FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU / PINDAHAN ASA ISLAMIC PRIMARY SCHOOL (SD ISLAM ASA) YAYASAN PENDIDIKAN AMANAH BANGSA BEKASI JL. Pramuka KM.0,5 Sepanjang Jaya Rawa Lumbu Bekasi, Telp/Fax. (021) 82425110 email: sd@sekolahislamasa.com asaislamicprim@gmail.com Formulir PSB SD ISLAM ASA Page 1
PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN TAHUN PELAJARAN Assalamu alaikum Wr.Wb Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No Telp HP Orang Tua Siswa dari Dalam rangka ikut mendukung dan menunjang program ASA Islamic Primary School, kualitas pendidikan serta sarana prasarana, maka dengan ini saya menyatakan sanggup dan ikhlas memenuhi pembayaran sebesar Rp.. Demikian pernyataan kami, semoga Allah SWT selalu memberkahi amal kami dan kita semua. Amiin. Wassalamu alaikum Wr. Wb..20.. Orang Tua/Wali Nama Jelas *Coret yang tidak perlu Catatan : Dokumen yanag harus diserahkan untuk persyaratan administrasi sebagai berikut: 1. Foto copy Akte Kelahiran 2. Foto copy Kartu Keluarga 3. Foto copy ijazah TK B / Rapot bagi siswa pindahan 4. Surat pindah dari sekolah sebelumnya (bagi siswa pindahan) 5. Pas photo 3 x 4 = 2 lembar 6. Photo post card = 1 lembar Formulir PSB SD ISLAM ASA Page 2
DATA SISWA A. IDENTITAS SISWA 1. Nama Lengkap 2. Nama Panggilan 3. Jenis Kelamin 4. Tempat, Tanggal Lahir :. 5. RT..RW.NO. Propinsi Kode Pos :. 6. yang dapat dihubungi segera/sewaktu-waktu selain rumah : Hubungan dengan siswa RT..RW...NO Handphone 7. Siswa tinggal bersama 8. Anak Ke dari - 9. Status siswa dalam keluarga 10. Warga Negara 11. Agama 12. Status rumah yang ditempati Formulir PSB SD ISLAM ASA Page 3
B. LATAR BELAKANG DAN STATUS PENDIDIKAN 1. Asal Sekolah : 1. TK 2. SD Nama Sekolah : Asal Sekolah : Status Sekolah : Bila lokasi di luar negeri sebutkan nama negaranya... 2. Kondisi Kesehatan Siswa a. Keadaan Jasmani dan Psikis : 1. Normal 2. Berkebutuhan khusus Bila berkebutuhan khusus, Mohon sebutkan :. b. Jenis terapi yang pernah atau Sedang diikuti :. Sejak ( Tgl/Bln/Thn) :. c. Pernahkah mengikuti terapi psikologis : 1. Pernah 2. Tidak Pernah Sejak ( Tgl/Bln/Thn) :. d. Apakah siswa mempunyai alergi? : 1. Ada 2. Tidak Ada Makanan :. Obat-obatan :. e. Kecelakaan yang pernah dialami :. f. Jenis penyakit yang pernah diderita :. Formulir PSB SD ISLAM ASA Page 4
DATA ORANG TUA / WALI SISWA A. IDENTITAS AYAH 1. Nama Ayah 2. Tempat, Tanggal Lahir 3. Bila alamat tidak sama dengan anak, tuliskan di bawah ini : RT..RW.NO. Propinsi Kode Pos :.. Handphone 4. Hubungan dengan siswa : 1. Ayah Kandung 2. Ayah Tiri 3. Ayah Angkat 5. Warga Negara : 1. WNI 2. WNI Keturunan 3. WNA 6. Agama : 1. Islam 2. Lainnya 7. Pendidikan Terakhir : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4.Diploma 5. S1 6. S2 7.S3 8. Status Pekerjaan : 1. PNS 4. BUMN 7. Pensiunan 2.TNI 5. Wiraswasta 8. Lainnya 3. POLRI 6. Pegawai Swasta.. 9. Nama Instansi/PT 10. Penghasilan :... 11. Jumlah Tanggungan Formulir PSB SD ISLAM ASA Page 5
B. IDENTITAS IBU 1. Nama Ibu 2. Tempat, Tanggal Lahir 3. Bila alamat tidak sama dengan anak, tuliskan di bawah ini : RT..RW.NO. Propinsi Kode Pos :.. Handphone 4. Hubungan dengan siswa : 1. Ibu Kandung 2. Ibu Tiri 3. Ibu Angkat 5. Warga Negara : 1. WNI 2. WNI Keturunan 3. WNA 6. Agama : 1. Islam 2. Lainnya 7. Pendidikan Terakhir : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4.Diploma 5. S1 6. S2 7.S3 8. Status Pekerjaan : 1. PNS 4. BUMN 7. Pensiunan 2.TNI 5. Wiraswasta 8. Lainnya 3. POLRI 6. Pegawai Swasta. 9. Nama Instansi/PT 10. Penghasilan 11. Jumlah Tanggungan Formulir PSB SD ISLAM ASA Page 6
C. IDENTITAS WALI MURID 1. Nama Wali :.. 2. Tempat, Tanggal Lahir :.. 3. Bila alamat tidak sama dengan anak, tuliskan di bawah ini : RT..RW.NO. Propinsi Handphone Kode Pos :.. 4. Hubungan dengan siswa : 1. Ayah Kandung 2. Ayah Tiri 3. Ayah Angkat 5. Warga Negara : 1. WNI 2. WNI Keturunan 3. WNA 6. Agama : 1. Islam 2. Lainnya 7. Pendidikan Terakhir : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4.Diploma 5. S1 6. S2 7.S3 8. Status Pekerjaan : 1. PNS 4. Wiraswasta 6. Pensiunan 2.TNI 5. BUMN 7. Lainnya 3. Polisi 6. Pegawai Swasta 9. Nama Instansi/PT 10. Penghasilan 11. Jumlah Tanggungan Formulir PSB SD ISLAM ASA Page 7
SUSUNAN ANAK DALAM KELUARGA (Termasuk Yang Bersangkutan) No. Nama L/P Nama Sekolah Tingkatan Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Bekasi, 20 Orang tua calon murid (.) Formulir PSB SD ISLAM ASA Page 8
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN ORANG TUA DENGAN PIHAK YAYASAN/ SEKOLAH Bismillaahirrahmaannirrahiim Dengan ini saya : Nama : Tempat tanggal Lahir : Orang tua dari : Pekerjaan : : Menyatakan bersedia mengikuti kesepakatan dengan pihak yayasan/ sekolah sebagai berikut : 1. Bersedia mematuhi semua peraturan yayasan/sekolah. 2. Bersedia bekerjasama dengan pihak yayasan/sekolah demi kemajuan anak. 3. Bersedia menjalin komunikasi yang baik dengan pihak yayasan/sekolah. 4. Bersedia menginformasikan segala sesuatu tentang diri anak. Bila diketahui anak memerlukan penanganan khusus, orang tua bersedia mengikuti ketentuan yayasan / sekolah. 5. Bersedia menghadiri undangan pertemuan orang tua dengan pihak yayasan/sekolah tepat waktu. 6. Bersedia mengikuti semua kegiatan yang melibatkan orang tua di yayasan/sekolah. 7. Bersedia menyamakan pola asuh baik di rumah dan di sekolah. 8. Bersedia hadir dalam pembagian raport tanpa diwakilkan. 9. Bersedia berdialog dengan pihak Yayasan jika memerlukan penjelasan segala sesuatu tentang Program Yayasan Pendidikan Cahya Amanah Bangsa. Demikian kesepakatan ini saya tanda tangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Kepala Sekolah Bekasi, Orang Tua / Wali (...) (....) Tanda tangan & nama jelas Formulir PSB SD ISLAM ASA Page 9