Persiapan Perubahan Tarif INA-CBG dr. Kalsum Komaryani, MPPM

Transkripsi

1 Persiapan Perubahan Tarif INA-CBG dr. Kalsum Komaryani, MPPM Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Jakarta, 28 September 2017

2 Perkembangan Jaminan Kesehatan Nasional

3 PROGRAM INDONESIA SEHAT Paradigma Sehat Program Pengarusutamaan kesehatan dalam pembangunan Promotif - Preventif sebagai pilar utama upaya kesehatan Pemberdayaan masyarakat Penguatan Yankes Program Peningkatan Akses terutama pd FKTP Optimalisasi Sistem Rujukan Peningkatan Mutu Penerapan pendekatan continuum of care Intervensi berbasis risiko kesehatan (health risk) JKN Program Benefit Sistem pembiayaan: asuransi azas gotong royong Kendali Mutu & Kendali Biaya Sasaran: PBI & Non PBI Tanda kepesertaan KIS

4 Kendali Biaya & kualitas Yankes Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan Pemerintah Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll) Regulator Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, Peserta Jaminan Kes Memberi Pelayanan Mencari Pelayanan Fasilitas Kesehatan Single payer, regulated, equity Sistem Rujukan

5 Cakupan Kepesertaan JKN 25 Agustus % 10 % 24 % 15 % jiwa 70,1% % 9 % 24 % 14 % jiwa 66,7% % 7 % 24 % 13 % jiwa 60,8% % 7 % 18 % 10 % Jiwa 51,8% Sumber data BPJS Kesehatan - 20,000,000 40,000,000 60,000,000 80,000, ,000, ,000, ,000, ,000, ,000, ,000,000 Target Cakupan Semesta JKN di Tahun

6 PERKEMBANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Sampai dengan 25 Agustus 2017 tercatat sebanyak provider JKN yang terdiri atas : FKTP FKRTL Peserta JKN = jiwa (per 25 Agustus 2017) LA B Apotik optik 376 Lab

7 PEMANFAATAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2014 (Laporan Audited Des) 2015 (Laporan Audited Des) 2016 (Laporan Non Audited Des) 2017 (Laporan Bulanan BPJS sampai dengan Bulan Juni) Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas, Dokter Praktek Perorangan/ Klinik Pratama) Pemanfaatan di Poliklinik Rawat jalan RS Pemanfatan Rawat Inap RS 66,8 juta 100,6 juta 134,9 juta 73 juta 21,3 juta 39,8 Juta 50,4 Juta 29,2 juta 4,2 juta 6,3 juta 7,6 Juta 4 juta Total Pemanfaatan 92,3 juta 146,7 Juta 192,9 Juta 106,2 juta

8 Trend Peningkatan Penyakit Katastrofik Penyakit Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 kasus Biaya (dlm juta) kasus Biaya (dlm juta) Kasus Biaya (dlm Juta) Jantung Gagal Ginjal Kanker Stroke Thalasemia Hepatitis Kronis Leukemia Hemofilia Grand Total Sumber data : BPJS Kesehatan

9 STRUKTUR ORGANISASI PPJK Kepala Pusat Kabag TU Kabid Biakes Kabid Jamkes Kabid EEPK Tim NHA Tim Tarif DPK Tim Monev Komite PTK

10 Peran Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan dalam JKN KEPESERTAAN 1. Mendaftarkan peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) ke BPJS Kesehatan 2. Menyampaikan usulan anggaran PBI kepada Kementerian Keuangan 3. Membayarkan Iuran PBI kepada BPJS Kesehatan PELAYANAN PEMBIAYAAN Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK) Dewan Pertimbangan Klinis Menyusun Tarif JKN untuk : a. FKTP (Kapitasi & non-kapitasi) b. FKRTL (INA-CBG & non INA-CBG) REGULASI MONITORING EVALUASI

11 Implementasi INA-CBG dalam program JKN

12 Fewer Unneccesary test/services Shorter LOS Improve hospital management BENEFIT Improve hospital data system Reduct of excess hospital capacity Mengapa metode pembayaran prospektif? Increase unneccessary admission, readmission, transfer Increase in hospital casemix due to change in coding (DRG creep) Separate provision of services which previously were considered part of routin in patient care (Unbundling) UNINTENDED CONSEQUENCES

13 IURAN NON PBI: PPU, PBPU DAN BP ALUR DANA JKN Regulasi Kemenkes Regulasi dari pemilik faskes Biaya pelayanan kesehatan Pembayaran kpd Faskes Primer Jasa Pelayanan (jasa medik, dll) B P J S K E S Biaya operasional Biaya cadangan Pembayaran kpd Faskes Lanjutan Jasa Sarana (Obat, BMHP & Alkes) Biaya Operasional lainnya IURAN PBI: APBN IURAN PESERTA PEMDA: APBD Regulasi Kemenkes 13

14 REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKRTL/RS RSUD - BLUD peraturan BLUD - Non BLUD regulasi daerah, remunerasi (IDI, Arsada)? RS SWASTA REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKTP RS TNI POLRI Permenkeu Regulasi Pemilik/Manajemen Acuan pada manlak JKN untuk Jaspel dalam kisaran 30-50% RS VERTIKAL Sistem remunerasi KMK 625 th 2010 Dan PMK 63 th 2016

15 Distribusi Tarif Paket INA -CBG Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jasa DokterJasa ManajemenJasa Farmasi Jasa Perawat Operasional RS Fixed Cost Variabel Cost Jasa Lab Jasa Lainnya Jasa Radiologi

16 TARIF INA-CBG (Indonesia Case Based Groups) Merupakan Sistem Casemix (pengelompokan kasus berdasarkan ciri klinis dan pemakaian sumber daya yang relative sama/mirip) yang di Implementasikan di Indonesia Dasar pengelompokan kasus dengan menggunakan : ICD 10 Untuk Diagnosis (± kode) ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (± kode) DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini terdiri atas 1075 kelompok kasus, meliputi : o 786 kelompok kasus rawat inap kelas 1, 2, 3 o 289 kelompok kasus rawat jalan Dijalankan dengan menggunakan teknologi berbasis computer Grouper saat ini masih menggunakan UNU-Grouper dari

17 Data Costing DATA DASAR DATA PEMBIAYAAN Pembentukan Tarif INA-CBG Data Coding TEMPLATE TXT FILE ANALISA EKSPLORING REKAP VARIABEL CLEANING INPUT CCM TRIMING Top Down Costing (stepdown allocation) UNIT COST CBGS-N-LOS (21 VAR) CBGs COST COST WEIGHT CMI HBR Tarif = HBR x CW x Af Keterangan : HBR = Hospital Base Rate ; CW = Cost Weight ; Af = Adjustment factors PRELEMINARY TARIF AF TARIF

18 Gambaran Data Updating Tarif INA-CBG ( ) Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG 2008 Tarif INA-CBG 2013 Tarif INA-CBG 2014 Tarif INA-CBG 2016 DATA COSTING Jml RS Kontributor 15 RS RS Pemerintah Kls A & B 100 RS RS Pemerintah Kls A, B, C, D 137 RS RS Pemerintah & RS Swasta Kls A, B, C, D 157 RS RS Pemerintah & RS Swasta Kls A, B, C, D Tahun Data costing Tahun 2006 Tahun 2010 Tahun 2011 Tahun 2014 DATA CODING Jumlah data/kasus record record record record Jumlah Grup CBG 759 (RI 604, RJ 155) 833 (RI 635, RJ 198) 851 (RI 583, RJ 268) 1039 (RI 757, RJ 282)

19 DISTRIBUSI RS KONTRIBUTOR DATA COSTING UNTUK TARIF INA-CBG 2016 Regional RS Pemerintah RS Swasta A B C D Total B C D Total Jumlah Bali-NTB-NTT NA Jawa Kalimantan Maluku-Papua NA NA Sulawesi Sumatera Jumlah

20 RS di Jakarta yang menjadi kontributor data costing 2016

21 Model Pembayaran INA-CBG & Non-INA-CBG INA-CBG (1075 klpk kasus RI & RJ) Special CMG (Drugs,Procedures, Investigation, Prothesis, Subacute, Chronic) FFS separately reimbursed (some medical supplies, chemoteraphy agent, chronic diseases 21 medicine, CAPD, Petscan) Additional payment DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi : o 289 kelompok kasus rawat jalan o 786 kelompok kasus rawat inap kelas 1, 2, 3 o 32 item Top Up Special CMG Permenkes 52 & 64 tahun 2016

22 Obat : Streptokinase Prostesis : Evar/Tevar/Hevar Special CMG Prosedur : PCI Prosedur : Repair of Septal Defect of Heart with Prosthesis Pemeriksaan Penunjang : MRI Prosedur : Torakotomi

23 Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016 berdasarkan Klasifikasi RS Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas C Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas D

24 Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016 berdasarkan Regionalisasi Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4 Regional 5 Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur Sumatra Barat, Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, Nusa Tenggara Barat Nangro Aceh Darussalam, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu, Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Kalimantan Utara Kalimantan Tengah Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua, Papua Barat Kalimantan Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan, *perbedaan tarif antar wilayah akibat adanya perbedaan harga obat/ alkes, dsb dg acuan Indeks Harga Konsumen (BPS) Gorontalo.

25 PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG PERBAIKAN / UP-DATING TARIF INACBG *SIMULASI KECUKUPAN PENDAPATAN IURAN DENGAN TARIF YANG AKAN DITETAPKAN PENETAPAN TARIF BARU Perbaikan/penyesuaian dilakukan pada 2 aspek : 1. Besaran tarif 2. Klasifikasi/pengelompokkan kasus Perbaikan tarif yang dilakukan saat ini adalah pada aspek besaran tarif saja, dengan pertimbangan hasil tinjauan penerapan tarif INA-CBG yang sedang berlaku. Perbaikan klasifikasi masih belum diterapkan Simulasi dilakukan bersama-sama antara Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Kementerian Keuangan dan DJSN

26 PENGEMBANGAN TARIF INA-CBG di era JKN Oktober / November 2016 Tarif PMK 52/2016 Tarif PMK 64/4016 Tarif PMK 4/2017 September 2014 Tarif PMK 59/2014 Januari 2014 Tarif PMK 69/ Reklasifikasi INA-CBG 2015 Proses Updating Tarif

27 Regulasi terkait Implementasi INA-CBG saat ini PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PMK 64 Tahun 2016 Tentang Perubahan atas PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PMK 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional PMK 4 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

28 Keseimbangan Efektif & Efisien Perspektif Manajemen & Dokter Manajemen Efisien Cost Input Membangun Sistem Kendali Biaya dan Kendali Mutu INA-CBG Proses Clinical Pathway High Volume High Risk High Cost High Variety Output Dokter Efektifitas Quality

29 PERMASALAHAN DALAM IMPLEMENTASI INA-CBG Manajemen & pemberi pelayanan RS masih banyak yg blm mengerti sepenuhnya konsep INA-CBG Manajemen & pemberi pelayanan RS belum dapat secara cepat menyikapi perubahan dari pola fee for service ke INA-CBG : belum melihat pendapatan total RS dari pembayaran INA-CBG, selalu membandingkan tarif RS dan tarif Ina CBG, mekanisme kendali biaya & kendali mutu belum terwujud secara optimal Masih ada RS yang belum mengelola pendapatan dari pembayaran INA-CBG secara transparan dan belum mendistribusikannya dengan cara remunerasi yang adil Penerapan standarisasi pelayanan kesehatan dan cost containment masih belum optimal termasuk audit pelayanan kesehatan Sistem INA-CBG yang masih memerlukan penyempurnaan, termasuk pengelompokan penyakit dan tindakan yang dianggap masih kurang sesuai dengan kondisi lokal

30 APA YANG DAPAT DILAKUKAN RS DALAM IMPLEMENTASI INA-CBG? Menerapkan standarisasi pelayanan, obat, alkes, dll Melakukan dan meningkatkan efisiensi cost containment Penguatan sistem pencatatan medik Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman tentang INA CBG Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dg tarif INA CBG (kasus per kasus) lihat total income RS Merubah cara pembagian jasa remunerasi Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud mengaktifkan sistem pencegahan fraud Medical Record Coding CBG Group

31 Pengembangan Sistem INA-CBG

32 RENCANA PENGEMBANGAN INA-CBG 1. Penyesuaian Tarif INA-CBG untuk tahun 2018 (Update data costing rumah sakit) 2. Re-klasifikasi INA-CBG (penyesuaian klasifikasi kasus dalam INA-CBG) 3. Penyusunan instrumen dan aplikasi Deteksi Moral Hazard/Fraud Monitoring system 4. Pengembangan Data Center di Kementerian Kesehatan 5. Peningkatan Kompetensi SDM (analisis data, kualitas koding) 6. Penyusunan instrument Clinical Coding Guidelines/Manual Coding

33 Proses Update Tarif INA-CBG 2019 Pengumpulan data costing RS tahun 2016 (target sampel 422 RS) Pertemuan dg 27 RS Pengampu (RS Vert, RSUD, RS Swasta), sdh 20 RS kirim data. Sosialisasi pd pert APCI Surat resmi permintaan data costing RS tanggal 15 Agustus 2017 Batas waktu : 15 Oktober 2017

34 Re-klasifikasi INA-CBG Reklasifikasi INA-CBG merupakan proses untuk mengelompokkan ulang kasus-kasus yang ada melalui diagnosis dan prosedur yang terdapat dalam ICD, untuk disesuaikan dengan norma local. Doctors Tariff Team MoHRI INA-CBG Reclassification Hospitals Tim Tarif INA-CBG Kementerian Kesehatan akan menjadi tim teknis utama dalam penyesuaian logic, analisis statistic serta pembuatan INA-Grouper Dalam proses tersebut, asosiasi profesi akan dilibatkan dalam pembentukan algoritma sesuai dengan kompetensi Rumah sakit akan terlibat dalam penyediaan data costing maupun data billing untuk digunakan dalam analisis statistic yang menggambarkan homogenitas hasil reklasifikasi Tujuan Utama : Indonesian Grouper

35 Alur Proses Re-Klasifikasi INA-CBG Peran RS EXPERT PANEL MEETING

36 Progress Reklasifikasi INA-CBG Sistem Organ (CMG dalam INA-CBG) Organisasi Profesi terkait Perkembangan saat ini Mata (CMG H) Perdami Tahap DC & analisis statistic THT (CMG U) Perhati-KL Tahap DC & analisis statistic Gigi-mulut (CMG U) PDGI Tahap DC & analisis statistic Psikiatri (CMG F) PDSKJI Tahap DC & analisis statistic Respiratori (CMG J) PDPI & HBTKVI Tahap Algoritma logic IT Obstetry (CMG O) POGI Tahap Algoritma logic IT Gynaecology (CMG W) POGI Tahap Algoritma logic IT Circulatory (CMG I) PERKI, IKKI, PERKANI, HBTKVI, PESBEVI Tahap Partitioning & algoritma Nephro-Urinary (CMG N) IAUI, PAPDI Tahap Mapping Partitioning Male Reproductive (CMG V) IAUI Tahap Mapping Partitioning Digestive (CMG K) PABI Tahap Algoritma Hepatobiliary (CMG B) PABI Tahap Algoritma

37 Hasil Reklasifikasi terhadap Tarif INA-CBG TARIF INA-CBG = Hospital Base rate x Cost Weight x Adjusment Factor Indonesian Grouper Re-Klasifikasi Struktur Tarif INA-CBG

38 Update Tarif INA-CBG & Develop INA-Grouper 2016 : Penyesuaian instrumen costing : Pengumpulan data Costing RS : Pengolahan & Finalisasi New INA-CBG Grouper & Tariff : other MDCs 2016 : MDC 12 : EYE & ADNEXA MDC 13 : ENT & MOUTH MDC 14 : RESPIRATORY MDC 29 : PSYCHIATRY : Finalization & Trial Tantangan : o Perbedaan persepsi dengan dokter o Data yang adekuat dari RS

39 Penutup Penyesuaian tarif INA-CBG saat ini masih pada aspek besaran tarif saja, ke depan akan didapat perbaikan pengelompokan Pengelolaan pendapatan dari pembayaran INA-CBG perlu dilakukan secara transparan dan didistribusikan dengan cara remunerasi yang adil oleh manajemen RS Partisipasi rumah sakit dalam proses penyesuaian tarif sangat penting yaitu dalam pengumpulan data coding, costing dan billing rumah sakit Partisipasi organisasi profesi sangat penting dalam : 1. proses reklasifikasi INA-CBG yaitu dalam penyusunan alur logic klasifikasi kasus yang sesuai dengan kaidah DRG & norma lokal 2. penyusunan dan implementasi PPK untuk keseragaman pelayanan

40 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Untuk Indonesia yang lebih sehat