Tim National Casemix Center Kementerian Kesehatan RI 2013

Transkripsi

1 Tim National Casemix Center Kementerian Kesehatan RI 2013

2 KONSEP PEMBAYARAN PROSPEKTIF : SISTEM CASEMIX

3 METODE PEMBAYARAN RUMAH SAKIT Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after provision of services Fee-for-service Payment per itemised bill Payment per diem Prospective Payment Payment are made or agreed upon in advance before provision of services Case-mix payment Capitation payment Global budget

4 Pembayaran Prospektif Adalah suatu sistim pembayaran PPK atas pelayanan yang diberikan yang pembayarannya telah ditentukan dan/atau dihitung di depan sebelum pelayanan diberikan, tanpa memerdulikan besarnya biaya riil yang dikeluarkan PPK (Weeks,1979; Knights.W 1998) Contoh pembayaran prospektif case based payment melalui sistem case mix, di Indonesia dinamakan INA-CBG

5 SISTEM CASEMIX Sistem Casemix adalah : Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan dan dimasukan ke dalam group-group Ciri ciri setiap group adalah : 1. Penyakit yang mempunyai Gejala Klinis yang sama 2. Pemakaian sumber daya yang sama (biaya perawatan sama) Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara paket dimana pembayaran / biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan

6 KOMPONEN CASEMIX Costing Coding CASEMIX Clinical Pathway Teknologi Informasi

7 Keuntungan sistem casemix: Mendorong peningkatan mutu Mendorong layanan berorientasi pasien Mendorong efisiensi Tidak memberikan reward thd provider yang melakukan overtreatment, undertreatment maupun melakukan adverse event Mendorong untuk pelayanan tim (koordinasi/kerjasama antar provider) (Miller 2007)

8 Kekurangan sistem casemix: Code creep Underprovide services discharge admissions prematurely Increase both admission and unnecessary readmissions Normand and Weber 1994

9 Fee for service Prospective Payment (Tarif paket) MANFAAT IMPLEMENTASI: Tarif terstandarisasi dan lebih transparan Penghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan berdasarkan kepada biaya yang sebenarnya RS mendapat pembiayaan berdasarkan kepada beban kerja sebenarnya Dapat meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan RS. Peluang moral hazard provider menjadi kurang karena tidak ada insentif melakukan pelayanan yang tidak diperlukan.

10 SEJARAH SISTEM CASEMIX DI INDONESIA

11 TAHAPAN IMPLEMENTASI INA-DRG Juli September September Uji coba CCM dan Code Expert Plthn & distr software 1 Januari 2009 Persiapan dan pengumpulan data Deklarasi Implementasi INA-DRG o/ MENKES Implementasi RSUD INA-DRG dan Sistem Tarif Implementasi di 15 RS Vertikal

12 CASEMIX: INA-DRG INA-CBG Dibangun mulai 2006 Diresmikan sebagai metode pembayaran: Juli 2008 Diimplemantasikan di 15 RS Vertikal: September 2008 Diimplementasikan di seluruh PPK Jamkesmas: Januari 2009 Jumlah rumah sakit pemberi pelayanan jamkesmas 945 peserta; 635 RS pemerintah dan 310 RS swasta, th peserta; 718 RS pemerintah dan 426 RS swasta, th peserta; 747 RS pemerintah dan 515 RS swasta, awal th 2013

13 Lisensi grouper INA-DRG dari PT. 3M Indonesia berakhir per tanggal 1 Oktober 2010 INA-DRG INA-CBG UNU Grouper

14 INA-CBG? INDONESIA CASE BASE GROUPS Termasuk dalam sistem Case-mix yang di Implementasikan di Indonesia saat ini Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : ICD 10 Untuk Diagnosa ( kode) ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) Dijalankan dengan menggunakan Grouper dari United Nation University International Institute for Global Health (UNU-IIGH)

15 UNU-GROUPER UNU-Grouper adalah Grouper casemix yang dikembangkan oleh para peneliti senior dari United Nations University (UNU). Grouper ini bersifat : 1. Universal mencakup seluruh jenis perawatan pasien, Akut (Rawat Inap & Rawat Jalan), Sub-Akut (Moderately complex cases) dan Kronis (Long Stay Cases) 2. Dynamic t otal jumlah CBGs bisa disetting berdasarkan kebutuhan, Tahap keparahan pasien (resource intensity level) tidak statis, tergantung kepada jenis perawatan pasien dan Klasifikasi grouping pasien dapat direvisi kapan saja sesuai kebutuhan 3. Advance bisa digunakan jika terdapat perubahan dalam pengkodean diagnosa dan prosedur dengan system klasifikasi penyakit baru (ICD-11 dan prosedur dalam klasifikasi ICHI).

16 TAHAPAN IMPLEMENTASI DAN PENGEMBANGAN INA-CBG Oct Jan 2013 Jan 2014 Updating INA- CBG tariff Updating Tarif INA-CBG & persiapan JKN Implementasi INA-CBG menggunakan UNU Grouper Launching Tarif INA-CBG 2012 mll SK Menkes 440/MENKES/SK/XII/2012 Implementasi INA-CBG dlm JKN

17 DASAR HUKUM 1. UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), 2. UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) 3. UU Nomor 29 tentang Praktek Kedokteran, UU Nomor 36 tentang Kesehatan, 4. UU Nomor 44 tentang Rumah Sakit, 5. PP PBI No. 101/ Perpres JK No.12/ Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan 8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 440/MENKES/SK/XII/2012 Tentang Penetapan Tarif Rumah Sakit Berdasarkan Indonesia Case Based Group (INA-CBG) 9. Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan nomor HK.02.03/I/0253/2013 tentang Pembentukan Kelompok Kerja National Casemix Center Tahun 2013

18 PENGENALAN INA CBG 1. Peralihan INA-DRG INA-CBG 1. Peralihan INA-DRG INA-CBG 2. Alur Sistem INA-CBG di PPK tk. Lanjut 3. Kode INA-CBG 4. Tarif INA-CBG

19 PERALIHAN INA-DRG INA-CBG 01 Oktober 2010 INA - DRG INA - CBG

20 ALUR SISTEM INA-CBG DI PPK TINGKAT LANJUT

21 KODE INA-CBG Dibagi kedalam 4 sub-groups, yi:

22 Sub-group ke-1 menunjukkan CMG Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z) mewakili kode yang ada di ICD-10 Berhubungan dengan system organ tubuh Terdapat 31 CMGs dalam UNU Grouper o 22 Acute Care CMGs o 2 Ambulatory CMGs o 1 Subacute CMGs o 1 Chronic CMGs o 4 Special CMGs o 1 Error CMGs o Total DRGs (CBGs) = 1,220 (Range: 314-1,250)

23 NO. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes 1 Central nervous system Groups G 2 Eye and Adnexa Groups H 3 Ear, nose, mouth & throat Groups U 4 Respiratory system Groups J 5 Cardiovascular system Groups I 6 Digestive system Groups K 7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B 8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M 9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L 10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E 11 Nephro-urinary System Groups N 12 Male reproductive System Groups V 13 Female reproductive system Groups W 14 Deleiveries Groups O 15 Newborns & Neonates Groups P 16 Haemopoeitic & immune system Groups D

24 NO. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes 17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C 18 Infectious & parasitic diseases Groups A 19 Mental Health and Behavioral Groups F 20 Substance abuse & dependence Groups T 21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S 22 Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Z 23 Errors CMGs X

25 Sub-group ke-2 menunjukkan tipe kasus (1-9 ) 1. Prosedure Rawat Inap Group-1 2. Prosedur Besar Rawat Jalan Group-2 3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan Group-3 4. Rawat Inap Bukan Prosedur Group-4 5. Rawat Jalan Bukan Prosedur Group-5 6. Rawat Inap Kebidanan Group-6 7. Rawat Jalan kebidanan Group-7 8. Rawat Inap Neonatal Group-8 9. Rawat Jalan Neonatal Group-9 X. Error Group-10

26 GROUP X-0-01-X X-0-02-X X-0-03-X X-0-04-X X-0-05-X X-0-06-X X-0-07-X X-0-08-X X-0-09-X X-0-10-X X-0-13-X X-0-15-X X-0-17-X X-0-18-X X-0-19-X X-0-20-X X-0-21-X X-0-22-X Group Error INA-CBGs DESKRIPSI ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK BISA DIGUNAKAN SEBAGAI DIAGNOSA UTAMA ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK VALID UNTUK DIAGNOSIS UTAMA ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK ADA ERROR: UMUR TIDAK BETUL ERROR: JENIS KELAMIN SALAH ERROR: STATUS PULANG TIDAK BETUL ERROR: BERAT LAHIR TIDAK BETUL ERROR: LAMA RAWT (LOS) TIDAK BETUL ERROR: RAWAT JALAN DENGAN PROSEDUR RAWAT ANAP ERROR: RAWAT JALAN DENGAN BERAT LAHIR RENDAH ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK BETUL SEBAGAI DIAGNOSA FINAL UNTUK CMG-O (PERSALINAN/DELIVERY) ERROR: DIAGNOSA TIDAK BETUL UNTUK NEONATAL ERROR: TIDAK ADA TANGGAL MASUK ERROR: JENIS PASIEN KETIKA PULANG TIDAK BETUL ERROR: TIDAK ADA TANGGAL KELUAR ERROR: TIDAK ADA TANGGAL LAHIR ERROR: PASIEN SUB-AKUT ERROR: PASIEN KRONIS

27 Sub-group ke-3 menunjukkan spesifik CBG (kode CBG) Sub-group ke-4 menunjukkan severity level (0-III)

28 CONTOH KODE INA-CBG Contoh : INA CBGs (Rawat Inap) untuk Infark Miocard Akut N0. Kode INA-CBG Deskripsi 1. I 4 10 I Infark Miocard Akut Ringan 2. I 4 10 II Infark Miocard Akut Sedang 3. I 4 10 III Infark Miocard Akut Berat Contoh : INA CBGs (Rawat Jalan) N0. Kode INA-CBG Deskripsi 1. Q Konsultasi atau pemeriksaan lain-lain 2. Q Infeksi Akut 3. Q Gastrointestinal akut

29 Tarif INA-CBG meliputi : a. Pelayanan Rawat Inap Merupakan paket jasa pelayanan, prosedur/tindakan, penggunaan alat, ruang perawatan, serta obat-obatan dan bahan habis pakai yang diperlukan b. Pelayanan Rawat Jalan Merupakan paket jasa pelayanan kesehatan pasien rawat jalan sudah termasuk Jasa pelayanan, Pemeriksaan penunjang Prosedur/ tindakan, Obat-obatan yang dibawa pulang, Bahan habis pakai lainnya.

30 Data Kosting Data Koding Berbasis pada data rumah sakit yang digunakan sebagai sampling Tarif Casemix INA-CBG = Hospital Base rate x Cost Weight x af* *Adjustment factor (af)

31 TARIF INA-CBG 2012 Proses rasionalisasi pada tahun 2012 menggunakan data koding serta data kosting tahun 2010 dari sebanyak 100 Rumah Sakit di Indonesia Diberlakukan mulai 1 Januari 2013 melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 440/MENKES/SK/XII/2012. Dikelompokkan menjadi menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan) Terdiri dari 12 kelompok tarif RS dan mengandung regionalisasi yang tdd 4 wilayah

32 12 kelompok Tarif TARIF INA-CBG Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas A 2. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Pendidikan 3. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Non Pendidikan 4. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas C 5. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas D 6. Tarif RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo 7. Tarif RSJP Harapan Kita 8. Tarif RSAB Harapan Kita 9. RS Kanker Dharmais 10. RSKO Jakarta 11. RSSN Bukit Tinggi 12. RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso

33 TARIF INA-CBG 2012

34