HASIL MONITORING DAN EVALUASI SEMESTER I TAHUN Bandung, 25 Agustus 2015

Transkripsi

1 HASIL MONITORING DAN EVALUASI SEMESTER I TAHUN 2015 Bandung, 25 Agustus

2 1 PENDAHULUAN 2

3 DJSN mempunyai kewenangan untuk melakukan monitoring dan evaluasi DJSN melakukan pengawasan eksternal terhadap BPJS DJSN DJSN JK BPJS K/L MASY OJK BPK

4 BPJS REGULATOR PESERTA FASKES MANFAAT & PELAYANAN

5 Peta Permasalahan JKN BPJS PESERTA JKN FASKES K/L/CS 5

6 TUJUAN UMUM Tujuan umum monitoring adalah untuk mendapatkan data dan informasi sesuai evidence based tentang penyelenggaraan program jaminan kesehatan yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan. 6

7 TUJUAN KHUSUS Tujuan Khusus : 1. Melakukan pemantauan penyelenggaraan program jaminan kesehatan 2. Mengetahui pelayanan penyelenggaraan program jaminan kesehatan oleh BPJS Kesehatan 3. Mengetahui proses pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan 4. Menginventarisasi permasalahan dan kendala yang dihadapi dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan oleh BPJS Kesehatan

8 WAKTU DAN LOKASI April Juni 2015, 6 lokasi No Divre/Kanwil/Provinsi Kab/Kota Waktu 1 Divre I NAD Kota Banda Aceh April 2 Divre III Bangka Belitung Kota P. Pinang Kab. Bangka 28 April 1 Mei 3 Divre VIII Kalimantan Timur Kota Samarinda 5 8 Mei 4 Divre XI NTT Kota Kupang Kab. Ende Mei 5 Divre IX Maluku Kota Ambon Mei 6 Divre XII Papua Kota Jayapura 8 12 Juni 8

9 2 MONITORING JKN SEMESTER I TAHUN

10 KEPESERTAAN : Cakupan Kepesertaan Nasional s.d Juni 2015 TARGET PBI Eks Askes/TNI/ POLRI NON PBI PPU Badan Usaha Individu Integrasi Jamkesda TOTAL Cakupan : 1. Jumlah peserta / target = 87,56% 2. Jumlah peserta / jumlah penduduk* = 57,80% *Estimasi penddk thn 2015 BPS =

11 KEPESERTAAN : Cakupan Kepesertaan Nasional s.d. Juni 2015 PPU Badan Usaha 12% Individu 9% Integrasi Jamkesda 7% PBI 59% Eks Askes/TNI/POLRI 13%

12 KEPESERTAAN : Trend Pertumbuhan Kepesertaan Des Juni ,000, ,000, ,000, ,000,000 80,000,000 60,000,000 40,000,000 Integrasi Jamkesda Individu PPU Badan Usaha Eks Askes/TNI/POLRI PBI 20,000,000-12

13 KEPESERTAAN : Cakupan Kepesertaan 6 Lokasi No. Provinsi Jumlah Peserta JKN (Jiwa) Jumlah Penduduk (Ribu Jiwa) Target 2015 Juni Cakupan Kepesertaan (%) Thd Target (%) Thd Jumlah Penduduk (%) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 Aceh ,000 97,2 97 Kep. Bangka 8 Belitung Nusa Tenggara 19 Timur 23 Kalimantan Timur ,800 84,9 48, ,100 94,5 66, , ,2 31 Maluku , Papua ,400 90,5 83,6

14 Kepesertaan Angka Cakupan Kepesertaan Secara nasional, cakupan kepesertaan s.d. bulan Juni 2015 mencapai jiwa atau 57,80% dari jumlah penduduk tahun Jika dibandingkan dengan cakupan pada Desember 2014, kondisi s.d Juni mengalami peningkatan sebesar 9,6 % ( jiwa) dalam kurun waktu 6 bulan. Secara nasional, cakupan kepesertaan terbesar didominasi oleh PBI APBN dan PBI APBD (Integrasi Jamkesda) sebanyak 66%, eks Askes 13%, PPU BU 12% dan Individu sebanyak 9% Untuk mencapai target kepesertaan tahun 2015 sebanyak 168,7 Juta, masih harus mengejar angka sekitar 21 juta jiwa. Aktivasi kepesertaan Badan Usaha yang akan dimulai pada 1 Juli 2015 memberikan kesempatan untuk penambahan target kepesertaan tersebut. 14

15 Kepesertaan Angka Cakupan Kepesertaan Dari 6 lokasi monitoring, 2 provinsi dengan cakupan dibawah 50 % yaitu Kepulauan Bangka Belitung dan Kalimantan Timur. Kondisi di Kep Bangka Belitung diindikasikan adanya Jamkesda yg belum berintegrasi ke JKN dan cakupan Badan Usaha yg masih rendah. Provinsi Kalimantan Timur sebanyak 45% penduduknya sebagai peserta Jamkesda yang masih belum berintegrasi ke JKN Sementara itu, cakupan untuk Nusa Tenggara Timur, Maluku dan Papua didominasi oleh kepesertaan PBI APBN yang mencapai 70 80% kepesertaan Pada sisi yang lain, Aceh memiliki cakupan terbesar mencapai 97%, hal ini terwujud dengan integrasinya JRA ke JKN BPJS Kesehatan. 15

16 Kepesertaan Angka Cakupan Kepesertaan Dari aspek penggunaan NIK sebagai Identitas utama peserta, sampai dengan Juni 2015, sebanyak peserta telah memiliki NIK dan sebanyak peserta belum memiliki NIK. Dengan demikian hanya 38,85% peserta yang telah memiliki NIK dalam master data kepesertaan. Dapat dikatakan bahwa ekspansi cakupan kepesertaan sebaiknya diarahkan pada Integrasi Jamkesda yang dicanangkan tuntas pada Desember 2016 dan perluasan peserta Badan Usaha. 16

17 Kepesertaan Trend Pertumbuhan Kepesertaan Pada Tahun 2014, trend pertumbuhan kepesertaan ditandai dengan terus meningkatnya kepesertaan PBPU / individu. Berbeda dengan tahun 2014, pada Januari Juni 2015, trend pertumbuhan kepesertaan ditandai dengan melambatnya tingkat pertumbuhan peserta individu. Hal ini diduga terjadi karena terbitnya regulasi BPJS tentang Pendaftaran Peserta Bukan Penerima Upah. Pada peserta PPU Badan Usaha, terjadi peningkatan pertumbuhan kepesertaan 17

18 jumlah pesera FASKES : Jumlah FKTP, Rasio FKTP/Peserta : Nasional 150,000, ,000,000 50,000,000 - FKTP PESERTA RASIO FKTP PESERTA RASIO Series1 18, ,675,544 8,049

19 Pelayanan Rasio FKTP Secara nasional, pada rentang Januari Juni 2015, rasio FKTP terhadap peserta menunjukkan angka yang semakin menjauh dari kondisi ideal (1 : 5000). Meskipun telah terjadi penambahan kerjasama dengan FKTP, namun belum sebanding dengan laju pertumbuhan peserta. Pada tahun 2014, rasio peserta terhadap FKTP mencapai angka 1 : 7237, sampai dengan bulan Juni 2015, rasio tersebut beranjak ke 1 :

20 Pelayanan Rasio FKTP Pada 6 lokasi monitoring, rasio tertinggi (1 : 8985) terjadi di Aceh, selanjutnya Papua (1 :6377), rasio terendah terjadi di Kalimantan Timur yaitu 1 : 3910 (cakupan kepesertaan rendah) Kondisi ini menggambarkan bahwa, pertambahan FKTP belum sebanding dengan pertambahan peserta. Target peserta tahun 2015 sebanyak 168 juta jiwa, untuk mencapai kondisi ideal rasio FKTP diperlukan sekitar Saat ini FKTP yang telah bekerjasama sebanyak , sehingga masih diperlukan sebanyak FKTP. Selain penambahan jumlah FKTP, penting dan perlu diperhatikan adalah persebaran FKTP, sehingga peserta tidak menumpuk pada FKTP tertentu saja 20

21 TERKAIT FKTP Uji petik pada 10 Puskesmas Non BLUD, diperoleh informasi sebagai berikut : 1. Terkait Utilisasi : 9 dari 10 Puskesmas tersebut menjawab < 15% 2. Terkait Rujukan : < 10% terjadi pada 2 Puskesmas; 11 %-20% terjadi pada 6 Puskesmas dan > 20% terjadi pada 2 Puskesmas 3. Terkait kapitasi : 6 Puskesmas menyatakan bermasalah, dalam hal besaran kapitasi secara keseluruhan dan prosentase dana operasional.

22 TERKAIT FKRTL Uji petik pada 8 Rumah Sakit, 4 BLUD, 1 Non BLUD dan 3 Swasta diperoleh informasi sebagai berikut : 1. Terkait Klaim : 7 rumah sakit menyatakan pembayaran klaim berjalan lancar. Namun RS tidak menerima feedback terkait selisih antara klaim yg diajukan dengan yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan. Adanya permintaan perbedaan tarif untuk RS Swasta 2. Terkait obat-obatan : 5 Rumah Sakit menyatakan bermasalah/kesulitan dalam hal ketersediaan obat 3. Terkait jasa medis : 5 Rumah sakit menyatakan sudah menerima dan membayarkan jasa medis.

23 Iuran Pengumpulan Iuran Pendapatan Iuran s.d. April 2015 sebesar Rp Pendapatan iuran terbesar berasal dari PBI APBN sejumlah Rp. 6,6 Trilyun (41%). Berdasarkan data BPJS Kesehatan s.d. April 2015 pembayaran manfaat sebesar Rp , sehingga terdapat selisih antara pendapatan iuran dan pembayaran manfaat. Kondisi ini dapat mengindikasikan ketidaksesuaian antara iuran dengan manfaat. Penegakan sanksi dan kepatuhan menjadi prioritas untuk kolektibilitas iuran 23

24 Iuran dan Pembayaran Rasio Klaim Rasio klaim menunjukkan angka lebih dari 100%, (kondisi s.d. April 2015) Hal ini memberikan warning warna merah yang berarti kondisi bahaya. Diperlukan strategi dan langkah-langkah pengendalian klaim. 24

25 PENERIMAAN IURAN DAN PEMBAYARAN MANFAAT No Uraian Jumlah 1 Pendapatan Iuran Pembayaran Manfaat Rasio Klaim 115 % Sumber : BPJS Kesehatan, Kondisi s.d. April

26 4 KONDISI JAWA BARAT 26

27 KEPESERTAAN : Cakupan Kepesertaan Provinsi Jawa Barat s.d Juni 2015 TARGET PBI Eks Askes/TNI/ POLRI NON PBI PPU Badan Usaha Individu Integrasi Jamkesda TOTAL Cakupan : 1. Jumlah peserta / target = 83,9% 2. Jumlah peserta / jumlah penduduk* = 52,1% *Estimasi penddk thn 2015 BPS =

28 KEPESERTAAN : Cakupan Kepesertaan Di Provinsi Jawa Barat s.d. Juni 2015 PPU Badan Usaha 8% Individu 10% Integrasi Jamkesda 3% PBI 67% Eks Askes/TNI/POLRI 12%

29 KEPESERTAAN : Trend Pertumbuhan Kepesertaan Prov. Jawa Barat Des Juni ,000,000 20,000,000 15,000,000 10,000,000 5,000,000 Integrasi Jamkesda Individu PPU Badan Usaha Eks Askes/TNI/POLRI PBI - 29

30 Kepesertaan Angka Cakupan Kepesertaan Cakupan kepesertaan di Provinsi Jawa Barat secara keseluruhan telah mencapai 52,1%, didominasi oleh PBI APBN sebanyak 67%, eks Askes 12%, PPU BU 8% dan Individu sebanyak 10%. Sedangkan kepesertaan PBI APBD (Integrasi Jamkesda) hanya mendakup sebanyak 3%. Untuk mencapai target kepesertaan tahun 2015 sebanyak 29 Juta, masih harus mengejar angka sekitar 5 juta jiwa. Aktivasi kepesertaan Badan Usaha yang akan dimulai pada 1 Juli 2015 memberikan kesempatan untuk penambahan target kepesertaan tersebut. 30

31 FASKES : Pertambahan FKTP di Prov. Jawa Barat Jan-Mei ,200 1, Dokter Praktek Perorangan Faskes TNI/Polri Klinik Pratama Puskesmas Januari Februari Maret April Mei

32 jumlah peserta FASKES : Rasio FKTP Terhadap Peserta Jan Mei ,000,000 20,000,000 15,000,000 10,000,000 5,000, FKTP 2,217 2,244 2,262 2,271 2,315 PESERTA 22,373,357 22,769,642 23,168,907 23,506,790 23,843,109 RASIO 10,091 10,146 10,242 10,350 10,299

33 Pelayanan Rasio FKTP Secara Nasional, Pada tahun 2014, rasio peserta terhadap FKTP mencapai angka 1 : 7237, sampai dengan bulan Juni 2015, rasio tersebut beranjak ke 1 : Di Provinsi Jawa Barat, Rasio peserta terhadap FKTP menunjukan angka yang lebih tinggi dari angka rasio nasional, yaitu 1 : Meskipun terjadi pertambahan FKTP namun belum sebanding dengan pertambahan peserta. Oleh karena itu, selain penambahan jumlah FKTP, penting dan perlu diperhatikan adalah persebaran FKTP, sehingga peserta tidak menumpuk pada FKTP tertentu saja 33

34 Permasalahan 1. DJSN tidak secara khusus melakukan cek lapangan ke Jawa Barat. Dijadwalkan pada Semester II tahun ini. Terdapat sejumah pengaduan kepada DJSN 2. Kepesertaan abdi dalem Kesultanan Kasepuhan Cirebon. Hasil klarifikasi ke BPJS Kes Cirebon dan pertemuan dengan Sultan Sepuh Cirebon, diperoleh informasi bahwa Kesultanan kasepuhan tidak mampu membayarkan iuran bagi karyawannya dan meminta keringanan pembayaran iuran. Hal ini dikarenakan abdi dalem tidak menerima upah sesuai UMK. 3. Pengaduan masyarakat, terjadinya insiden urun biaya dari peserta (OOP) di rumah sakit di wilayah kota Depok. 4. Pemberitaan media : terkait penyalahgunaan dana kapitasi di Kabupaten Subang. 34

35 5 HAL-HAL YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN 35

36 1. Penguatan regulasi, persamaan persepsi implementasi 2. Data kepesertaan, penggunaan NIK dalam master data 3. Integrasi Jamkesda ke JKN BPJS Kesehatan 4. Percepatan perluasan kepesertaan Badan usaha 5. Pelayanan obat 6. Optimalisasi sistem rujukan berjenjang 7. Menekan terjadi insiden urun biaya dari peserta 8. Sosialisasi, advokasi kepada Peserta 36

37 TERIMA KASIH 37