CATATAN PERKEMBANGAN No. Hari/tanggal Dx /pukul 1 Rabu 19 juni 2013 14.45 WIB 15.00 WIB 15.05 WIB 15.25 WIB Implementasi Keperawatan Mengevaluasi tingkat mobilitas klien Mendorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Mempertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman) Membantu latihan rentang gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit Mengukur tanda-tanda vital dan mengauskultasi bising usus Evaluasi (SOAP) Klien masih mengatakan sulit beraktivitas O: Tampak klien beraktivitas dengan bantuan perawat Tingkat mobilitas : 3 Kekuatan ekstremitas atas kanan 5, kiri 4 Kekuatan ekstremitas bawah kanan 4, kiri 2 Klien terlihat mampu melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat Klien tampak antusias Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmhg RR : 19 x/menit Nadi : 70 x/menit Suhu : 36,8 o C Peristaltik usus : 9 x/menit Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
2 15.40 WIB 15.50 WIB 16.10 WIB 16.20 WIB 17.00 WIB 3 17.10 WIB 17.20 WIB Mengevaluasi keluhan nyeri/ ketidaknyamanan Memberikan alternatif tindakan kenyamanan (pijatan punggung dan perubahan posisi) Mendorong menggunakan teknik manajemen nyeri (relaksasi dan latihan napas dalam) Menyelidiki adanya keluhan nyeri yang tidak biasa/tiba-tiba atau dalam, lokasi progresif/buruk tidak hilang dengan analgesik Memberikan obat sesuai indikasi Mengevaluasi tingkat kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari Membantu melakukan lanjutkan Klien mengatakan masih merasa nyeri, skala : 4 Klien mengatakan nyeri berkurang saat melakukan teknik relaksasi dan latihan napas dalam Muka klien tampak kesakitan ketika klien bergerak Klien terlihat mampu melakukan latihan yang diajarkan perawat Tidak ada keluhan nyeri tiba-tiba Injeksi IV telah diberikan : ketorolac 1 amp Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi, tujuan belum tercapai Klien mengatakan belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri Tingkat kekuatan : 3
perawatan diri (mandi) di tempat tidur Memotong kuku klien Memberikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya Tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri klien Kuku klien sudah pendek dan tampak bersih, gigi terlihat sedikit bersih namun masih terdapat karang gigi Klien tampak lebih segar dan terlihat nyaman Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian
No. Hari/tanggal Dx /pukul 2 Kamis 20 juni 2013 21.00 WIB 21.15 WIB 21.30 WIB 22.00 WIB 23.00 WIB 3 05.30 WIB 05.35 WIB Implementasi Keperawatan Mengevaluasi keluhan nyeri/ ketidaknyamanan, karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10) Memberikan perubahan posisi : semi fowler Melakukan pijat punggung Menganjurkan untuk terus menggunakan teknik relaksasi napas dalam saat timbul nyeri Memberikan posisi supine dan menganjurkan klien untuk istirahat Memberikan obat sesuai indikasi Mengevaluasi kemampuan dan tingkat kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari Membantu pasien Evaluasi (SOAP) Klien mengatakan masih merasa nyeri, skala : 4 Klien mengatakan nyeri berkurang saat melakukan teknik relaksasi dan latihan napas dalam Muka klien tampak lebih rileks Perubahan posisi : semi fowler Injeksi IV telah diberikan : ketorolac 1 amp Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi, tujuan belum tercapai Klien mengatakan belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri Tampak perawat dan keluarga membantu dalam
1 06.00 WIB 06.10 WIB 06.30 WIB melakukan perawatan diri (mandi) di tempat tidur Membantu klien untuk oral hygiene Memberikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya Mengukur tanda-tanda vital klien Mengevaluasi derajat imobilitas Membantu untuk melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit perawatan diri klien Sebagian aktivitas perawatan diri sudah mampu dilakukan klien Klien tampak lebih segar dan terlihat nyaman Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian Klien masih mengatakan sulit beraktivitas O: Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmhg RR : 20 x/menit Nadi : 74 x/menit Suhu : 37,1 o C Tampak klien beraktivitas dengan bantuan perawat Tingkat mobilitas : 3 Kekuatan ekstremitas atas kanan 5, kiri 5 Kekuatan ekstremitas bawah kanan 5, kiri 2 Klien terlihat mampu melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat
Klien tampak antusias Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi