KOP SURAT. Nomor :.. Jakarta,.. Perihal : Permohonan SIUP

Transkripsi

1 KOP SURAT Nomor :.. Perihal : Permohonan SIUP Kepada, Yth. Kepala Badan Penanaman Modal & Promosi, Up. Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Jakarta Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atas nama perusahaan kami dibawah ini : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan :.... : Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian serta bantuannya diucapkan terima kasih. Hormat Kami, (Nama)

2 Nomor :.. Kepada : Tanggal :.. Yth. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah, dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta di Jakarta 1. Permohonan SIUP Baru 2. Permohonan Pendaftaran Ulang / Perubahan / Penggantian SIUP I. Identitas Penanggung Jawab Perusahaan SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN BESAR DIISI OLEH PENAGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi dengan huruf cetak Yang bertanda tangan dibawah ini bertindak selaku penanggung jawab Perusahaan, mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 46/MDAG/PER/9/ Nama :.. 2. Alamat tempat tinggal : Tempat / tanggal lahir :.. 4. No. Telp / Fax :.. 5. Nomor KTP :.. 6. Kewarganegaraan :.. II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan :.. 2. Alamat Perusahaan : No. Telp / Fax :.. 4. Provinsi :.. 5. Kabupaten/Kota Administrasi :.. 6. Kecamatan :.. 7. Kelurahan :.. 8. Status :.. 9. Kode Pos :..

3 III. Legalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma *) 1. Akta Pendirian : a. Nomor & tgl Akta :.. b. Nomor dan tgl Pengesahaan :.. 2. Akta Perubahan : a. Nomor & tgl Akta :.. b. Nomor dan tgl Pengesahaan :.. IV. Kekayaan Bersih Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan ( Tidak Termasuk Tanah dan Bangunan Tempat Usaha ) sesuai neraca terlampir V. Kegiatan Usaha : Rp Kelembagaan :.. 2. Kegiatan Usaha :.. 3. Barang / Jasa dagang utama : 1).. 2).. 3).. VI. Tenaga Kerja 1. LakiLaki : orang 2. Perempuan : orang 3. Tingkat Pendidikan a. SD s/d SMA : orang b. Strata 1 : orang c. Strata 2 : orang d. Strata 3 : orang Demikian Surat Permohonan SIUP ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka saya menyatakan bersedia mengembalikan SIUP yang telah dibuat berdasarkan permohonan ini, serta bertanggung jawab secara perdata maupun pidana sesuai dengan peraturan perundangundangan. Penanggung Jawab Perusahaan (Nama)

4 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Alamat Perusahaan.... Sehubungan dengan permohonan penerbitan/perpanjangan SIUP di Dinas Koperasi,Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertanggung jawab dikemudian hari, baik secara perdata maupun pidana atas kelengkapan dan kebenaran dokumen dari perusahaan saya dan dalam pengurusan permohonan ini saya tidak memberikan dan menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab. Yang membuat pernyataan (Nama)

5 KOP SURAT SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Alamat Perusahaan.... dengan ini menunjuk nama dibawah ini sebagai penerima kuasa : Nama Alamat Rumah.... Untuk mengurus/menyelesaikan surat surat izin/siup di Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah, dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta. Demikian agar yang bersangkutan maklum. Penerima Kuasa Pemberi Kuasa Nama (Nama)

6 NERACA PERUSAHAAN Per : Aktiva I. Aktiva Lancar IV. Hutang Jangka Pendek Pasiva Kas Hutang dagang Bank Hutang pajak Piutang Hutang lainnya Persedian barang Pekerjaan dlm proses Jumlah (d) Rp Rp Jumlah (a) V. Hutang Jangka Panjang (e) Rp II. Aktiva Tetap VI. Modal (a+b+c)(de) Peralatan 1. Modal Setor Inventaris 2. Laba/Rugi Tanah Bangunan (Setelah Penyusutan) Kekayaan Bersih (Netto) Rp Rp Jumlah (b) III. Aktiva lainnya (c) Rp JUMLAH Rp JUMLAH Rp Nama Perusahaan (Nama)

7 KBLI 2009 No. Kode KBLI Nama Barang/Jasa Dagang Mobil Suku Cadang dan Aksesoris Mobil Sepeda Motor dan Suku Cadang dan Aksesoris Sepeda Motor Hasil Pertanian/ Perkebunan/ Perikanan/ Kehutanan Bahan Makanan dan Minuman Hasil Pertanian/ Minyak Nabati Bahan Makanan dan Minuman Hasil Peternakan dan Perikanan/ Ikan/ Sapi/ Ayam/ Kambing Makanan dan Minuman Ringan (Dalam Kemasan)/ Minyak Kelapa Sawit Hasil Industri/ Pakaian Jadi/ Perlengkapan TNIPOLRI Barang Cetakan/ Alat Tulis Kantor/ Alat Peraga Pendidikan Alat Fotografi dan Barang Optik (Kacamata) Elektronik Konsumen/ Furniture/ Meubel/ Perabot Rumah Tangga/ Alat Musik/ Mainan/ Perlengkapan Olah Raga/ Tabung Gas (Kosong)/ Alat Pendingin (AC)/ Kosmetik Komputer/Perlengkapan Komputer dan Piranti Lunak Perlengkapan Elektronik dan Telekomunikasi dan BagianBagiannya Peralatan dan Perlengkapan Pertanian/ Alat Pertanian Alat Teknik/ Mekanikal/ Elektrikal/ Mesin dan Suku Cadangnya/ Alat Teknologi Infromasi (Tidak termasuk komputer)/ Alat Laboratorium Uji Teknis/ SAR/ Alat Pemadam Kebakaran/ Alat Survei/ Alat Meteorologi/ Geofisika/ Klimatologi Batu Bara/ LPG/ Minyak Pelumas Bijih Besi/ Perak/ Platina/ Bijih Nikel/ Bijih Logam/ Bijih Tembaga Cat/ Pernis/ Pasir/ Batu Kerikil/ Kayu Olahan Pupuk/ Alat Kesehatan/ Laboratorium/ Farmasi/ Kedokteran/ Kertas/ Karton/ Kardus Jasa Pengelolaan Gedung Jasa Konsultan Manajemen Jasa Periklanan Jasa Konsultasi Bisnis Jasa Persewaan Moil/ Jasa Persewaan Alat Transportasi Darat Jasa Persewaan Mesin dan Peralatannya Jasa Kebersihan Umum Bangunan Jasa Pameran Jasa Pengepakan