HASIL DISKUSI KOMISI VIII

Transkripsi

1 HASIL DISKUSI KOMISI VIII RAKERKESNAS WILAYAH TIMUR, MAKASSAR 9-12 MARET 2015 PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

2 Peserta Komisi VIII

3 KOMISI VIII Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Pengarah Pimpinan Sidang Sekretaris Pendamping Pusat Peserta Inspektur Jenderal Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara Direktur RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado 1 SAM Bid. Pembiayaan dan Pemberdayaan Masyarakat 2 Sekretaris Inspektorat Jenderal 3 Inspektur I 4 Inspektur IV 5 Kepala Pusat Teknologi Intervensi Kesehatan Masyarakat 6 Kepala Biro Hukum dan Organisasi 7 Kepala Biro Keuangan dan BMN 8 Persatuan Perawat Nasional Indonesia Cabang Sulawesi selatan Dinkes/RSUD/UPT Vertikal/Prov./ Kab./Kota DINKES PROV/KAB/KOTA RSUD PROV/KAB/KOTA UPT VERTIKAL I SULAWESI SELATAN I SULAWESI SELATAN I SULAWESI SELATAN 1 Kab. Toraja Utara 1 RSUD Siwa Wajo 2 Kab. Wajo 2 RS H. Andi Sulthan Daeng Radja Bulukumba 3 Kab. Jeneponto 3 RSUD Lakipadada Tana Toraja 4 Kab. Tana Toraja 4 RSUD Jeneponto II SULAWESI BARAT II SULAWESI BARAT II SULAWESI BARAT

4 Lanjutan... III SULAWESI TENGAH III SULAWESI TENGAH III SULAWESI TENGAH 5 Kab. Parigi Moutong 5 RSU Anuntaloko Parigi 6 RSU Kabelota Donggala IV SULAWESI TENGGARA IV SULAWESI TENGGARA IV SULAWESI TENGGARA 6 Prov. Sulawesi Tenggara 7 RSU Kab. Bombana V SULAWESI UTARA V SULAWESI UTARA V SULAWESI UTARA 7 Kab. Kep. Sitaro 8 RSUD Sawang-Sitaro 1 KKP Bitung 8 Kab. Bolmong selatan 9 RSUD Molibagu-Bolmong Selatan VI GORONTALO VI GORONTALO VI GORONTALO 10 RSUD Hasri Ainun Habibie VII MALUKU VII MALUKU VII MALUKU 9 Kab. Seram bagian barat 11 RSU Piru 2 BTKL-PP Kelas II Ambon VIII MALUKU UTARA VIII MALUKU UTARA VIII MALUKU UTARA 10 Prov. Maluku Utara IX PAPUA IX PAPUA IX PAPUA 11 Kota Jayapura 12 RSUD Merauke 12 Kab. Merauke 13 RSU Abepura X PAPUA BARAT X PAPUA BARAT X PAPUA BARAT 13 Kab. Teluk Wondama 14 RSUD Kab. Teluk Wondama

5 Pengertian FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

6 Teori Terjadinya Tindakan Fraud ADA BEBERAPA TEORI TERJADINYA TINDAKAN FRAUD, antara lain : teori GONE, yang menjelaskan tindakan fraud terjadi karena keserakahan (greedy) untuk mendapat keuntungan sebesar-besarnya, adanya peluang (opportunity) untuk melakukan tindakan fraud, adanya kebutuhan (need) untuk menghindari kerugian dan pengaruh lingkungan (exposure) yang juga banyak melakukan fraud. Pendekatan yang lain adalah, fraud terjadi karena adanya faktor predisposisi (predisposing factors), yaitu alasan untuk melakukan tindakan fraud, faktor pemungkin (enabling factors), yaitu kondisi yang memungkinkan dilakukannya fraud, dan faktor penguat (reinforcing factors) yang meyakinkan pelaku untuk melakukan tindakan fraud.

7 Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN adalah : Tujuan Umum : Menghindari terjadinya penyimpangan dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional

8 Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN adalah : Tujuan Khusus : Mencegah Terjadinya Fraud Menangkal Pelaku Potensial Mempersulit Gerak Langkah Pelaku Fraud Mengidentifikasi Kegiatan Beresiko Tinggi dan Kelemahan Pengendalian Internal Tuntutan Kepada Pelaku

9 MACAM-MACAM FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN

10

11 A. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Kejadian Fraud pada FKTP dapat berasal dari beberapa pihak, antara lain : 1. Peserta BPJS Kesehatan : - Menggunakan kartu BPJS Kesehatan orang lain - Memalsukan kartu BPJS Kesehatan 2. BPJS Kesehatan : 3. FKTP : - Memalsukan data fasilitas dan SDM FKTP - Mengurangi jam kerja - Meminta iur biaya pasien - Rujukan yang tidak seharusnya - Pelayanan sub standar - Memperpanjang hari rawat pada FKTP rawat inap - Menerima imbalan atas rujukan - Tidak membayar besaran nilai kapitasi sebagaimana harusnya - Terlambat pembayaran kapitasi dan klaim - Tidak membayar kapitasi dan klaim - Penunjukkan FKTP yang tidak layak 4. Dinas Kesehatan : - Memberikan rekomendasi tidak sesuai dengan kenyataan FKTP

12

13 B. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUT Kejadian Fraud pada FKTL dapat berasal dari beberapa pihak, antara lain : 1. Peserta : - Menggunakan kartu orang lain. - Tidak membayar urun biaya naik kelas perawatan. 2. BPJS Kesehatan : - Memperlambat proses verifikasi - Terlambat pembayaran klaim - Tidak membayar klaim - Membayar tidak sesuai tariff INA-CBG - Membayar klaim tidak sesuai hak kartu peserta - Mengganti kode diagnosis yang sudah benar - Penunjukkan FKTL yang tidak layak - Merubah harga tidak sesuai e katalog

14 Lanjutan FKTL : - Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding). - Penjiplakan klaim (cloning). - Klaim palsu (phantom billing). - Penggelembungan tagihan obat dan alkes (phantom billing). - Pemecahan episode pelayanan (service unbundling). - Rujukan semu (self referral). - Tagihan berulang (repeat billing). - Memanipulasi lama perawatan (length of stay). - Memanipulasi kelas perawatan (type of room charge). - Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan (cancelled service). - Melakukan tindakan yang tidak perlu (no medical value). - Penyimpangan terhadap standar pelayanan (standard of care). - Melakukan tindakan yang tidak perlu (unnecessary treatment). - Perpanjangan penggunaan ventilator. - Tidak melakukan visit (phantom visite). - Admisi berulang (readmission). - Melakukan rujukan yang tidak seharusnya. - Memanipulasi tanggal pelayanan. 4. Supplier Farmasi dan Alkes : - Tidak mengirimkan pesanan obat sesuai kebutuhan pasien JKN. - Merubah harga tidak sesuai e katalog

15 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

16 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP A. PREDISPOSING FACTOR (Faktor Pencetus) 1. a. Adanya tagihan pelayanan yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya contoh : bidan b. BPJS Kesehatan memperlambat proses verifikasi a. Melakukan Monev, verifikasi tagihan yang lebih akurat, b. Updating dan sosialisasi pedoman verifikasi ke verifikator dan FKTL Dinkes dan BPJS Kesehatan Triwulan II 2. Masih banyaknya rujukan dari FKTP yang tidak sesuai Sosialisasi 155 diagnosa dan monev Dinkes dan BPJS Kesehatan

17 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP B. ENABLING FACTOR (Faktor Pemungkin) Penggunaan sisa dana kapitasi diluar ketentuan peraturan pengelolaan keuangan Penyusunan peraturan Bupati/Walikota yang dibuat secara rinci tentang penggunaan sisa dana kapitasi sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan yang lebih tinggi Bupati/Walikota Triwulan II Masih banyak Faskes yang dikontrak kerja oleh BPJS yang tidak sesuai dengan standar. Contoh: Dinkes tidak dilibatkan dalam penetapan kredensial Faskes Keterlibatan Dinas Kesehatan dalam kredensialing Faskes sesuai Permenkes Dinkes

18 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP 3. Dokter praktik mandiri menerima kapitasi dan merangkap kepala PKM yang menggunakan fasilitas PKM dalam praktik dokternya Monev oleh Dinkes Kab/Kota Dinkes C. REINFORCING FACTOR (Faktor Pendorong) 1. Adanya tambahan biaya untuk rujukan pasien ke FKRTL pada daerah-daerah tertentu a. Dibuat peraturan pada daerah - daerah tertentu tentang biaya rujukan ke FKRTL b. BPJS Kesehatan harus membayar biaya rujukan sesuai Perda. Bupati, BPJS, Pusat

19 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP 2. Minimnya pemahaman terhadap peraturan perundangan tentang JKN Pembentukan tim pencegahan fraud dan Sosialisasi mengenai peraturan perundangan tentang JKN melibatkan D/BPKAD Dinkes 3. Kartu peserta orang lain a. Jangka pendek : Konfirmasi kepada pasien yang membawa kartu; b. Jangka panjang : Foto, finger print Dinkes dan FKTP

20 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP 4. Iur biaya dari peserta Pengawasan yang harus ditingkatkan Dinkes 5. Memperpanjang lama perawatan Ada tim audit medik, monev Dinkes dan Tim Independen/TKMKB

21 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP 6. Sengaja menutup praktek (mengurangi jumlah jam pelayanan) Monitoring dan pembinaan Dinkes, BPJS Kesehatan & Tim KMKB 7. Pengobatan sub standar Ada tim audit medik, monev Dinkes dan Tim Independen/TKMKB

22 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)

23 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL A. PREDISPOSISI FACTOR (Faktor Pencetus) 1. Penetapan tarif rill ada kesenjangan dengan tipe tarif rumah sakit Revisi Tarif Kemenkes Semester I 2. Belum semua rumah sakit yang melakukan efisiensi Efisiensi, Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway RS

24 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL 3. Belum adanya buku pedoman, Tim anti fraud, updating juknis coder dan verifikator Buku pedoman, membuat tim anti fraud, sosialisasi RS & BPJS Kesehatan Semester I 4. Belum semua rumah sakit melakukan sosialisasi untuk diagnosis dengan menggunakan ICD-9 dan ICD-10 Pengadaan buku ICD-9, ICD-10 dan Sosialisasi RS April 2015

25 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL B. ENABLING FACTOR (Faktor Pemungkin) 1. Pemahaman yang berbeda antara coder, verifikator dan dokter Sosialisasi, Pelatihan, Monev Kemenkes, RS, Dinkes, BPJS Kesehatan, Tim KMKB 2. Pemahaman yang berbeda antara institusi rumah sakit, BPJS dan pasien Sosialisasi, Pelatihan, Monev Kemenkes, RS, Dinkes, BPJS Kesehatan, Tim KMKB

26 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL 3. Akses formularium obat Komitmen 3 pihak (Industri Farmasi - PBF - Satker) Kemenkes & RS

27 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL C. REINFORCING FACTOR (Faktor Pendorong) 1. Rumah sakit rata - rata merasa rugi (by rill tidak cocok dengan by RS) contoh : Pasien yang indikasi rawat jalan tapi dirawat-inapkan Revisi Tarif Ina-CBG, Efisiensi, Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway RS 2. Belum semua rumah sakit yang menerapkan clinical pathway Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway RS

28 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL 3. Kasus - kasus yang menggunakan sumber daya yang besar contoh : Hemofilia Tambahan alokasi khusus dari dana APBN, dibuat clinical pathway Kemenkes 4. Belum semua rumah sakit melakukan integrasi sistem rumah sakit dengan BPJS Integrasi software CBG dan BPJS Kemenkes, RS, & BPJS Kesehatan

29 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL 5. Sistem pembayaran klaim BPJS tidak ada rincian dan feedback Adanya feedback aplikasi klaim, berkas klaim yang tidak dibayar dikembalikan BPJS Kesehatan

30 Pengawasan Alur Pengawasan Indikasi Fraud di FKTP 1. Penetapan Kapitasi di FKTP Pemerintah dan Swasta Tarif berdasarkan pola ketenagaan di Faskes - Adinkes - Dinkes Kabupaten/Kota - Instansi Lembaga Lain dan swasta BPJS - Inspektorat Daerah - Dinkes - Tim Pencegahan Fraud Dinkes 2. Pengelolaan dana FKTP di Institusi Pemerintah Pengawasan 60 % Jasa 40 % Operasional 3. Dana non kapitasi FKTP Pemerintah dan swasta - Tim Pencegahan Fraud Dinkes - TKMKB Klaim Pengawasan

31 Alur Pengawasan Indikasi Fraud di FKRTL Pelayanan Pasien Obat - Obatan Pelayanan Medik Penunjang Diagnostik Rekam Medik Proses Codding Verifikator Tim Pencegahan Anti Fraud Indikasi Fraud Ruangan Bersama Anti Fraud Perwakilan RS Perwakilan BPJS Teridentifikasi Fraud Direksi (Pembinaan Tindak Lanjut) Verifikasi Klinik TMKMB Tidak Teridentifikasi Fraud Proses Administrasi Klaim dilanjutkan BPJS Verifikator BPJS Indikasi Fraud

32 Matriks Rencana Aksi Pencegahan Fraud Dalam Pelaksanaan Program JKN

33