BUPATI INDRAGIRI HILIR

Transkripsi

1 Kop Perusahaan TEMBILAHAN,. Kepada ; Nomor Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran Perihal MohonSuratIzin Usaha Perdagangan (Kecil/Menengah/Besar*) c/q. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN INDRAGIRI HILIR di TEMBILAHAN DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PE NANGGUNG JAWAB Diisi/diketikdenganhurufcetak Yang bertandatangan di bawahinimengajukanpermohonansuratizin Usaha PerdagangansebagaimanadimaksuddalamPeraturanMenteriPerdaganganRepublik Indonesia No.07/M- DAG/PER/2/ Permohonan SIUP Baru *) 2. PermohonanPendaftaranUlang, Perubahan SIUP *) I. IdentitasPemilik/Pengurus/Penanggungjawab**) 1. Nama 2. Alamattempattinggal 3. Tempat/tanggallahir 4. NomorTelp/Fax - 5. Nomor KTP/Paspor 6. Kewarganegaraan II. Identitas Perusahaan Pen 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan 3. NomorTelp/Fax - 4. Propinsi 5. Kabupaten/Kota 6. Kecamatan 7. Kelurahan/Desa 8. Status PMA/PMDN/Lain-lain**) 9. Kode gurus/pen III. Legalitas Perusahaan egalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma**) 1. Aktapendirian a. Nomor&tglAkta b. Nomor&tglPengesahan. 2. AktaPerubahan a. Nomor&tglAkta. b. Nomor&tglPengesahan.

2 IV. Modal dansaham 1. Modal dannilaikekayaanbersih Perusahaan, (tidaktermasuktanahdanbangunantempatus aha) 2. Saham (khususuntukpenanam modal asing) a. Total NilaiSaham b. KomposisiKepemilikanSaham - Nasional - Asing..%..% V. Kegiatan Usaha 1. Kelembagaan.. 2. Kegiatanusaha (KBLI 4 Digit).. 3. Barang/jasadaganganutama VI. Kegiatan Usaha Demikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Perusahaan dan Materai 6000,- NamadanTandatangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan perdagangan **)

3 PETA LOKASI Jenis Usaha/Kegiatan Merek Usaha/Kegiatan Alamat Usaha/Kegiatan Batas batassempadan Sebelah Utara berbatasdengan Sebelah Selatan berbatasdengan Sebelah Barat berbatasdengan SebelahTimurberbatasdengan U S Diketahuioleh Kepala RT/RW.. RT/RW Kecamatan Camat Kel urahan/desa Lurah/Kades

4 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SEMPADAN Kami yang bertandatangan di bawahinimasing masingsebagaiberikut - Sempadan Utara - Sempadan Selatan - Sempadan Barat - SempadanTimur SehubungandenganpermohonanSaudara 1. NamaLengkap 2. JenisKelamin 3. Tempat/TglLahir 4. Kewarganegaraan 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Pemegang KTP No 8. Alamat UntukmemperolehIzinSIUP, TDPdariBupati Indragiri HilirdenganJenis Usaha/kegiatan/.denganMerk.. yangterletak di Kel./Desa Kecamatan,. Kami yang bersempadanmerasatidak BERKEBERATAN atasmaksudsaudara yang namanyatersebut di atas. DemikianSuratPernyataanPersetujuanSempadanini buatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya. kami., Kami yang membuatpernyataan, Sempadan Utara Sempadan Selatan Sempadan Barat SempadanTimur DiketahuiOleh Ketua RT./ RW. KEL./DESA RT/RW Kecamatan Camat Kel urahan/desa Lurah/Kades

5 Kop Perusahaan NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR PER TANGGAL.DESEMBER 2017 AKTIVA I. AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang *) PersediaanBarang Pekerjaandalamproses. Jumlah( a ) II. AKTIFA TETAP PeralatandanMesin Inventaris Gedung gedung. Jumlah( b ) IV. HUTANG JANGKA PENDEK HutangDagang HutangPajak HutangLainnya Jumlah ( d ) V. HUTANG JANGKA PANJANG ( e ) VI. KEKAYAAN BERSIH ( a + b + c ) ( d + e ) PASIVA III. AKTIVA LAINNYA ( c ) JUMLAH JUMLAH Piutangjangkapendek ( s.denambulan ) Piutangjangkapanjang ( lebihdarienambulan ).. Tembilahan, Agustus 2017 Direktur Catatan 1. Apabilatidakmemadai, formulirdapatdibuatsendiridenganmengikutiformulirterlampir 2. DitandatanganiolehDirekturUtama/Direktur/KepalaCabang/Pimpinan Perusahaan danditulisnamalengkap/jelassertadibubuhi cap perusahaan