BAB III RESUME KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada hari masa tanggal 17-07-2012 jam 10.00 WIB di ruang Barokah 3C PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG 1. Identitas Pasien Nama Nn. S, umur 25 tahun, perempuan, alamat Mangonweni Rt 01/ Rw 01, belum menikah, agama Islam, Suku jawa Indonesia Pendidikan SMP, pekerjaan Wiraswasta, tanggal masuk 15-7-2012, diagnosa medis GHF (Dengue Hemorragic Fever) 2. Riwayat kesehatan Pasien datang ke IGD RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG pada tanggal 15-07-2012 dengan keluhan pasien menyatakan nyeri abdomen, mual muntah, lemas, nafsu makan menurun. Pada saat IGD dilakukan pemasangan infus 20 tetes per menit, Suhu : 36 C o, Tekanan darah : 100 mm Hg, N : 70 x menit. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 Juli 2012, jam 10.00 klien mengatakan kepalanya nyeri dan tidak menyebar. Nyeri bertambah jika di bawa untuk duduk. Saat di bawa tiduran nyeri tidak berkurang. Nyeri dengan skala 7 atau sedang. Nyeri datang tidak pasti lamanya bisa sampai 15 menit. Nyeri seperti di tusuk-tusuk dan sering. 21
Riwayat penyakit dan pasien menyatakan pernah mengatakan sakit mag pada waktu kelas 5 SD. Riwayat penyakit keluarga, keluarga mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti (DM, asma, hipertensi) dan tidak ada penyakit yang menular seperti (TBC), keluarga sekarang dalam keadaan sehat. 3. Pengkajian Fokus Berdasarkan pengkajian fokus keperawatan dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 pada pukul 10.00 dari pengkajian fokus menurut Virginia Henderson. Berdasarkan komponen kesehatan dengan masalah kesehatan dengan masalah rasa aman dan nyaman yaitu pasien mengatakan sebelum sakit pasien merasa nyaman saat berkumpul dengan keluarga dirumah dan dalam keadaan sehat, tidak ada gangguan dalam tubuh. Saat di kaji pasien mengatakan tidak nyaman karena kepalanya nyeri dengan skala 7 tidak menyebar. Nyeri bertambah jika di bawa duduk. Saat di bawa istirahat nyeri tidak berkurang, datang tidak pasti lamanya bisa sampai 15 menit nyeri seperti ditusuk-tusuk dan sering. Pola belajar : pasien mendapatkan informasi dari televisi dan orang lain. Pada saat di kaji pasien mengatakan tidak paham dengan demam berdarah. Pasien nampak bingung dan sering bertanya pada perawat. Personal hygiene, pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dilakukan secara mandiri tanpa ketentuan orang lain. Saat di kaji, pasien mengatakan hanya sekedar di seka oleh keluarganya. 22
Berdasarkan data pemeriksaan fisik selama pengkajian dilakukan pemeriksaan fisik, keadaan pasien lemah, kesadaran composmetis, tandatanda vital Tekanan Darah : 100 / 80 mm Hg, Nadi: 70 kali menit, Respiratori Rate: 20 kali menit, pemeriksaan pada kepala bentuk maesocepal, tidak ada benjolan, kulit kepala bersih rambut hitam. Pada mata simetris konjungtiva ananemis seklera tidak ikterik fungsi penglihatan masih baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan,pada leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Pada hidung bentuk simetris tidak ada polip, pada telinga ada seerumen bentuk simetris fungsi pendengaran baik, pada paru-paru : Inspeksi tidak ada nyeri tekan, Perkusi: sonor, Auskultasi: bunyi vasikutur, Pada jantung :Inspeks: tidak tampak iktus kordis, Palpasi: tidak ada iktuskordis, Perkusi: tidak ada penumpukan cairan / masa,askultasi: bunyi S 1, S 2, Adomen, inspeksi: bentuk datar tidak ada lesi, Auskultasi: bising usus 8x / rmenit, Palpasi: tidak terapa masa pada akdonan, Perkusi: timpani tidak ada edena atau masa. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 15 Juli 2012 didapatkan data : Leukosit 5,89, 0^3/ul normal 4.80-10.80, Eritrosit 5.29 10^6/ul normal 4.70-6.10 hemoglobin 12.3 g.dl normal 14-18, hematokrit 36.4 % normal 42.0-52.0, MCV 68,8 fl normal 79.0-99.0golongan darah O, gula darah 150, Salmonela tphy H positif, positif titer negative, MCH 23.3 pg normal 23
27.0-31.0, MCHC 33.8 g/dl 3.0-37.0, trombosit 132 10^6/ul normal 150-450, gula darah 150.0. Pasien juga mendapatkan terapi obat. Terapi obat pada tanggal 17 Juli 2012, Ranitidin 2 x1 mg cara pemberin oral jam 13.00, parasetamol 2x 1 (500 mg). B. ANALISIS DATA Setelah dilakukan pengkajian di dapatkan analisis data dan prioriotas diagnose keperawatan pada Nn.S tanggal 17 Juli 2012 pada pukul 13.00 Berdasarkan data subjektif Nn. S mengatakan kepalanya nyeri dan tidak menyebar. Nyeri bertambah jika di bawa untuk duduk. Saat di bawa tiduran nyeri tidak berkurang. Nyeri dengan skala 7 atau sedan. nyeri datang tidak pasti lamanya bisa sampai 15 menit. Nyeri seperti di tusuk-tusuk dan sering. Berdasarkan data objektif, TD 100/80 mm Hg N 70 x / menit Respiratory Rate 20 x / menit, suhu 36 0 C, pasien nampak memegang kepala pasien nampak meringis. Sehingga muncul diagnosa yang pertama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimia (pengingkatan asam laktat). Berdasarkan data subjektif klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang di deritanya. Dari data obyektif, pasien nampak bertanya-tanya pada perawat. Sehingga muncul diagnosa keperawatan yang kedua yaitu defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. 24
C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimia (peningkatan asam laktat) Tujuan NOC: Pain control: 1605 Tujuan setelah dilakukan tindkan keperawatan selama 2 x 24 jam di harapkan masalah nyeri yang di rasakan pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil yaitu: pasien mampu mengontrol nyeri, mampu mengenali nyeri (sekala, intrnsitas, frekuensi dan tanda nyeri) menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang, nadi dalam batas normal 60-100x/menit, tekanan darah dalam batas normal 120/80 mmhg, respirasi 16-24x/menit. Intervensi NIC: Pain control: 1400 Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi.monitor tanda-tanda vital, memberikan posisi dan lingkungan yang nyaman, ajarkan relaksasi nafas dalam dan kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi. Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 pukul 12.00 WIB, yaitu mengkaji karakteristik nyeri (PQRST). pasien ditanya mengenai faktor yang memperberat nyeri (P : Provokatif), faktor yang menurunkan nyeri (P : Paliatif), kualitas dan kuantitas nyeri (Q : qualitas dan quantitas), lokasi dan penyebaran nyeri ( R : Regio dan Radiasi), Skala dan tingkatan nyeri (S : Scale dan Severe), dan 25
durasi/waktu timbulnya nyeri (T : Timing). pasien mengatakan nyeri sudah tidak dirasakan pasien terlihat rileks. Respon pasien koperatif dalam mengungkapkan rasa nyerinya. Tindakan yang dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 11.00 WIB mengkaji karakteristik nyeri pada daerah kepala, tidak menyebar, memantau intensitas nyeri dengan skala 7, nyeri bertambah saat dibawa duduk, nyeri seperti di tusuk-tusuk, lama nyeri 15 menit, pukul 11.00 WIB mengajarkan relaksasi nafas dalam. Respon pasien memegangi kepalanya. Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13.30 WIB pasien mengatakan nyeri sudah tidak dirasakan, TD 100/80 mmhg, Nadi 70x/menit, Respiratory Rate 20x/menit, Suhu 36 C 0 pasien terlihat rileks. Masalah nyeri teratasi. 2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Tujuan NOC : Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1x20 menit masalah kurang pengetahuan teratasi dengan kriteria hasil : tenang, pasien tahu tentang perawatannya, pasien tahu tanda dan gejalanya, tau cara pencegahannya. Intervensi NIC : Teaching: disease process: 5602 26
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga, berikan pendidikan kesehatan sesuai tingkat pemahaman pasien, berikan motivasi pasien untuk belajar. (NANDA, 2010) Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 pukul 11.00 WIB mengkaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakit yang di derita saat ini (DHF). Respon pengetahuan pasien dan keluarga bertambah. Tindakan yang dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 10.00 memberikan penkes tentang DHF : pengertian, penyebab, tanda dan gejala, perawatan, pencegahan. Respon pasien dan keluarga tahu tentang penyakit DHF. Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13.30 WIB. Pasien mengatakan belum tahu tentang penyakitnya tanda dan gejalanya, cara pencegahan. Pasien bertanya-tanya pada perawat. Maka disimpulkan bahwa masalah defisiensi kurang pengetahuan belum teratasi. Intervensi selanjutnya, berikan penkes. Pasien mengatakan sekarang tahu cara perawatannya dan penanganannya tentang demam berdarah, pasien tampak koperatif sehingga dapat disimpulkan masalah kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber-sumber informasi teratasi. Intervensi selanjutnya, kaji motivasi pasien untuk belajar. 27