PERAN IDI DALAM MELAKSANAKAN KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA TERKAIT PROSES VERIFIKASI BPJS

Transkripsi

1 PERAN IDI DALAM MELAKSANAKAN KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA TERKAIT PROSES VERIFIKASI BPJS Dr. Slamet Budiarto, SH, MH.Kes (KETUA IDI WILAYAH DKI JAKARTA)

2 Dasar Hukum 1. UU NO 29 TAHUN 2004 TENTANG PRAKTEK KEDOKTERAN 2. UU NO 40 TAHUN 2004 TENTANG SJSN 3. UU NO 24 TAHUN 2011 TENTANG BPJS 4. PERPRES NO 12 TAHUN 2013 TENTANG JKN 5. PMK no 71 tahun 2013 tentang JKN 6. PMK no 28 tahun 2014 pedoman JKN 7. PMK no 27 tahun 2014 pedoman Ina Cbgs 8. PMK no 99 tahun 2015 Perubahan PMK 71

3 ORGANISASI PROFESI ORGANISASI PROFESI ADALAH IKATAN DOKTER INDONESIA UNTUK DOKTER (IDI ) DAN PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNTUK DOKTER GIGI (PDGI). (PASAL 1 (12) UUPK )

4 Pasal 35 KEWENANGAN DOKTER Dokter atau dokter gigi yang telah memiliki surat tanda registrasi mempunyai wewenang melakukan praktik kedokteran sesuai dengan pendidikan dan kompetensi yang dimiliki, yang terdiri atas: a. Mewawancarai pasien; b. Memeriksa fisik dan mental pasien; c. Menentukan pemeriksaan penunjang; d. MENEGAKKAN DIAGNOSIS; e. MENENTUKAN PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN PASIEN;

5 Kendali Mutu dan Kendali Biaya PASAL SETIAP DOKTER ATAU DOKTER GIGI DALAM MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN ATAU KEDOKTERAN GIGI WAJIB MENYELENGGARAKAN KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA. 2. DALAM RANGKA PELAKSANAAN KEGIATAN SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA AYAT (1) DAPAT DISELENGGARAKAN AUDIT MEDIS. 3. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN KETENTUAN SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA AYAT (1) DAN AYAT (2) DILAKSANAKAN OLEH ORGANISASI PROFESI

6 PASAL 51 KEWAJIBAN DOKTER DOKTER ATAU DOKTER GIGI DALAM MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN MEMPUNYAI KEWAJIBAN : a. MEMBERIKAN PELAYANAN MEDIS SESUAI DENGAN STANDAR PROFESI DAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SERTA KEBUTUHAN MEDIS PASIEN; YANG DIMAKSUD DENGAN STANDAR PROFESI ADALAH BATASAN KEMAMPUAN (KNOWLEDGE, SKILL AND PROFESSIONAL ATTITUDE) MINIMAL YANG HARUS DIKUASAI OLEH SEORANG INDIVIDU UNTUK DAPAT MELAKUKAN KEGIATAN PROFESIONALNYA PADA MASYARAKAT SECARA MANDIRI YANG DIBUAT OLEH ORGANISASI PROFESI (penjelasan pasal 50)

7 MALPRAKTEK SENO ADJI MENYATAKAN BAHWA MALPRAKTIK MEMILIKI MAKNA KETERKAITAN ERAT DENGAN STANDAR PROFESI. STANDAR PROFESI AKAN MENENTUKAN KARAKTERISTIK YANG MENGGARISKAN SALAH SATU SYARAT ADA TIDAKNYA PEMBUKTIAN MENGENAI MALPRAKTIK MEDIS. MENURUT PENDAPAT MCCALL SMITH YANG MENYATAKAN BAHWA STANDARD OF CARE IN MEDICAL CASES MEMILIKI MAKNA BAHWA STANDARD PROFESI MEMILIKI MAKNA KETERKAITAN ERAT DENGAN MALPRAKTIK

8 UU RS Pasal Dalam penyelenggaraan Rumah Sakit harus dilakukan audit. 2. Audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa audit kinerja dan audit medis. 3. Audit kinerja dan audit medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan secara internal dan eksternal. 4. Audit kinerja eksternal sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat dilakukan oleh tenaga pengawas. 5. Pelaksanaan audit medis berpedoman pada ketentuan yang ditetapkan oleh Menteri

9 UU tentang BPJS KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN PALING SEDIKIT TERDIRI ATAS: a. MEMBERIKAN INFORMASI KEPADA FASILITAS KESEHATAN BERKAITAN DENGAN KEPESERTAAN, PROSEDUR PELAYANAN, PEMBAYARAN DAN PROSES KERJA SAMA DENGAN BPJS KESEHATAN; DAN b. MELAKUKAN PEMBAYARAN KLAIM KEPADA FASILITAS KESEHATAN ATAS PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA PALING LAMBAT 15 (LIMA BELAS) HARI KERJA SEJAK DOKUMEN KLAIM DITERIMA LENGKAP.

10 Sengketa 3) Dalam hal terdapat sengketa indikasi medis antara Peserta, Fasilitas Kesehatan, dan BPJS Kesehatan, diselesaikan oleh dewan pertimbangan klinis yang dibentuk oleh Menteri.

11 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA Pasal 33 (1) Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri berwenang melakukan: a. Penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); b. Pertimbangan klinis (clinical advisory); c. Penghitungan standar tarif; d. Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan. (2) Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d dimaksudkan agar tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan telah sesuai dengan kewenangan dan standar pelayanan medis yang ditetapkan oleh Menteri.

12 PMK 71 Pasal 35 (1) Pertimbangan klinis (clinical advisory) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) huruf b dimaksudkan agar pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien efektif dan sesuai kebutuhan. (2) Pertimbangan klinis (clinical advisory) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan oleh Tim yang dibentuk Menteri yang terdiri atas unsur organisasi profesi dan akademisi kedokteran. (3) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertugas memberikan rekomendasi terkait dengan permasalahan teknis medis pelayanan kesehatan.

13 PMK 71 Pasal 36 Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.

14 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA OLEH BPJS-----TKMKB (BUKAN VERIFIKATOR) Pasal PENYELENGGARAAN KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA OLEH BPJS KESEHATAN SEBAGAIMANA DIMAKSUD DALAM PASAL 36 DILAKUKAN MELALUI: a. PEMENUHAN STANDAR MUTU FASILITAS KESEHATAN; b. PEMENUHAN STANDAR PROSES PELAYANAN KESEHATAN; DAN c. PEMANTAUAN TERHADAP LUARAN KESEHATAN PESERTA. 2. DALAM RANGKA PENYELENGGARAAN KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA AYAT (1), BPJS KESEHATAN MEMBENTUK TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA YANG TERDIRI DARI UNSUR ORGANISASI PROFESI, AKADEMISI, DAN PAKAR KLINIS. 3. TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA AYAT (2) DAPAT MELAKUKAN: a. SOSIALISASI KEWENANGAN TENAGA KESEHATAN DALAM MENJALANKAN PRAKTIK PROFESI SESUAI KOMPETENSI; b. UTILIZATION REVIEW DAN AUDIT MEDIS; DAN/ATAU c. PEMBINAAN ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI KEPADA TENAGA KESEHATAN. 4. PADA KASUS TERTENTU, TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA AYAT (2) DAPAT MEMINTA INFORMASI TENTANG IDENTITAS, DIAGNOSIS, RIWAYAT PENYAKIT, RIWAYAT PEMERIKSAAN DAN RIWAYAT PENGOBATAN PESERTA DALAM BENTUK SALINAN/FOTOKOPI REKAM MEDIS KEPADA FASILITAS KESEHATAN SESUAI KEBUTUHAN.

15 VERIFIKATOR (PMK 28) Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih dahulu dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan yang tujuannya adalah untuk menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan. Ketentuan mengenai verifikasi klaim FKTP dan FKRTL diatur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim yang diterbitkan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap di Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan wajib memberikan feedback atas telaah hasil verifikasi terhadap perbedaan biaya yang diajukan dengan yang disetujui.

16 PENYELESAIAN SENGKETA Apabila terjadi permasalahan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan maka sebaiknya diselesaikan secara musyawarah oleh para pihak. Jika penanganan keluhan tidak dapat diselesaikan, maka dapat diteruskan ke jenjang selanjutnya yaitu Tim Monev Kabupaten/Kota, Asosiasi Fasilitas Kesehatan setempat, Tim Monev Provinsi, Tim Monev Pusat, dan Menteri Kesehatan selaku mediator Apabila terjadi permasalahan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan atau antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan maka sebaiknya diselesaikan secara musyawarah oleh para pihak. Jika penanganan keluhan tidak dapat diselesaikan, maka dapat diteruskan ke jenjang selanjutnya (melalui Tim Monev Kabupaten/kota, Tim Monev Provinsi, Tim Monev Pusat, dan Menteri Kesehatan

17 KESIMPULAN PRAKTEK KEDOKTERAN HARUS DILAKUKAN SESUAI STANDART PROFESI STANDART PROFESI DIKELUARKAN OLEH ORGANISASI PROFESI (IDI) YANG MENENTUKAN PRAKTEK KEDOKTERAN SESUAI STANDAR PROFESI ATAU TIDAK ADALAH ORGANISASI PROFESI (IKATAN DOKTER INDONESIA), BERSIFAT FINAL KEWENANGAN DOKTER A.L : ANAMNESA, PEMERIKSAAN, MENEGAKKAN DIAGNOSA, PENGOBATAN/TIDAKAN MEDIS DLL KEWENANGAN DOKTER TIDAK BISA DINTERVENSI KECUALI OLEH ORGANISASI PROFESI

18 KESIMPULAN AUDIT MEDIS UNTUK MENILAI PRAKTEK KEDOKTERAN DILAKUKAN OLEH ORGANIASASI PROFESI AUDIT MEDIS PELAYANAN JKN DAPAT DILAKUKAN OLEH BPJS MELALUI TKMKB YANG BISA MENENTUKAN DISPUT CLAIM : TKMKB VERIFIKATOR HANYA BERWENANG MELAKUKAN VERIFIKASI ADMINISTRASI, BUKAN MELAKUKAN AUDIT MEDIS/INTERVENSI THD DIAGNOSA/TINDAKAN MEDIS VERIFIKATOR TIDAK BISA MENENTUKAN DISPUT CLAIM TERKAIT DIAGNOSA DAN TINDAKAN MEDIS MERUBAH DIAGNOSA DOKTER ADALAH PERBUATAN MELAWAN HUKUM PERAN IDI DI ERA JKN ADALAH MENGELUARKAN STANDART PROFESI YG BERSIFAT FINAL DAN TERAKHIR.

19 KESIMPULAN PENYELESAIAN SENGKETA DILAKUKAN OLEH : TKMKB, DPM KEMKES, TIM MONEV PROVINSI, TIM MONEV PUSAT, DAN MENTERI KESEHATAN SERTA IDI KEMKES DAPAT MEMBENTUK CLINICAL ADVISORY YG TERDIRI DARI ORGANISASI PROFESI UTK MENYELESAIKAN PERMASALAHAN TEKNIS MEDIS PERLUNYA SINERGI ANTARA BPJS,KEMKES,DJSN,ORGANISASI PROFESI DAN ASOSIASI FASKES

20 Pasal 39 PENGAWASAN TERHADAP BPJS (1) PENGAWASAN TERHADAP BPJS DILAKUKAN SECARA EKSTERNAL DAN INTERNAL. (2) PENGAWASAN INTERNAL BPJS DILAKUKAN OLEH ORGAN PENGAWAS BPJS, YANG TERDIRI ATAS: a. DEWAN PENGAWAS; DAN b. SATUAN PENGAWAS INTERNAL. (3) PENGAWASAN EKSTERNAL BPJS DILAKUKAN OLEH: a. DJSN; DAN b.lembaga PENGAWAS INDEPENDEN

21 PEMBERHENTIAN DEWAS/DIREKSI BPJS PASAL 34 ANGGOTA DEWAN PENGAWAS ATAU DIBERHENTIKAN DARI JABATANNYA KARENA: ANGGOTA DIREKSI a. SAKIT TERUS-MENERUS SELAMA 6 (ENAM) BULAN SEHINGGA TIDAK DAPAT MENJALANKAN TUGASNYA; b. TIDAK MENJALANKAN TUGASNYA SEBAGAI ANGGOTA DEWAN PENGAWAS ATAU ANGGOTA DIREKSI SECARA TERUS-MENERUS LEBIH DARI 3 (TIGA) BULAN KARENA ALASAN SELAIN SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA HURUF A; c. MERUGIKAN BPJS DAN KEPENTINGAN PESERTA JAMINAN SOSIAL KARENA KESALAHAN KEBIJAKAN YANG DIAMBIL; d. MENJADI TERDAKWA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA; e. MELAKUKAN PERBUATAN TERCELA; f. TIDAK LAGI MEMENUHI PERSYARATAN SEBAGAI ANGGOTA DEWAN PENGAWAS ATAU ANGGOTA DIREKSI; DAN/ATAU g. MENGUNDURKAN DIRI SECARA TERTULIS ATAS PERMINTAAN SENDIRI.

22 TERIMA KASIH