PELAYANAN CANCER DI ERA JKN

Transkripsi

1 PELAYANAN CANCER DI ERA JKN dr. Herman Dinata M, AAAK Kepala Cabang Utama Bandung

2 TUGAS BPJS KESEHATAN DALAM JKN - Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta - Memberikan nomor identitas tunggal - Melakukan pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan - Mengenakan sanksi admisnistrasif - Melaporkan ketidakpatuhan - Memungut & mengumpulkan iuran - Menagih pembayaran iuran - Mengelola dan mengembangkan DJS - Melakukan pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan - Mengenakan sanksi admisnistrasif - Melaporkan ketidakpatuhan - Membayarkan manfaat - Membuat kesepakatan dengan faskes - Membuat atau menghentikan kontrak dengan faskes 2 - Memperoleh dana operasional untuk penyelenggaraan program - Memberikan manfaat kepada seluruh peserta - Membentuk cadangan teknis sesuai standar praktik aktuaria

3 PROFESIONALISME PEMANGKU KEPENTINGAN Profesional dalam DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN menyelenggarakan JKN dengan mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali BPJS KESEHATAN mutu pelayanan dan sistem pembayaran Profesional dalam membuat dan supervisi pelaksanaan Hak & regulasi tentang pola dan besaran tarif, besaran iuran,, paket benefit, dll Kewajiban REGULATOR PESERTA FASKES 3

4 Asuransi Sosial Asuransi Komersial Kebutuhan Prinsip Keinginan Wajib Kepesertaan Sukarela Sempit Pintu Masuk Lebar Luas Benefit Terbatas

5 Hubungan antara Pasien, Pembayar, PPK Historical Traditional Insurance Modern Pelkes Pembayar Pasien $ Pasien PPK $ $ Organized Intermediary Rp Pasien PPK Pelkes MS PPK $ Locus of Risk

6 ASPEK PELAYANAN KESEHATAN PRA JKN JKN Pembiayaan pelayanan kesehatan dengan sistem kapitasi dan fee-forservice Potensi supplier-induced-demand tinggi Pembayaran Out of Pocket Tidak mendorong efisiensi pembiayaan kesehatan menggunakan sistem kapitasi dan INA CBG s Terdapat pembagian risiko finansial antara Faskes dengan pembayar Pembayaran 15 hari kerja Mendorong efisiensi DAMPAK PERUBAHAN POLA PELAYANAN KESEHATAN Keluhan Faskes (manajemen dan tenaga kesehatan) Keluhan peserta Mutu pelayanan? 6

7

8 Jumlah Faskes PENAMBAHAN FKTP KERJASAMA Trend Pertumbuhan FKTP ,436 19,657 19, ,437 18, ,047 16,831 17,492 17, ,347 18, ,420 16,053 Jumlah FKTP bertambah sebanyak 3,572 atau 22% dari awal tahun 2014 Rasio Dokter peserta ideal 1 : Distribusi Faskes Belum Merata TOTAL TANPA DRG TOTAL DENGAN DRG Jan 14 Juni 14 Des 14 Jan 15 Jun 15 Sep 15 Bulan PUSKESMAS 50% KLINIK PRATAMA 15% DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 22% RS D PRATAMA 0% KLINIK POLRI 3% KLINIK TNI 4% PRAKTIK DOKTER GIGI 6% 8

9 JUMLAH FASKES RUJUKAN DATA BUK Tgl 6 Okt-2015 SUDAH KERJA SAMA DENGAN BPJS KESEHATAN JENIS N KEPEMILIKAN RS UMUM RS KHUSUS KLINI O A B C D A B C D K TOTAL 1 Pemerintah Pusat a. Kementerian a.1 Kementerian Kesehatan a.2 Kementerian Pendidikan a.3 Kementerian Pertahanan 1 1 b. TNI b.1 AD b.2 AL b.3 AU c. Polri Pemerintah Daerah a. Pemerintah Provinsi b. Pemerintah Kab/Kota Swasta a. Laba b. Nirlaba c. BUMN/BUMD* TOTAL Realisasi Kerja Sama: 70% Target 2016: 80% No KEPEMILIKAN RS Online ( ) BPJS Kesehatan % Kerja sama 1 Pemerintah Pusat - Kementerian TNI Polri Pemerintah Daerah Swasta BUMN/BUMD* TOTAL

10 PENAMBAHAN FKRTL KERJASAMA 2,000 1,800 1,600 1,400 1,200 1, % Des-13 Mar-14 Jun-14 Sep-14 Des-14 Mar-15 Jun-15 Sep-15 FKRTL Kerja Sama FKRTL Swasta FKRTL Des-13 Mar-14 Jun-14 Sep-14 Des-14 Mar-15 Jun-15 Sep-15 FKRTL Kerja Sama FKRTL Swasta Ket : Tidak termasuk Klinik Utama 48% dari FKRTL yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan adalah milik swasta 57% dari FKRTL milik swasta yang terdaftar sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan 10

11 PEMBAYARAN BIAYA MANFAAT RUJUKAN s.d September CBGs Terbanyak NO GRUP CBGS Rawat Jalan KASUS BIAYA (Rp) 1 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 12,148,505 2,308,758,482,573 2 PROSEDUR DIALISIS 1,307,544 1,294,285,689,329 3 PROSEDUR OPERASI KATARAK 59, ,039,006,462 4 PROSEDUR REHABILITASI 717, ,966,879,568 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR 5 KECIL MUSKULOSKLETAL 1,009, ,197,850,305 6 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 532, ,653,456,459 7 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 1,099, ,031,843,098 8 PROSEDUR RADIOTERAPI 134, ,254,259,900 9 PERAWATAN LUKA 715, ,584,447, PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 300, ,257,701,156 NO GROUP CBGS Rawat Inap KASUS BIAYA (Rp) 1 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN 2 PARASIT LAIN-LAIN DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN- 3 LAIN KEGAGALAN JANTUNG INFEKSI NON BAKTERI NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS 6 LAIN-LAIN PERSALINAN VAGINAL PROSEDUR KARDIOVASKULAR 8 PERKUTAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING 9 COUGH HIPERTENSI % Pelayanan Rujukan, 3 3,066,554 Pelayanan Tingkat Pertama, 8,2 91,241 Biaya Pelayanan Rujukan 36% pelayanan katastropik 11% penyakit kronis 8% penyakit infeksi 7% pelayanan kehamilan dan persalinan 11

12 BIAYA PELAYANAN KESEHATAN Jan 2014 s/d Agustus 2015 Biaya pelkes Tahun 2014 sebesar Rp 42,6 T Tahun 2015 s.d Agustus sebesar Rp. 36,4 T ANIMO PENDAFTARAN PESERTA SANGAT BESAR 2014 UTILISASI PELKES MENINGKAT Sumber : Laporan Manajemen Des 2014 & Agustus 2015 Rasio klaim 104% 12

13 PEMANFAATAN JKN OLEH PESERTA 127,8 Juta kunjungan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Kasus Rawat Inap Tingkat Pertama 1. Tahun 2014 sebanyak 511 Ribu pasien 2. S.d Agustus 2015 sebanyak 809 Ribu pasien 46,7 Juta pasien Rawat Jalan dan 8,12 Juta pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Pertama 1. Tahun 2014 sebanyak 61.7 Juta 2. S.d Agustus 2015 sebanyak 66,1 Juta 1,4 Juta pasien Rawat Inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 1. Tahun 2014 sebanyak 21,3 Juta 2. S.d Agustus 2015 sebanyak 25,4 Juta Kasus Rawat Inap Tingkat Lanjutan 1. Tahun 2014 sebanyak 4.2 Juta pasien 2. S.d Agustus 2015 sebanyak 4.09 Juta pasien 13

14 KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN PELAYANAN KANKER 14

15 LANDASAN HUKUM PELAYANAN DAN PEMBAYARAN KANKER 1. UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional 2. UU No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 3. Perpres No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah direvisi menjadi Perpres No. 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun Permenkes No 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan 5. Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan 8. Permenkes No. 27 Tahun tentang Petunjuk Teknis Sistem INA CBG s 9. Permenkes No. 28 Tahun tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN 10. Permenkes Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit 15

16 LANDASAN HUKUM PELAYANAN OBAT KANKER 1. Permenkes No 63 Tahun 2014 tentang Pengadaan obat berdasarkan e-catalog 2. Kepmenkes No. 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional 3. Kepmenkes No. 159/Menkes/SK/V/2014 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional 4. Kepmenkes No. HK.02.02/Menkes/363/2015 tentang Perubahan Kedua atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional 5. Keputusan Dirjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor HK.02/03/III/1346/2014 Tahun 2014 tentang Pedoman Penerapan Fornas 6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No 02.02/MENKES/524/2015 tentang Pedoman penyusunan dan penerapan formularium nasional. 16

17 METODE PEMBAYARAN METODE PEMBAYARAN DI FKRTL INA CBG S KONSULTASI AKOMODASI, ALKES, OBAT, DLL TINDAKAN MEDIS (OPERASI DAN NON OPERASI) 1. OBAT ANTIKANKER BESARAN TARIF SESUAI KELAS RS DI LUAR PAKET INACBG S 2. ALAT BANTU KESEHATAN 3. OBAT KRONIS NON STABIL 4. AMBULANS 5. CAPD BESARAN TARIF TIDAK MENGACU KEPADA KELAS RS Permenkes No 59/

18 Sistem Pembayaran Pelayanan Obat Permenkes No.59 Tahun 2014 FKTP FKRTL Kapitasi Non Kapitasi INA CBGs Non INA CBGs Obat PRB* Obat Kronis Non Stabil* Obat Kemoterapi* Obat Top Up Hemofilia** Special drugs yang masuk paket INA-CBG s adalah obat Thalasemia (Deferiprone, Deferasirox dan Deferoksamin), Albumin dan Streptokinase * Pembayaran secara Fee For Services ** Pembayaran dengan besaran tertentu 18

19 Permenkes 59 tahun 2014

20 Permenkes 59 Tahun 2014

21 PELAYANAN OBAT KEMOTERAPI Permenkes Nomor 59 Tahun 2014 Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan hemophilia dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III. Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dengan mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan. Kep. Dirjen Binfar Nomor HK /III/1346/2014 tentang Pedoman Penerapan Formularium Nasional Peresepan obat anti kanker hanya boleh dilakukan oleh Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultan Bidang Onkologi dan harus dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang merawat dan telah disetujui oleh Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board), kecuali obat goserelin asetat dan leuprorelin asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan langsung oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi. Untuk Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultan Bidang Onkologi, maka peresepan obat anti kanker dapat diberikan oleh dokter tersebut dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board). Untuk Rumah Sakit yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultan Bidang Onkologi, maka keputusan peresepan pertama obat anti kanker harus dilakukan oleh Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultan Bidang Onkologi. Peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh dokter spesialis di Rumah Sakit tersebut sesuai rekomendasi dan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) 21

22 SK MENKES NO 02.02/MENKES/524/2015 PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL Pemberian obat dilakukan di faskes tingkat III atau tingkat II Tim onkologi dokter ahli onkologi, perawat onkologi, apoteker yg dididik utk khemo/ Fasilitas untuk peracikan obat khemo (Laminary flow) Ruang Isolasi untuk pasien khemo Protap penyimpanan, pengelolaan, dan penatalaksanaan khemoth serta pengelolaan limbah khemo

23 SK MENKES NO 02.02/MENKES/524/2015 Obat Khemoth Non cancer Dokter ahli yang sesuai dgn bidangnya Goserelin asetat dan leuprorelin endometriosis obgyn Metotrexat rheumatoid arthritis spesialis reumatologi

24 PEMBAYARAN OBAT KEMOTERAPI Permenkes 59/2014 pasal 22 Pembiayaan pelayanan kemoterapi = tariff INA CBG s sesuai diagnose dan prosedur ditambah harga obat kemoterapi sesuai e-catalog* *tidak ditambah dengan biaya Pelayanan kefarmasian atau embalage 24

25 PMK No. 28 Th 2014 Larangan menarik iur biaya Penggunaan obat di luar Formularium nasional di FKRTL hanya dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi dengan persetujuan Komite Medik atau Kepala/Direktur Rumah Sakit yang biayanya sudah termasuk dalam tarif INA CBGs dan tidak boleh dibebankan kepada peserta. Fasilitas kesehatan tidak diperbolehkan meminta iur biaya kepada peserta selama mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan sesuai dengan haknya. 25

26 UTILISASI PENYAKIT KANKER DALAM PROGRAM JKN 26

27 10 GROUP CBG S RAWAT JALAN BERBIAYA TERBESAR NO GROUP CBGS TAHUN 2014 KASUS BIAYA (Rp) UNIT COST 1 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PROSEDUR DIALISIS PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR RADIOTERAPI PERAWATAN LUKA PROSEDUR THERAPI FISIK DAN 7 PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK NO GRUP CBGS TAHUN 2015 KASUS BIAYA (Rp) UNIT COST 1 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PROSEDUR RADIOTERAPI PERAWATAN LUKA PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN Data sd beban Juli

28 NO GROUP CBGS TAHUN 2014 KASUS BIAYA (Rp) UNIT COST 1 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR 297,781 1,422,116,110,798 4,775,711 2 DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 212, ,138,586,134 3,870,283 3 KEGAGALAN JANTUNG 115, ,865,777,967 7,108,807 4 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN 207, ,053,922,119 3,589,991 5 PERSALINAN VAGINAL 283, ,964,858,020 2,426,726 6 NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN 209, ,059,867,293 3,146,543 7 HIPERTENSI 121, ,498,562,917 4,608,832 8 SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH 91, ,333,849,353 5,621,681 9 PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN 89, ,740,271,432 5,491, INFEKSI NON BAKTERI 155, ,496,259,600 2,756, GROUP CBG S RAWAT INAP BERBIAYA TERBESAR NO GROUP CBGS TAHUN 2015 KASUS BIAYA (Rp) UNIT COST 1 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN 2 PARASIT LAIN-LAIN DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN 3 LAIN-LAIN KEGAGALAN JANTUNG INFEKSI NON BAKTERI NYERI ABDOMEN & 6 GASTROENTERITIS LAIN-LAIN PERSALINAN VAGINAL PROSEDUR KARDIOVASKULAR 8 PERKUTAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING 9 COUGH HIPERTENSI

29 UTILISASI PENYAKIT KATASTROFIK KATASTROPIK KASUS TAHUN 2014 BIAYA (Rp) JANTUNG GAGAL GINJAL KANKER STROKE THALASSEMIA SIROSIS HEPATIS LEUKEMIA HEMOFILIA Grand Total KATASTROPIK TAHUN 2015 KSS BIAYA JANTUNG 4,430,768 4,791,207,762,681 GGL GINJAL 1,568,732 1,971,535,366,941 KANKER 937,943 1,638,517,591,981 STROKE 593, ,836,467,803 THALLASEMIA 77, ,884,058,459 SIROSIS HEPATIS 90, ,770,772,528 HEMOPHILIA 19,072 68,382,404,846 LEUKEMIA 43, ,635,836,349 Grand Total 7,762,556 9,876,770,261,588 Tahun 2015: Transaksional BOA Sd 30 September

30 TOP 10 DIAGNOSA KANKER DENGAN BIAYA TERTINGGI (Sebagai Diagnosa Primer Bulan Pelayanan Des 2014 Sept 2015) *Sumber Data: Transaksional BOA Sd 30 September

31 Berdasarkan Tingkat Pelayanan REALISASI BIAYA OBAT KRONIS & KEMOTERAPI Bulan Beban Januari 2015 September 2015 Tingkat Pelayanan Jumlah Obat Jumlah Kasus Biaya (Rp) ORJTP 1,431,651 52,890,125 81,617,491,495 ORJTL 9,376, ,194, ,548,476,520 ORITL 231, , ,375,309,068 Grand Total 11,039, ,980,943 1,234,541,277,083 Berdasarkan Jenis Klaim Obat Jenis Klaim Jumlah Kasus Jumlah Obat Biaya Obat Catur Wulan I 2015 Persentase Kemoterapi 378,741 3,783, ,672,524, % Kronis 1,351,056 40,800,960 85,632,305, % PRB, Kronis 9,309, ,396, ,236,446, % Grand Total 11,039, ,980,943 1,234,541,277, % *Sumber Data BOA PBB Sept 2015

32 10 Obat Kemoterapi Berbiaya Terbesar Tahun 2015 *Sumber Data: Transaksional BOA s/d PBB September

33 HARAPAN BPJS KESEHATAN Panduan Klinis PERMENKES 59 TAHUN 2014: Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dengan mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan AGAR DAPAT DITETAPKAN STANDARD Fasilitas (Bio Safety Cabinet, AMDAL, dll) SDM Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Ketentuan Sistem Rujukan Berjenjang SEBAGAI DASAR KREDENSIALING FASKES PENYELENGGARA PELAYANAN KEMOTERAPI 33

34 TANTANGAN Dinamika regulasi Kecukupan dan kolektabilitas iuran JKN Ketersediaan dan Mutu Faskes/Nakes Peningkatan biaya pelkes dan inefisiensi pembiayaan Adverse selection dan insurance effect 34

35 Terima kasih BPJS Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan bpjskesehatan