pada ibu hamil akan meningkatkan resiko? a. Bayi lahir sesar. b. Bayi lahir cacat. c. Berat badan bayi lahir rendah. 15. Selain itu, paparan asap rokok pada ibu hamil juga akan meningkatkan resiko: a. Bayi lahir sebelum waktunya (premature). b. Bayi lahir setelah waktunya (postmature). c. Keguguran bayi.

12 Lampiran 7 TABULASI SILANG STUDI PENDAHULUAN PENGETAHUAN PEROKOK PASIF DALAM KELUARGA TENTANG ROKOK DAN BAHAYANYA Di RW 01 Dusun Ngrayut Desa Coper Kecamatan Jetis No. Umur Pendidikan Frekuensi Sumber Info Jawaban Responden X % Kriteria Res Informasi SMA >1x Media cetak % Baik 2 <20 SMA >1x Media cetak & % Cukup SMA >1x Petugas Kes % Cukup SMA >1x Media % Baik SD Tidak % Cukup pernah SMA >1x Media elek % Baik PT >1x Media cetak & % Baik SMA >1x Media cetak & % Baik SMP >1x Media cetak % Baik SMA >1x Petugas Kes % Baik Jumlah

13 Lampiran 8 JADUAL KEGIATAN PENELITIAN No. Aktivitas Penelitian September 2014 Oktober 2014 November 2014 Desember 2014 Januari 2015 Februari 2015 Maret 2015 April 2015 Mei 2015 Juni 2015 Juli Penentuan judul 2 Penentuan lahan 3 Pengurusan ijin 4 Ujian proposal 5 Pengumpulan data 6 Pengolahan data 7 Bimbingan hasil penelitian 8 Ujian KTI 77

14 78 Lampiran 9 RINCIAN ANGGARAN PEMBIAYAAN No. Jenis Anggaran Jumlah Anggaran Biaya 1 Tahapan proposal Rp Penyusunan proposal Foto copy literatur Penggandaan proposal Transportasi Penyusunan KTI Penggandaan KTI Rp Rp Rp Rp Rp Rp Jumlah Rp

15 Lampiran 10 TABULASI DATA KUESIONER PENGETAHUAN PEROKOK PASIF DALAM KELUARGA TENTANG ROKOK DAN BAHAYANYA DI RW 01 DUKUH NGRAYUT DESA COPER KECAMATAN JETIS No. Resp Jawaban Responden Skor Prosentase (X) (%) Kriteria CUKUP CUKUP KURANG CUKUP KURANG CUKUP KURANG KURANG KURANG KURANG BAIK KURANG CUKUP KURANG CUKUP CUKUP 79

16 CUKUP CUKUP CUKUP CUKUP CUKUP CUKUP CUKUP KURANG KURANG KURANG CUKUP KURANG BAIK CUKUP CUKUP CUKUP CUKUP KURANG CUKUP KURANG KURANG CUKUP BAIK CUKUP CUKUP 80

17 BAIK KURANG CUKUP CUKUP CUKUP CUKUP CUKUP KURANG KURANG CUKUP CUKUP KURANG CUKUP BAIK KURANG CUKUP CUKUP CUKUP KURANG KURANG KURANG CUKUP KURANG CUKUP KURANG 81

18 KURANG KURANG BAIK KURANG CUKUP CUKUP BAIK KURANG CUKUP KURANG KURANG KURANG Jumlah Mean = = 57,6 82

19 Lampiran 11 No. Usia Jenis Kelamin TABULASI DATA DEMOGRAFI PENGETAHUAN PEROKOK PASIF DALAM KELUARGA TENTANG ROKOK DAN BAHAYANYA Pendidikan DI RW 01 DUKUH NGRAYUT DESA COPER KECAMATAN JETIS Pekerjaan Mendapat Informasi Frekuensi Informasi Sumber Informasi Lama Anggota Klg Merokok Tempat Anggota Klg Merokok Dekat Dengan Anggota Klg saat Merokok Pengetahuan 1 23 L PT Pelajar Ya >2x Media 25 th Teras rumah Tidak CUKUP 2 36 P SMP IRT Ya 2x Petugas 50 th Rumah Ya CUKUP Kesehatan 3 35 L SMA Wiraswasta Ya >2x Media cetak 10 th Rumah Ya KURANG 4 25 L SMA Wiraswasta Ya >2x Media cetak 13 th Rumah Ya CUKUP 5 50 L SD Petani Ya >2x Media cetak 25 th Rumah Ya KURANG 6 39 P SMP Wiraswasta Ya >2x Media 16 th Rumah Ya CUKUP 7 48 P SD Petani Tidak th Rumah Ya KURANG 8 50 L SD Petani Ya 1x Petugas 8 th Rumah Ya KURANG Kesehatan 9 43 P SD Petani Tidak th Rumah Ya KURANG L SD Petani Tidak th Rumah Ya KURANG P PT Pelajar Ya 1x Media cetak 20 th Dapur, Ya BAIK 83

20 84 ruang tamu P SD Petani Ya 1x Media 30 th Rumah Ya KURANG P SMA Wiraswasta Tidak th Luar rumah Tidak CUKUP L SD Wiraswasta Tidak th Luar rumah Tidak KURANG P SMA IRT Ya >2x Media 20 th Rumah Ya CUKUP P SMA Wiraswata Ya >2x Petugas 20 th Teras rumah Tidak CUKUP kesehatan L SMA Wiraswasta Ya >2x Media 20 th Teras rumah Tidak CUKUP P PT Wirasasta Ya >2x Media 25 th Rumah Ya CUKUP P SMP Wiraswasta Tidak th Luar rumah Tidak CUKUP P SMP IRT Tidak th Rmah Ya CUKUP P SMA Wiraswasta Ya >2x Media 25 th Luar rumah Tidak CUKUP P SMP Penjahit Ya >2x Media 10 th Belakang Tidak CUKUP rumah P SMA IRT Ya >2x Media cetak 20 th Rumah Ya CUKUP P SMP Wiraswasta Tidak th Rumah Tidak KURANG P SD Petani Ya >2x Media 20 th Rumah Ya KURANG P SMP Wiraswasta Ya 1x Media 1 th Luar rumah Tidak KURANG P SMA IRT Ya >2x Media cetak 20 th Rumah Ya CUKUP 84

21 P SMA IRT Ya >2x Media 20 th Rumah Ya KURANG P SMA IRT Ya 1x Media 21 th Rumah Ya BAIK P PT IRT Ya >2x Media cetak 36 th Luar rumah Tidak CUKUP P SMP IRT Ya >2x Media 20 th Luar rumah Tidak CUKUP P SMA IRT Ya >2x Media 20 th Luar rumah Ya CUKUP L SMA Wiraswasta Ya 1x Media cetak 10 th Rumah Tidak CUKUP P SMA Wiraswasta Ya >2x Media 20 th Rumah Ya KURANG L SMA Wiraswasta Ya >2x Media cetak 25 th Rumah Ya CUKUP P SMA IRT Tidak th Luar rumah Tidak KURANG P SMP IRT Tidak th Rumah Tidak KURANG P SMA Pelajar Ya >2x Petugas 5 th Rumah Ya CUKUP kesehatan P SMA IRT Ya >2x Media cetak 30 th Rumah Ya BAIK P SMA Wiraswasta Ya >2x Media 20 th Rumah Ya CUKUP P PT IRT Ya >2x Media 15 th Teras rumah Tidak CUKUP P SMA Wiraswasta Ya >2x Media 30 th Rumah Ya BAIK P SD Petani Tidak th Rumah Ya KURANG P SMA Wiraswasta Ya >2x Media 20 th Rumah Ya CUKUP 85

22 P SMA Petani Ya >2x Petugas Kes 10 th Rumah Ya CUKUP P SMA Pelajar Ya >2x Media 25 th Rumah Ya CUKUP P SMA Wiraswasta Ya >2x Media cetak 20 th Rumah Ya CUKUP P SMA Wiraswasta Ya >2x Petugas Kes 15 th Teras Tidak CUKUP Rumah P SMA IRT Ya >2x Media 20 th Rumah Ya KURANG P SD Petani Ya 1x Media 30 th Rumah Ya KURANG P SMP Wiraswasta Ya 2x Media 10 th Teras rumah Tidak CUKUP P SMA Wiraswasta Ya >2x Media 25 th Rumah Ya CUKUP P SD Petani Tidak Rumah Ya KURANG P PT Wiraswasta Ya >2x Media cetak 25 Teras Ya CUKUP Rumah P PT Pelajar Ya >2x Petugas kes 30 th Teras Tidak BAIK L SD Petani Ya 1x Petugas Kes 30 th Ruang tamu Ya KURANG L SMA Wiraswasta Ya 1x Media cetak 15 th Rumah Tidak CUKUP P SMP IRT Ya >2x Media 20 th Rumah Tidak CUKUP P SMA Pelajar Ya >2x Petugas Kes 10 th Rumah Ya CUKUP P SD Petani Ya >2x Media 20 th Rumah Ya KURANG P SMP Wiraswasta Tidak th Rumah Tidak KURANG P SMA Wiraswasta Ya >2x Media cetak 20 th Rumah Tidak KURANG L SMA Wiraswasta Ya >2x Media cetak 10 th Rumah Tidak CUKUP 86

23 L SD Wiraswasta Ya >2x Media 10 th Rumah Ya KURANG L SMA Wiraswasta Ya >2x Media 20 th Rumah Tidak CUKUP L SMP Petani Ya >2x Media 30 th Rumah Ya KURANG P SD Petani Tidak th Teras rumah Ya KURANG P SD Petani Ya >2x Media 15 th Rumah Ya KURANG L SMA Wiraswasta Ya >2x Media 14 th Ruang Ya BAIK Tamu P SMA IRT Ya >2x Media 25 th Depan Ya KURANG rumah L SMP Wiraswasta Ya >2x Media 7 th Teras Ya CUKUP P SMP IRT Ya >2x Media 4 th Rumah Ya CUKUP L PT Wiraswasta Ya >2x Media 10 th Ruang Ya BAIK Tamu L SD Petani Ya >2x Media 8 th Teras Ya KURANG Rumah P SMA Pelajar Ya >2x Media cetak 9 th Rumah Ya CUKUP P SD Petani Ya >2x Media 7 th Ruang tamu Ya KURANG P SMP Petani Ya >2x Media 9 th Ruang tamu Ya KURANG L SD Petani Ya >2x Media 30 th Rumah Ya KURANG 87

24 88 Lampiran 12 TABULASI SILANG PENGETAHUAN DENGAN DATA DEMOGRAFI Tabulasi silang usia dengan Pengetahuan Perokok Pasif Dalam Keluarga Tentang Rokok dan Bahayanya Usia Pengetahuan Baik Cukup Kurang Jumlah Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) % 15 19% % % 14 18% 7 9% 24 31% % 10 13% 20 26% % 15 19% Jumlah 7 9% 39 50% 32 41% % Tabulasi silang jenis kelamin dengan Pengetahuan Perokok Pasif Dalam Keluarga Jenis Kelamin Tentang Rokok dan Bahayanya Pengetahuan Baik Cukup Kurang Jumlah Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Laki-laki 2 3% 9 11% 10 13% 21 27% Perempuan 5 6% 30 39% 22 28% 57 73% Jumlah 7 9% 39 50% 32 41% % Tabulasi silang pendidikan dengan Pengetahuan Perokok Pasif Dalam Keluarga Tentang Rokok dan Bahayanya Pengetahuan Pendidikan Baik Cukup Kurang Jumlah Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) SD % 19 24% SMP % 6 8% 16 21% SMA 4 5% 24 31% 7 9% 35 45% PT 3 4% 5 6% % Jumlah 7 9% 39 50% 32 41% %

25 89 Tabulasi silang pekerjaan dengan Pengetahuan Perokok Pasif Dalam Keluarga Tentang Rokok dan Bahayanya Pengetahuan Pekerjaan Baik Cukup Kurang Jumlah Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Petani % 20 26% Wiraswasta 3 3% 22 28% 7 9% 32 41% PNS Ibu Rumah Tangga 2 3% 12 16% 5 6% 19 24% Pelajar 2 3% 5 6% % Jumlah 7 9% 39 50% 32 41% % Tabulasi silang mendapatkan informasi dengan Pengetahuan Perokok Pasif Dalam Keluarga Tentang Rokok dan Bahayanya Pengetahuan Mendapatkan Baik Cukup Kurang Jumlah Infornasi Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Pernah 7 9% 36 46% 21 27% 64 82% Tidak pernah % 11 14% 14 18% Jumlah 7 9% 39 50% 32 41% % Tabulasi silang frekuensi informasi dengan Pengetahuan Perokok Pasif Dalam Keluarga Tentang Rokok dan Bahayanya Pengetahuan Frekuensi Baik Cukup Kurang Jumlah Infornasi Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) 1x 2 3% 2 3% 5 8% 9 14% 2x % % >2x 5 8% 32 50% 16 25% 53 83% Jumlah 7 11% 36 56% 21 33% %

26 90 Tabulasi silang sumber informasi dengan Pengetahuan Perokok Pasif Dalam Sumber Infornasi Keluarga Tentang Rokok dan Bahayanya Pengetahuan Baik Cukup Kurang Jumlah Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Petugas kesehatan 1 2% 6 9% 2 3% 9 15% Media cetak 2 3% 11 17% 3 5% 16 24% Media 4 6% 19 30% 16 25% 39 61% Jumlah 7 11% 36 56% 21 33% % Tabulasi silang lama perokok dalam RT merokok dengan Pengetahuan Perokok Lama perokok dalam RT merokok Pasif Dalam Keluarga Tentang Rokok dan Bahayanya Pengetahuan Baik Cukup Kurang Jumlah Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) 1-10 tahun 1 1% 12 15% 11 14% 24 30% tahun 2 3% 18 23% 11 14% 31 40% tahun 4 5% 7 10% 9 12% 20 26% tahun % % tahun % 1 1% 2 3% Jumlah 7 9% 39 50% 32 41% % Tabulasi silang tempat perokok dalam RT merokok dengan Pengetahuan Perokok Tempat perokok dalam RT merokok Dalam rumah (ruang tamu, dapur dll) Luar Rumah (Teras, belakang rumah) Pasif Dalam Keluarga Tentang Rokok dan Bahayanya Pengetahuan Baik Cukup Kurang Jumlah Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) 6 8% 24 31% 26 33% 56 72% 1 1% 15 19% 6 8% 22 28% Jumlah 7 9% 39 50% 32 41% %

27 91 Tabulasi silang perokok dalam RT merokok dekat dengan anggota keluarga lain dengan Pengetahuan Perokok Pasif Dalam Keluarga Tentang Rokok dan Perokok dalam RT merokok dekat dengan anggota keluarga lain Bahayanya Pengetahuan Baik Cukup Kurang Jumlah Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Frek P (%) Ya 6 8% 22 28% 25 32% 53 68% Tidak 1 1% 17 22% 7 9% 25 32% Jumlah 7 9% 39 50% 32 41% %

28 92 Lampiran 13 LEMBAR KONSULTASI PENYUSUNAN RISET MAHASISWA PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO TAHUN AKADEMIK 2014/2015 Nama Mahasiswa : ANA YOUANIS NIM : Judul Riset : PENGETAHUAN PEROKOK PASIF DALAM KELUARGA TENTANG ROKOK DAN BAHAYANYA Dosen Pembimbing : 1. Metti Verawati, S.Kep.Ners.,M.Kes 2. Sulistyo Andarmoyo, S.Kep.Ners.M.Kes

29 93

30 94

31 95

32 96

33 97

34 98

35