Optimalisasi Pembayaran Prospektif Dalam JKN. Donald Pardede

Transkripsi

1 Optimalisasi Pembayaran Prospektif Dalam JKN Donald Pardede PDMMI Jakarta, 26 Februari 2016

2 Metode Pembayaran RS Pembayaran retrospektif Pembayaran yang ditetapkan setelah pelayanan diberikan Fee-for-service Payment per itemised bill Payment per diem Pembayaran prospektif Pembayaran yang ditetapkan atau diketahui sebelum pelayanan diberikan Case-mix payment INA-CBG Capitation payment Global budget etc

3 Cara Pembayaran Faskes JKN Pasal 39 ayat (1) Perpres 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Perpres 111/2013 tentang Jaminan Kesehatan BPJS KES Pembayaran FKTP KAPITASI & Cara lain yang lebih berhasil guna (Non Kapitasi) FKRTL INA CBG s 3

4 Kapitasi Pencapaian Efisiensi Efisiensi Teknis Efisiensi Alokatif Tujuan Kapitasi Peningkatan kualitas pelayanan Stabilitas & Pemerataan Pendapatan

5 Merupakan metode pembayaran prospektif kepada RS dalam JKN dimana pembayaran/biaya ditentukan dan disepakati sebelum pelayanan diberikan (Perpres 12/2013) Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur/tindakan yang dikaitkan dengan biaya perawatan. Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan pemakaian sumber daya/biaya perawatan yang sama/mirip. Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS. INA-CBG

6 Alur Sistem INA-CBG di RS Klaim Catatan Kasus Sist. Info. RS Pasien Informasi Klinis (procedure, diagnosis) Info Demografi (e.g. ID, age, sex, LOS, DoA, DoD etc) Klasifikasi CBG Grouper Besaran Tarif INA-DRG/CBGs Clinical Costing Modelling Kode INA-CBGs Costing Area Pengembangan dan Peningkatan

7 Algoritma INA-CBG Principle Diagnosis (PDx) Case Mix Main Groups (CMG) 31 CMG Surgical Procedures No Medical Separation Principle Diagnosis, Neoplasm, Specific condition, Symptomps,other Yes Surgical Separation Type of Surgery Mayor, Minor, Complications, Co-morbidity INA-CBG Severity level 7

8 Fokus Perubahan Tarif INA-CBG 2016 Tarif: Besaran tarif Special CMG top up Obat kemoterapi dan obat khronis Regionalisasi kelompok & besaran Kelompok tarif RS Pemerintah dan Swasta RS Khusus Software: Grouper Klasifikasi INA-CBG Integrasi INASIS-2 Pedoman/Panduan: Juknis INA-CBG

9 Konsiderans : Sustainabilitas Finansial BPJSK Estimasi Penerimaan Iuran Tahun PP 87/2013 jo PP 84/2015 Ttg Pengelolasaan Aset JSK Nilai Iuran (100%) Biaya Kesehatan (90%) Biaya Loading (10%) FKTP (30-35%) FKRTL (55-60%) Operasional Fee (6.25) Cadangan (3.75%) Sumber : diolah dari data BPJS Kesehatan

10

11 Kelompok Tarif INA-CBG REGIONALISASI I II III IV V Banten Sumatera Barat NAD Kalimantan Selatan Bangka Belitung DKI Jakarta Riau Sumatera Utara Kalimantan Tengah NTT Jawa Barat Sumatera Selatan Jambi Kalimantan Timur Jawa Tengah Lampung Bengkulu Kalimantan Utara DI Yogyakarta Bali Kepulauan Riau Maluku Jawa Timur NTB Kalimantan Barat Maluku Utara Sulawesi Utara Papua Sulawesi Tengah Papua Barat Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Sulawesi Selatan

12 Tarif INA-CBG Membutuhkan: Tata kelola organisasi yg baik Tata kelola kinik yg baik Pelayanan yg cost effective dan efisien Tata kelola penerimaan prospektif Sistem remunerasi yang baik Variasi standarisasi Fasilitas, SDM, Kompetensi, sistem kelas RS Pemahaman Biaya, Jasa pelayanan Wilayah Kecukupan biaya bisa diterima Keterbatasan melakukan monev

13 INA-CBG; Membangun mutu dan Mengendalikan Biaya pelayanan Standarisasi Input: Standar fasilitas medik Standar fasilitas non medik Standar SDM Standar kompetensi PNPK- PPK - CP HTA Proses Pelayanan Sesuai Standar adequate treatment aequate utility Adherence to standard Output & Outcome: Mutu & keselamatan pasien Biaya Cost Effectiveness 13

14 Efisiensi Being aware of strategic behaviour of hospitals in times of CBG Options to avoid deficits under activity based payments Revenues Increase revenues (right-/ up-coding; negotiate extra payments) Total costs Reduce costs (personnel, cheaper technologies) DRG-type payment Reduce LOS LOS

15 Pengembangan INA-CBG Tahun Updating tariff 2. Refinement of Algorithm 1. Developing monitoring system 2. Developing INA Grouper 3. Capacity building 1. Developing INA Grouper 2. Updating tariff 3. Capacity building 1. Finalizing INA Grouper 2. Setting manual 3. Piloting INA Grouper 1. Implementation INA Grouper 2. Preparation of ICD 11 dan ICHI Area penting: Technical capacity improvement on classification/grouping (klasifikasi algoritme tarif) Development of Indonesia local norm INA CBG Technical capacity improvement on audit coding (internal and external)

16 Tarif INA-CBG Dapat Optimal, Bila: Kontribusi RS terhadap koleksi data untuk costing serta koding dari data pelayanan optimal Keterlibatan Profesi dalam pengklasifikasian Klasifikasi (grouping) telah terkoreksi dengan algoritma yang sesuai Kesesuaian adjustment factor Pembiayaan program yang mendukung (revenue) mendukung untuk penyesuaian besaran tarif

17 Terima Kasih Better INA-CBG for Better JKN Payment System