BARANG SIAPA YANG DENGAN SENGAJA ATAU TIDAK SENGAJA MEMALSUKAN PERSYARATAN DOKUMEN IUJK INI MAKAPENANGGUNGJAWAB PERUSAHAAN YANG BERSANGKUTAN

Transkripsi

1 BARANG SIAPA YANG DENGAN SENGAJA ATAU TIDAK SENGAJA MEMALSUKAN PERSYARATAN DOKUMEN IUJK INI MAKAPENANGGUNGJAWAB PERUSAHAAN YANG BERSANGKUTAN AKAN DILAPORKAN KE APARAT PENEGAK HUKUM TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI OKI JAKARTA

2 Nomor Lampiran : Persyaratan Ookumen Permohonan IUJK Jakarta, Kepada Yth: Gubernur Provinsi OKI Jakarta c/q. : Tim Pembina Jasa Konstruksi Provinsi OKI Jakarta di- Jakarta Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) dengan bidang pekerjaan sebagai berikut : (-) Bidang Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (Kontraktor) Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukan guna melengkapi dokumen permohonan IUJK dimaksud. Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon, PT/CV/Fa/PD/Kop.

3 I. DATA ADMINISTRASI A. UMUM 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Kantor Perusahaan Jalan, Nomor RT /RW Kel! Kec Kotamadya /Kabupaten Provinsi Kode Pos No. Telp/Fax /Website 3. Status Perusahaan D Pusat D Cabang 4. Menjadi Anggota Asosiasi Nama Asosiasi Perusahaan Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA) Nomor Sertifikat Badan Usaha (SBU) : B. DATA LEGALITAS 5. Akte Pendirian Badan Usaha a. Notaris b. Nomor Akte c. Tanggal Pendirian 6. Akte Perubahan Terakhir a. Notaris b. Nomor Akte c. Tanggal Pendirian 7. Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri Nomor Tanggal 8. Pengesahan Akte oleh Menteri Kehakiman Nomor "..""..".,.., " "..,.,,,,. Tanggal, ".",,..,..,,,,".." ",,.. 9, Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu) Nomor,.. Tanggal, ". 1O. KTP Nomor Tanggal

4 11. Ijin Demisili Perusahaan Nemer Tanggal 12. Nemer Pekek Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan Nemer. Tanggal. 13. Dan lain-jain Pemohon, PT/CV/FAlPD/Kop.

5 II. NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR Per Tanggal Bulan 20. AKTIVA I. AKTIVA LANCAR IV. UTANGJANGKAPENDEK Kas : Rp... Utang Dagang : Rp... Bank : Rp... Utang Pajak : Rp... Piutang ') : Rp... Utang Lainnya : Rp... Persediaan Barang : Rp... Jumlah (d) : Rp... Pekerjaan dim Proses : Rp... Jumlah (a) : Rp... V. UTANG JANGKA PANJANG (e) : Rp... II. AKTIVA TETAP VI. KEKAYAAN BERSIH (a+b+e) (d+e) : Rp... Peralatan dan Mesin : Rp... Inventaris : Rp... Gedung-gedung : Rp... Jumlah (b) : Rp... III. AKTIVA LAINNYA (e) : Rp... Jumlah (a) + b + e) : Rp... Jumlah (a) + b + e) : Rp *) Piutang jangka pendek : Rp. (s.d. enam bulan) Piutang jangka panjang : Rp.. Jumlah : Rp. Jakarta, tanggal.. PT/CV/Fa/PD/Kop. Materai Rp 6000

6 III. DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN NO. Nama 1No. KTP Tgil Bin Th. Lahir Pendidikan ***) 1 No.ljazah Jabatan dalam Perusahaan Catatan : Lampirkan foto copy KTP Pengurus Perusahaan Jakarta, tanggal. PT/CV/Fa/PD/Kop..

7 KOPSURATPERUSAHAAN IV. SURAT PERNYATAAN TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tenaga Terampil/Ahli Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal Pendidikan Terakhir Keterampilan/Keahlian Adalah benar Tenaga Terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Telepon Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir. Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut di hadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Jakarta, 20. Yang Membuat Pernyataan Meterai Rp.6000 Nama Jelas Catatan : Lampirkan foto copy KTP, SKT dan SKA

8 KOP SURAT PERUSAHAAN V. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Penanggung Jawab.. Nama Perusahaan. Alamat Perusahaan. Telepon Kantor Jabatan Dalam Perusahaan : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Alamat Perusahaan adalahbenar 2. Tidak dalam pengawasan Pengadilan 3. Tidak dalam kondisi pailit 4. Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan 5. Pimpinan Perusahaan tidak/menjalani sanksi pidana secara hukum 6. Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi 7. Bahwa persyaratan dokumen IUJK ini adalah benar dan sanggup dikenakan sanksi bila ternyata dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu. Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Jakarta, 20. PT/CV/Fa/PD/Kop. Materal Rp.6000