POLA KERJASAMA BPJS KESEHATAN RUMAH SAKIT

Transkripsi

1 POLA KERJASAMA BPJS KESEHATAN RUMAH SAKIT DR. dr. Fachmi Idris, M.Kes Direktur Utama Disampaikan dalam Seminar Nasional XI PERSI dan Seminar Tahunan VII Patient Safety & Hospital Expo XXVI Jakarta, 6 November 2013

2 Agenda 1 SJSN dan BPJS Kesehatan 2 Fasilitas Kesehatan Rujukan 3 Pembayaran di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan 4 Tantangan dan Harapan

3 I SJSN DAN BPJS KESEHATAN

4 Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara Konvensi ILO 102 tahun 1952 Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

5 Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta

6 UU SJSN dan UU BPJS 1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

7 Peserta Jaminan Kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja

8 Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap Selanjutnya Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

9 Iuran PBI Dibayar oleh pemerintah Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

10 Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20 Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

11 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

12 Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik Emergency Rumah Sakit Kapitasi Klaim BPJS Branch Office

13 Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

14 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

15 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga; n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

16 Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS ❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat ❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta ❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan BPJS Penyempurnaan Pengembangan Sistem Pelayanan Kesehatan (Health Care Delivery System) Sistem Pembayaran (Health Care Payment System) Sistem Mutu Pel. Kesehatan (Health Care Quality System) Pelayanan efektif dan efisien

17 II FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

18 Regulasi PerPres Nomor 12 Tahun 2013 Pasal 35 (Ketersediaan) Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitas kesehatan Pasal 36 (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan) Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Faskes swasta yang memenuhi persyaratan Dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Kerja sama membuat perjanjian tertulis. Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI. Pasal 42 (Kinerja Faskes) Memperhatikan mutu pelayanan Orientasi aspek keamanan pasien Efektifitas tindakan Kesesuaian kebutuhan pasien Efisiensi biaya SELEKSI Faskes (credentialing) PENILAIAN KINERJA Faskes (komponen utama recredentialing)

19 Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013 Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa: a. klinik utama; b. rumah sakit umum; dan c. rumah sakit khusus. Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS Kesehatan melalui perjanjian kerja sama. Perjanjian kerja sama dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan. Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama. Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan harus memenuhi persyaratan.

20 Persyaratan Faskes Rujukan Tk Lanjutan Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013 Rumah Sakit harus memiliki: 1. Surat Ijin Operasional; 2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit; 3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik; 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan; 5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; 6. Sertifikat akreditasi; dan 7. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional. Ketentuan Peralihan Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dinyatakan telah terakreditasi. Rumah sakit harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri diundangkan.

21 Komitmen Kesediaan Provider Sekunder & Tersier 1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS 2. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar operasional tindakan yang berlaku (Clinical Pathway) 3. Menggunakan Formularium Nasional yang berlaku (Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis diperlukan obat tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit) 4. Melaksanakan rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Primer 5. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan BPJS

22 ALUR PELAYANAN DAN DATA FASKES IT terintegrasi antara pelayanan primer, RS dan BPJS Peserta Rujukan Elektronik Validasi Pst Penerbitan SEP BPJS Centrer P-Care Verifikasi Faskes Primer Hasil Verif Rekam Data Validasi Pst Tarik Data Hasil Verif Keuangan Pembayaran Klaim Rumah Sakit

23 MANFAAT DUKUNGAN SIM BPJS Peserta Kecepatan Dilayanani Kepuasan Meningkat Faskes Primer Kepastian Peserta Yg Dilayani Kemudahan Pencatatan &Pelaporan Rujukan Elektronik (Rayonisasi) Kecepatan Melayani Faskes Rujukan Kepastian Asal & Tujuan Rujukan Pasien Kecepatan Melayani Kecepatan Pengajuan & Pembayaran Klaim

24 III PEMBAYARAN DI FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

25 Model Sistem Pelayanan dan Pembayaran BPJS Kesehatan Cost Tersier Equity Biaya sangat mahal Sekunder Equity = tergantung income Biaya mahal Primer Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau (Referensi: Starfield B, 1999) Quantitas (Gatekeeper) Penanganan subspesialistik DRG/INA CBG S Penanganan spesialistik DRG/INA CBG S Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans Kapitasi Pay for Performance

26 Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 39 3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG s). 4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

27 Perbandingan Tarif Askes vs BPJS Kesehatan untuk Faskes tingkat Lanjutan Tarif Askes Permenkes 416/2011 Metode Retrospective Prospective BPJS Kesehatan INA-CBG s Dasar Pentarifan Jenis Pelayanan Episode Pelayanan Kelebihan Kewenangan Dokter Sangat Luas Efisiensi Biaya Pelkes Risiko pada Provider Administrasi Simple Biaya Pelkes lebih mudah diprediksi Kekurangan Potensi Moral Hazard Kewenangan Dokter terbatas Resiko pada Purchaser Administrasi kompleks Biaya Pelkes lebih sulit diprediksi

28 PENGERTIAN CASEMIX Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang sama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakit kedalam grup-grup. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum pelayanan diberikan. Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan. Casemix merupakan penggabungan dari komponen costing, coding, clinical pathway dan teknologi informasi.

29 NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37 Menkes Penetapan Pola Pembayaran BPJS BPJS dan Asosiasi Faskes Kesepakatan Pembayaran BPJS dan Faskes Kesepakatan Pembayaran Kontrak Kerjasama 1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. 2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran 3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.

30 Verifikasi Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan oleh PPK dan dilakukan oleh pelaksana verifikasi (verikator) dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Verifikator adalah petugas yang melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK dengan mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya Sumber : Petunjuk Teknis Verifikasi Depkes 2008

31 RUANG LINGKUP VERIFIKASI KLAIM INA CBG s 1. Verifikasi administrasi Kepesertaan Adalah suatu cara untuk mengetahui kelengkapan klaim dalam bentuk berkas klaim, penunjang atau hard copy yang diajukan oleh fasilitas kesehatan. 2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan Verifikasi pelayanan dilakukan untuk memastikan kode diagnose dan prosedur yang dientry oleh Rumah Sakit sesuai dengan resume medis dan berkas pendukung yang dilampirkan

32 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013 Dalam rangka penyelenggaraan sistem kendali mutu dan kendali biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan

33 Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 38 BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

34 Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit Faskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. Dapat dipenuhi dengan cara: Kecepatan/ketepatan entri pada aplikasi Kecepatan/ketepatan verifikasi oleh petugas Dukungan infrastruktur SDM yang memadai Aplikasi sudah dibuat untuk memudahkan Nilai ganti disepakati maka tagihan bisa segera dibayarkan

35 IV TANTANGAN DAN HARAPAN

36 Tantangan Penyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh RS di Indonesia Pengawasan kualitas pelayanan Provider Mengatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat Updating price Mengatasi kekurangan dan distribusi Tenaga Kesehatan Berjalannya sistem rujukan berjenjang agar Severity level penyakit sesuai dengan kompetensi RS Negosiasi pola CBG s dengan Asosiasi Faskes: Menganalisa kecukupan pembiayaan RS Tercapainya pembiayaan yang efektif Pemanfaatan Tarif bagi RS pembiayaan terpenuhi pengembangan RS dan kesejahteraan karyawan (pembagian Jasa pada tenaga kesehatan) Jaminan/Asuransi kesehatan : efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang baik sustainabilitas program Jamkes

37 Harapan pada Profesi Dukungan profesi untuk secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based Partisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di seluruh wilayah

38 JKN, untuk generasi yang lebih baik... BPJS BPJS BPJS.., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik