FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (INDIVIDU)

Transkripsi

1 No. Formulir : FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (INDIVIDU) (Di isi oleh BRENT Manajemen Investasi) Nomor Investor : Kode Nasabah : Nama Nasabah : Kode Sales : Cabang : Checklist kelengkapan Data dan Dokumen : 1. Fotokopi KTP (WNI) atau Paspor dan/ atau KITAS/ KITAP (WNA) 2. Foto Kopi Kartu NPWP 3. Semua Pertanyaan di Formulir Pembukaan Rekening sudah di isi lengkap dan tepat 4. Tanda tangan nasabah dan Paraf di setiap lembar Formulir Pembukaan Rekening 5. Surat Kuasa sudah ditandatangani dan fotokopi kartu identitas orang yang menerima kuasa (bila dikuasakan kepada orang lain) PT BRENT MANAJEMEN INVESTASI Plaza Asia, Lantai 5 Zona A Jl. Jend. Sudirman Kav. 59 Jakarta Indonesia Telp , Fax CustomerService@brentmi.com

2 Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan BAPEPAM dan LK No. KEP-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana, dan Bank Kustodian wajib menerapkan Prinsip Mengenal Nasabah dan berdasarkan Peraturan BAPEPAM No. V.D.3 tentang Pengendalian Internal dan Penyelenggaraan Pembukaan oleh perusahaan Efek sebagaimana yang dimuat didalam Keputusan Ketua BAPEPAM No. KEP-28/PM/1996 tertanggal 17 Januari Nasabah wajib mengisi seluruh data yang diminta dengan tepat dan benar. Nama Lengkap : Tempat / Tanggal Lahir :, - - Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan DATA INDIVIDU Agama : Islam Katolik Kristen Budha Hindu Kong Hu Cu Kewarganegaraan : WNI WNA, Negara asal No. Kartu Identitas : KTP Paspor Berlaku s.d. - - KITAS / KITAP : Ada Tidak Ada Berlaku s.d. (Khusus WNA) NPWP : Tanggal Registrasi : Alamat Surat Menyurat : (apabila berbeda dengan identitas) Kelurahan : Kecamatan : Kota : Propinsi : Kode Pos : Negara : Nomor Telepon : No. Telp. Seluler Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA/SMK D3 S1 S2 S3 INFORMASI PEKERJAAN Pekerjaan : Pelajar /Mahasiswa Wiraswasta /Pengusaha PNS/ BUMN TNI /POLRI Ibu Rumah Tangga Pegawai Swasta Pensiunan Dosen /Pengajar Pemuka Agama Profesional lainnya Nama Kantor / Perusahaan tempat bekerja : Jabatan : Bagian : Bidang Usaha : Alamat Kantor : Kelurahan : Kecamatan : Kota : Propinsi : Kode Pos : Negara : Telp. Kantor : No. Fax. : Sumber Pendapatan : Gaji Penghasilan Lainnya, Penghasilan / Gaji Kotor per tahun : < Rp. 25 juta Rp. 25 juta Rp. 50 juta Rp. 50 juta Rp. 400 juta > Rp. 400 juta Penghasilan lainnya per tahun : < Rp. 25 juta Rp. 25 juta Rp. 50 juta Rp. 50 juta Rp. 400 juta > Rp. 400 juta Sumber Pendanaan Transaksi : Gaji Hasil Usaha Bunga Simpanan Dana Pensiun Lainnya Tujuan Investasi : Apresiasi Harga Spekulasi Sumber Pendapatan (beri nomor urutan prioritas) Investasi Lainnya Paraf

3 AHLI WARIS No. Nama Lengkap Ahli Waris Tempat dan Tanggal Lahir Hubungan dengan Ahli Waris BANK SETTLEMENT Nama Bank Cabang No. Rekening Nama Rekening Mata Uang LAIN LAIN 1. Apakah anda atau anggota keluarga anda bekerja pada Otoritas Jasa Keuangan, Perusahaan Efek, Bursa Efek, Perusahaan yang diatur oleh Otoritas Jasa Keuangan, Bursa Efek, Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis? Ya, Nama Perusahaan / Lembaga. Tidak 2. Apakah anda sekarang /sebelumnya /akan menduduki posisi/ sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik /Politis (Political Exposed Person) Ya, Nama.. Jabatan. Tidak 3. Apakah keluarga dekat Anda sekarang /sebelumnya /akan menduduki posisi / sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik / politis (Political Exposed Person)? Ya, Nama Keluarga Dekat.. Hubungan Jabatan. Tidak 4. Apakah Anda pernah /masih memiliki rekening efek /investasi lainnya di PT BRENT Manajemen Investasi? Ya, No. A/C Investor.. Tidak 5. Apakah anda pernah /masih memiliki investasi di pasar modal? Ya, Nama Perusahaan....Jenis Investasi Sejak Tahun. Tidak 6. Apakah anda memiliki investasi /usaha di luar negeri? Ya, Sebutkan negara.. Tidak 7. Apakah anda memiliki hubungan dengan Pemegang Saham/ Komisaris/ Direksi/ Karyawan PT BRENT Manajemen Investasi? Ya, Nama.... Jabatan. Hubungan. Tidak 8. Apakah anda merupakan pemegang saham pengendali dari perusahaan yang memiliki rekening di PT BRENT Manajemen Investasi? Ya, Nama Perusahaan No. A/C Investor. Tidak 9. Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham pengendali pada salah satu Perusahaan Publik? Ya, Nama Perusahaan Publik Kepemilikkan Saham % Jabatan Tidak 10. Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek ( PE ) di Indonesia? Ya, Nama Perusahaan Efek Kepemilikkan Saham % Jabatan Tidak Paraf

4 PERNYATAAN Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya /kami : 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang saya /kami cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah serta tidak menyembunyikan fakta yang bersifat material dan menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang diserahkan /dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya /kami bertanggung jawab penuh atas keterangan yang saya /kami sampaikan. 2. Telah menerima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT BRENT Manajemen Investasi dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang timbul dikemudian hari. 3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan transaksi efek bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 tahun 2002 serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, maupun segala perubahan dari Undang-Undang tersebut dikemudian hari. 4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk disetujui berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, PT BRENT Manajemen Investasi mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. Tempat Tanggal Tanda tangan & Nama Jelas PT BRENT Manajemen Investasi Nama & Tanda Tangan Tanggal :

5 PROFIL PEMODAL PT BRENT MANAJEMEN INVESTASI Sesuai dengan Peraturan Badan Pengawas Pasar Modal No. V.D.2 lampiran Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP-20/PM/2004 tanggal 29 April 2004, bahwa setiap Manajer Investasi Reksa Dana atau Agen Penjual Efek Reksa Dana wajib mensyaratkan Nasabah untuk mengisi Formulir Profil Pemodal Reksa Dana sebelum melakukan Pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana untuk pertama kali di Manajer Investasi atau Agen Penjual Efek Reksa Dana yang ditunjuk oleh Manajer Investasi. KETERANGAN PEMODAL Nama Pemodal : Usia : Tahun (khusus untuk nasabah perorangan) Berikan tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap sesuai. KUESIONER PROFIL PEMODAL 1. Jangka waktu Investasi 4. Diantara 4 pilihan dibawah ini, dalam investasi a. Kurang dari 1 tahun seperti apa untuk menginvestasikan sebagian b. Antara 1 sampai 3 tahun besar uang anda? c. Antara 3 sampai 5 tahun a. Tabungan dan Deposito d. Lebih dari 5 tahun b. Reksa Dana c. Saham 2. Tujuan Investasi d. Mata uang asing a. Likuiditas dan keamanan investasi b. Pendapatan dan perlindungan terhadap inflasi 5. Berapa dari total asset yang akan ditanamkan c. Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka pendek dalam instrumen keuangan? d. Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang a. Kurang dari 5% b. Antara 5% - 10% 3. Tingkat Risiko yang sanggup ditanggung c. Antara 10% - 20% a. Tidak berisiko dan keuntungan tidak diharapkan d. Lebih dari 20% b. Risiko rendah dan keuntungan rendah c. Risiko menengah dan keuntungan menengah 6. Pengetahuan Anda tentang Pasar Modal? d. Risiko tinggi dan keuntungan tinggi a. Terbatas b. Cukup c. Mampu d. Ahli TABEL NILAI TOLERANSI RISIKO Pertanyaan Jawaban a Jawaban b Jawaban c Jawaban d Total Nilai : TABEL INTERPRETASI NILAI 6 sampai 8 : Termasuk golongan investor yang sangat konservatif. Investor dalam kategori ini sangat menekankan investasi mereka pada keamanan atau perlindungan nilai modal. Jenis Reksa Dana yang sesuai adalah Reksa Dana Pasar Uang. 9 sampai 12 : Termasuk golongan investor yang konservatif. Investor dalam kategori ini masih mementingkan keamanan dan perlindungan nilai modal investasinya, tetapi mulai dapat menerima risiko investasi dalam jumlah terbatas. Investor kategori ini sebaiknya berinvestasi terutama pada Reksa Dana Pasar Uang dan sebagian pada Reksa Dana Pendapatan Tetap. 13 sampai 18 : Termasuk golongan investor moderat. Investor dalam kategori ini mulai melihat kemampuan untuk memperoleh tingkat pengembalian yang dapat diterima disertai dengan kesiapan untuk menerima risiko yang lebih tinggi yang mungkin terjadi. Investor kategori ini sebaiknya berinvestasi terutama pada Reksa Dana Pendapatan Tetap dan sebagian kecil pada Reksa Dana Campuran atau Reksa Dana Saham. 19 sampai 24 : Termasuk golongan investor agresif. Investor dalam kategori ini menekankan pada return yang tinggi dan kesiapan menerima risiko yang tinggi. Kesiapan ini didukung oleh pola investasi yang berinvestasi jangka panjang. Investor kategori ini sebaiknya berinvestasi pada Reksa Dana Campuran dan Reksa Dana Saham. Tempat Tanggal Tanda tangan & Nama Jelas Disclaimer. Kuesioner ini dibuat oleh PT BRENT Manajemen Investasi dan merupakan alat untuk membantu Pemodal Reksa Dana dalam mengetahui tingkat risiko investasi yang dapat diterima. Hasil kuesioner ini diperoleh dari informasi yang diberikan oleh Pemodal dan hanya dipergunakan sebagai referensi untuk pertimbangan Pemodal dalam membuat keputusan Investasi. Kuesioner dan hasilnya bukan merupakan penawaran penjualan atau pembelian produk dan bukan merupakan rekomendasi atau saran investasi. PT BRENT Manajemen Investasi tidak bertanggung jawab atas kebenaran dan kelengkapan informasi yang diberikan oleh Pemodal. Materi kuesioner ini dapat mengalami perubahan di kemudian hari sesuai dengan kebutuhan perusahaan dan perkembangan produk dan industri Reksa Dana.

6 Hasil wawancara : DI ISI OLEH PT BRENT MANAJEMEN INVESTASI Refferensi : Nasabah PT BRENT Manajemen Investasi Walk In Interview Lain-Lain Analisa Kondisi Keuangan : Diajukan oleh (Nama Sales) : Kode Sales : Tanda Tangan & Tanggal Dicek oleh Kepala Cabang : Setuju / Tidak Setuju : Tanda Tangan & Tanggal OPERATION HEAD Setuju / Tidak Setuju untuk diproses di Sistem Tanda Tangan & Tanggal Pejabat Berwenang PT BRENT Manajemen Investasi Pemeriksa: Catatan : Setuju / Tidak Setuju untuk Dibukakan Rekening Tanda Tangan & Tanggal Di input oleh : Tanda Tangan & Tanggal Catatan tentang analisa nasabah :