BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tumor otak atau tumor intrakranial merupakan neoplasma atau proses desak ruang (space occupying lession atau space taking lession) yang timbul di dalam rongga tengkorak baik di dalam kompartemen supratentorial maupun infratentorial. 1 Tumor otak merupakan keganasan, yang sering dijumpai sesudah leukemia dan limfoma pada anak berumur dibawah 15 tahun. Tjahjadi dkk. Melaporkan bahwa di antara 311 kasus tumor ganas pada anak berusia dibawah 15 tahun ternyata 57 kasus (18,3%) adalah tumor ganas saraf, sedangkan Gatot kasus keganasan pada anak. Angka kejadian tumor otak adalah 23,9 kasus per 1 juta populasi per tahun, dibagian ilmu kesehatan anak, fakulas kedokteran Universitas Indonesia, jakarta sekitar 20 pasien per tahun, dan termuda berusia 5 bulan hanya 1 orang pasien. Tumor otak jarang terjadi pada anak dibawah 1 tahun. Puncak kejadian adalah pada umur antara 3 5 tahun. 2,3 Tumor otak mempunyai sifat yang berlainan dibandingkan tumor ditempat lain. Walaupun secara histologis jinak, mungkin akan bersifat ganas karena letaknya berdekatan atau disekitar struktur vital dan dalam rongga tertutup yang sukar dicapai. Lokasi tumor otak pada anak berbeda dari orang dewasa, pada anak 60% atau lebih terdapat dibawah tentorium dan kebanyakan didaerah serebelum, sedang pada orang dewasa hanya 25-30% saja. 1 Umumnya pasien datang dalam keadaan lanjut. Hal ini disebabkan karena keluhan anak dianggap sebagai gejala penyakit biasa, kurangnya kesadaran orang tua untuk membawa anaknya berobat dan kurangnya pengenalan prosedur diagnostik tumor. Lagipula bayi dan anak kecil tidak dapat mengemukakan keluhannya secara verbal, sedang tanda dini tumor kadang-kadang samar dan tidak dikenali oleh orang tuanya. Dengan 1

2 adanya beberapa alat bantu diagnostik seperti elektroensefalografi, foto rontgen kepala baik polos maupun dengan bahan kontras dan alat canggih seperti CT scan, MRI diagnosis dan tata laksana tumor otak dapat dilakukan lebih cepat dan tepat. 2 2

3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Otak 4 Otak merupakan jaringan yang konsistensinya kenyal dan terletak di dalam ruangan yang tertutup oleh tulang, yaitu cranium (tengkorak), yang secara absolut tidak dapat bertambah volumenya, terutama pada orang dewasa. Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Masing-masing neuron mempunyai 1000 sampai korteks sinaps dengan sel saraf lainnya, sehingga mungkin jumlah keseluruhan sinaps di dalam otak dapat mencapai 100 triliun. 3

4 Gambar 2.1 Penampang Otak 4 Jaringan otak dilindungi oleh beberapa pelindung, mulai dari permukaan luar adalah kulit kepala, tulang tengkorak, meningens (selaput otak) dan likuor serebrospinal. Meningens terdiri dari tiga lapisan, yaitu : Duramater (meningens kranial terluar), arakhnoid (lapisan tengah antara duramater dan piamater), dan piamater (lapisan selaput otak yang paling dalam). Di tempat-tempat tertentu duramater membentuk sekat-sekat rongga cranium dan membaginya menjadi tiga kompartemen. Tentorium merupakan sekat yang membagi rongga cranium menjadi supratentorial dan infratentorial, memisahkan bagian posterior-inferior hemisfer serebri dari serebelum. Gambar 2.2 Lapisan Meningens 4 Korteks serebrum mempunyai pola yang ditandai dengan celah-celah yang disebut sulkus dan birai-birai yang dikenal dengan nama girus. Dengan adanya sulkus di atas, serebrum dapat dibagi menjadi beberapa lobus ; 1) Lobus frontalis di fosa anterior: pusat fungsi perilaku, pengambilan keputusan, dan control emosi 4

5 2) Lobus temporalis di fosa media: pusat pendengaran, keseimbangan emosi dan memori 3) Lobus oksipitalis di belakang dan di atas tentorium: pusat penglihatan dan asosiasi 4) Lobus parietalis di antara ketiganya: pusat evaluasi sensorik umum dan rasa kecap. 2.2 Definisi Tumor Otak Tumor otak merupakan suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) sepert: kanker paru, payudara, prostat, ginjal dan lain-lain disebut tumor otak sekunder Epidemiologi 5,6 Tumor primer adalah tumor yang timbul dari jaringan otak, meningen, hipofisis dan selaput myelin. Tumor metastasis SSP yang melalui peredaran darah yaitu yang paling sering adalah tumor paru-paru, prostat, ginjal, tiroid atau traktus digestivus, sedangkan secara perkontinuitatum masuk ke ruang tengkorak melalui foramina basis kranii yaitu infiltrasi karsinoma anaplastik nasofaring. Pada umumnya tumor otak primer tidak memiliki kecenderungan bermetastasis, hanya satu yaitu meduloblastoma yang dapat bermetastasis ke medulla spinalis dan kepermukaan otak melalui peredaran likuor serebrospinalis. Perbandingan tumor otak primer dan metastasis adalah 4 : 1. Tumor otak primer (80 %), sedangkan sekunder (20 %). Tumor primer kira-kira 50% adalah glioma, 20 % meningioma, 15 % adenoma dan 7 % neurinoma. Pada orang dewasa 60 % terletak di supratentorial, sedangkan pada anak-anak 70 % terletak di infratentorial. Tumor yang paling banyak ditemukan pada anak adalah tumor serebellum yaitu meduloblastoma dan astrositoma. Statistik primer adalah 10 % dari semua proses neoplasma dan terdapat 3 7 penderita dari orang penduduk. 5

6 2.4 Etiologi Tumor Otak 5,6,7 Penyebab tumor otak masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penelitian yang dilakukan. Faktor-faktor penyebab tumor otak, sebagai berikut: 1. Herediter Faktor keturunan memainkan peran yang kecil dalam penyebab tumor otak. Dibawah 5% penderita glioma mempunyai sejarah keluarga yang menderita tumor otak. Pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma juga dapat dijumpai pada anggota keluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber juga dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru yang mempengaruhi menjadi penderita glioma. 2. Sisa-Sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest) Sisa-sisa embrional berkembang menjadi sel-sel yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi sebagian dari sisa embrional tertinggal dalam tubuh kemudian menjadi ganas dan merusak sel di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma. 3. Radiasi Sel-sel pada sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenerasi, walaupun belum ada bukti bahwa radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma. 4. Virus Banyak penelitian inokulasi virus pada binatang kecil dan besar dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat. 5. Substansi-substansi Karsinogenik 6

7 Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. 2.5 Klasifikasi Tumor Otak Klasifikasi tumor primer dan sekunder berdasarkan patologi anatomi dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Klasifikasi sitogenetik dari Bailey dan Cushing masih merupakan metode yang berguna untuk mengatasi masalah beraneka ragamnya sel yang menyusun susunan saraf pusat.6 Terbentuknya tumor didasarkan atas anggapan bahwa mingrasi dan diferensiasi lapisan sel primitive tabung saraf berubah menjadi meduloblas yang kemudian berdiferensiasi menjadi 2 bagian, yaitu golongan neuron menjadi neuroblasdan neuron, dan golongan glia menjadi spongioblas menjadi astrosit dan oligodendrosit. Lapisan sel tabung saraf dapat juga menjadi sel ependimal. Tiaptiap sel ini dapat berubah menjadi neoplastik sehingga meduloblas menjadi meduloblastoma, neuroblas menjadi neuroblastoma dan glanglioneuroma, dan sel ependimal menjadi ependioma. Tumor yang berasal dari sel glia dinamakan glioma.5 Tabel 2.1 Klasifikasi Tumor Otak Primer dan Sekunder 7

8 Gambar 2.3 Histogenesis dari tumor neuroektodermal 6 Modifikasi klasifikasi Russel dan Rubinstein berdasarkan letak tumor otak yang sering ditemukan pada anak adalah: 6 I. Tumor fosa posterior 1. Meduloblastoma 2. Astrositoma 3. Ependimoma 4. Glioma batang oatak 5. Hemangioblastoma II. Tumor fosa media 1. Kraniofaringioma 2. Kista intraselar 3. Glioma optic dan hipotalamik III. Tumor daerah hemisfer 1. Golongan yang berasal dari glia - Astrositoma - Glioblastoma multiforme - Oligodendroglioma - Ependimoma 8

9 - Papiloma pleksus koroid 2. Tumor daerah pineal - Pinealoblastoma - Pinealositoma - Germinoma 3. Angioma 4. Meningioma - Meningioma jinak - Sarkoma selaput otak - 1. Tumor Epithelial A. Tumor Glial 1. Astrositoma Astrositoma merupakan tumor SSP otak primer dengan kasus 17-30% dari semua glioma dan 11-13% dari seluruh tumor otak.tumor ini berasal dari sel astrosit yang merupakan bagian dari jaringan penunjang otak. Sel ini dinamakan astrosit karena bentuknya yang menyerupai bintang. 5,6 Durasi gejala astrositoma Grade I rata-rata: 21 bulan sedangkan Grade II: 11 bulan. Walaupun sakit kepala dan muntah bukanlah merupakan keluhan yang tersering, namun 72% astrositoma serebrum mempunyai keluhan ini, dimana 11% diantaranya cenderung melibatkan nyeri sebelah saja (75% darinya ipsilateral terhadap tumor). Muntah dijumpai pada kirakira 31% kasus. Gejala awal yang sering adalah kejang (40-75%), baik kejang umum maupun fokal. Kejang ini merupakan akibat insufisiensi aliran darah yang sesaat menimbulkan elektrik yang berlebihan, 19% penderita menunjukkan gejala paresis atau paralisis, 55% paresis fasial dan 41% paresis tungkai.1,5 9

10 Gambaran histopatologi pada low grade astrocytoma adalah memiliki gambaran sel multipolar dan multinuklear yang atipik. Sedangkan, gambaran CT-Scan yang merupakan suatu revolusi dalam mendiagnosis astrositoma dengan akurasi 100% pada low grade astrocytoma tergambar lesi yang hipodens dengan sedikit atau bahkan tidak terdapat massa tumor1 2.4 Gambaran Histopatologi Low Grade Astrocytoma Gambaran CT-Scan Low Grade Astrocytoma 11 Gradasi Astrositoma : 6,7 a. Grade I (Astrositoma Pilositik) Tumor tumbuh lambat dan sering berkista, sering dijumpai pada anak-anak dan dewasa muda.tumor ini merupakan tumor glial yang tersering pada anak, sekitar 10% melibatkan bagian serebral dan 85% mengenai serebellum. Lokasi paling sering pada: nervus optikus, kiasma optikum, hipotalamus, ganglia basalis, hemisfer serebri, serebellum, dan batang otak. Gambaran histologinya: berupa sel-sel bipolar dengan serat Rosenthal dan sel- 10

11 sel multipolar yang tampak kehilangan teksturnya dengan mikro kista dan granular bodies. b. Grade II (Astrositoma Difus) Karakteristik tumor adalah tumbuhnya lambat dan menginfiltrasi struktur otak di dekatnya. Sekitar 35% tumor otak astrositik adalah jenis ini. Biasanya mengenai orang-orang usia dewasa muda dan cenderung untuk menjadi ganas. Lokasi tumor ini bisa di mana saja, namun paling sering di daerah serebelum. Gambaran histopatologis tumor ini berupa fibrilasi yang berdiferensiasi baik atau gemistositik neoplastik astrosit. Terdapat varian histologis: astrositoma fibrilari, astrositoma gemistositik. c. Grade III (Astrositoma Anaplastik) dan Grade IV (Glioblastoma Multiforme) Termasuk astrositoma maligna. Biasanya muncul secara sporadik tanpa kecenderungan familial maupun keterlibatan faktor lingkungan. Keduanya dapat menjadi faktor penyulit pada beberapa kelainan genetic seperti neurofibromatosis tipe 1 dan 2, syndrome Li-Fraumeni, dan syndrome Turcot. Gambaran mikroskopis tumor ini; tampak adanya peningkatan selularitas, nukleus atipik, dan aktifitas mitosis yang meningkat dibandingkan dengan astrositoma difus (Grade II). Sedangkan pada glioblastoma multiforme, secara mikroskopik akan tampak bersifat anaplastik, seluler glioma berdiferensiasi buruk, dan seringkali terlihat sel tumor astrosit pleomorfik dengan nukleus atipik dan aktifitas mitosis yang tinggi. Penanganan astrositoma ditujukan untuk menegakkan diagnosa pasti dan perbaikan prognosa, mengurangi-pemulihan gejala serta memperpanjang harapan hidup. Radioterapi tampaknya cukup berperan bagi tumor-tumor ini, dimana banyak peneliti yang mengemukakan adanya harapan hidup yang lebih panjang pada penderita-penderita tumor yang pascabedahnya diberikan radiasi. Gambaran 2.6 MRI T1 Axial.Preoperatif dan postoperative 11 11

12 a. Tumor Oligodendroglioma 2. Oligodendroglioma 7 Tumor oligodendroglioma berasal dari sel-sel oligodendrosit. Tumor ini banyak ditemukan pada usia dewasa dengan puncak insiden antara dekade ke empat dan keenam.. Pada laki-laki sedikit lebih dominan dibandingkan wanita. Oligondendroglioma merupakan tumor yang pertumbuhan nya lambat dan mungkin hanya menyebabkan kejang. Jika lebih ganas (astrositoma anaplastik dan oligodendroglioma anaplastik) yang dapat menyebabkan kelainan fungsi otak, seperti kelemahan, hilangnya rasa dan langkah yang goyah.tumor oligodendroglioma juga sering berkalsifikasi. 3. Tumor Ependimoma 5,6 Tumor ini merupakan neoplasma glial yang susunannya didominasi oleh sel-sel ependim dan frekuensinya 5% dari seluruh glioma. Pada ependimoma klasik, secara makroskopisnya tumor tampak padat dengan batas yang tegas dan berasal dari lantai ventrikel IV/ kanalis spinalis. Tumor dapat meluas hingga sudut serebro pontin melalui foramen Luscka, sisterna magna, dan foramen magendi.serta dapat mencapai batang otak jika sudah melalui foramen magnum. Secara histologis tampak sel kolumnar uniform dan sel astrosyte like fibriler yang membentuk barisan ependimal roossete. Gejala yang ditemukan mual, muntah, dan nyeri kepala dengan intensitas yang terasa lebih berat di pagi hari, diplopia, ataksia, hemiparesis dan paresis nervus kranialis. 8,9 12

13 Pada hasil pemeriksaan CT-Scan dan MRI akan tampak kontras mengisi daerah tumor di ventrikel lateral. Pasien dapat mengalami hidrosefalus. Tumor jenis ini dapat menutupi saluran cairan serebrospinalis sehingga menyebabkan hidrosefalus (ventrikel melebar, jaringan otak tipis). 11 Gambaran 2.7 Penumpukan zat Kontras pada Tumor di Ventrikel Lateral Ependimoma 11 B. Tumor Neuronal dan campuran neuronal glial 6 a. Gangliglioma Tumor ini berisi sel ganglion dan neuron abnormal. Tumor ini jarang terjadi. C. Tumor Non-Glial 6,7,8 1. Tumor Primitive Neuroektodermal Suratentorial (PNET) Tumor embrional maligna yang memiliki diferensiasi yang divergen dengan derajat yang bervariasi yang berasal dari matriks germinal dari primitive neural tube. 2. Tumor Plexus Khoroideus Pleksus khoroid secara embriologis berasal dari lapisan ependimal tabung neural. Tumor ini dapat terjadi pada semua kelompok usia termasuk bayi % usia < 20 tahun dan kasus tertua 74 tahun. Rasio pria dan wanita seimbang. Gejala 13

14 tumor pleksus khoroid biasanya hanya berupa tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial tanpa disertai gejala neurologis fokal. Tumor intraventikel IV kadang juga menimbulkan gejala nistagmus dan ataksia. Secara makroskopis, permukaan tumor plexus khoroideus berwarna kuning kecoklatan, dengan struktur yang tampak seperti brokoli dengan batas tegas pada ventrikel, dan disertai adanya kalsifikasi. Penanganan tumor berupa operasi pengangkatan tumor. 2.7 Gambar MRI T1 Sagital. Postkontras. Tumor Plexus Khoroideus Meduloblastoma 13,14 Tumor ini sering terjadi pada anak dan merupakan tumor primer maligna yang solid dan paling banyak pada anak 30%. Sekitar 75% kasus tumor ini terjadi pada anak usia kurang 15 tahun. Di Amerika Serikat, insiden tahunan dari tumor ini diperkirakan sekitar 0,5 setiap anak. Tumor ini sebagian besar berasal dari vermis serebelar (75%) yang 14

15 meluas hingga ventrikel IV dan dapat mengisi seluruh ventrikel, sekitar 25% terjadi pada bagian lateral serebelum. Pada pemeriksaan fisik, dapat dijumpai papiledema, nistagmus, dan diplopia akibat paresis nervus IV dan VI. Selain itu, dapat terjadi ataksia, disdiadukokinesia, hipotonia, dismetria. Pada bayi, keluhan klinis dapat berupa letargi, irritable, dan dapat terjadi makrosefali yang progresif dengan fontanella anterior yang membonjol. Durasi rata-rata gejala sebelum operasi adalah 4-5 bulan yang kemudian akan secara progresif memburuk setelah onset. Penanganan tumor ini dapat berupa operasi yang dikombinasikan dengan radiasi.tindakan operasi pengangkatan diharapkan minimal dilakukan sampai sumbatan saluran likuor dapat lancar kembali. Radioterapi secara bermakna dapat meningkatkan five years survival penderita. 2.8.Gambaran MRI Meduloblastoma di Cerebellum 12 Gambar 2.9 Histopatologik Sel Rosette pseudorosette pada pasien dengan 2. TUMOR MENINGEAL Meduloblastoma 1 2. Tumor Meningeal 13,14,15 15

16 a. Meningioma Tumor jinak yang berasal dari selaput yang membungkus otak (meningen), bisa menyebabkan berbagai gejala yang tergantung kepada lokasi pertumbuhannya. Para ahli belum memastikan penyebab meningioma, beberapa teori telah diteliti dan sebagian besar menyatakan bahwa kromoson yang abnormal yang meyebabkan timbulnya meningioma. Di antara 40% dan 80% dari meningioma berisi kromosom 22 yang abnormal pada lokus gen neurofibromatosis 2 (NF2). Tumor ini tumbuhnya lambat sehingga sering gejala klinisnya tidak begitu menonjol. Bisa terjadi kelemahan atau mati rasa, kejang, gangguan penciuman, penonjolan mata dan gangguan penglihatan. Pada penderita lanjut usia bisa menyebabkan hilang ingatan dan kesulitan dalam berfikir, mirip dengan yang terjadi pada penyakit Alzheimer. Gejala pada pasien meningioma dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor : Meningioma falx dan parasagittal : nyeri tungkai Meningioma Convexitas : kejang, sakit kepala, defisit neurologis fokal, perubahan status mental Meningioma Sphenoid : kurangnya sensibilitas wajah, gangguan lapangan pandang, kebutaan, dan penglihatan ganda. Meningioma Olfactorius : kurangnya kepekaan penciuman, masalah visus. Meningioma fossa posterior : nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan spasme otot-otot wajah, berkurangnya pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya berjalan, Meningioma suprasellar : pembengkakan diskus optikus, masalah visus Spinal meningioma : nyeri punggung, nyeri dada dan lengan 16

17 Meningioma Intraorbital : penurunan visus, penonjolan bola mata Meningioma Intraventrikular : perubahan mental, sakit kepala, pusing Terapi operatif radikal yang maksimal merupakan penanganan terpilih untuk tumor ini, peranan radiasi untuk meningioma yang tidak berhasil diangkat seluruhnya masih belum terlalu jelas, mengingat secara umum meningioma merupakan tumor yang relatif radioresisten. Pada umumnya prognosis meningioma adalah baik, karena pengangkatan tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada orang dewasa survivalnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan survival rate lima tahun adalah 75%. Pada anak-anak lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar. Pada penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi. Gambar 2.10 CT-Scan venogram potongan koronal Meningioma di Sinus Sagitalis Superior 12 b. Hemangioperisitoma Tumor ini termasuk golongan tumor yang vaskuler, dengan terapi definitifnya adalah reseksi. Seperti pada meningioma, peranan angiografi dan embolisasi juga diharapkan akan meningatkan efektifitas dan keamanann dari reseksi yang dilakukan. 3. Tumor Sella 6,7,14 a. Kraniofaringioma 17

18 Termasuk jenis tumor yang tumbuh lambat dan merupakan tumor epithelial jinak region sellar.secara embriologi, tumor ini berasal dari sisa sel epitel squamosa duktus kraniofaringeal. Gambar 2.11 MRI T1 Postkontras Potongan Koronal (A) dan Sagital (B) Tumor Kistik Selar dan Supraselar Kraniofaringioma Adenoma Hipofisis Tumor ini cukup banyak ditemukan, merupakan jenis tumor ketiga terbanyak setelah glioma dan mengioma. Beberapa literatur menyebutkan tumor ini merupakan 10-15% dari tumor primer intrakranial. Insiden pertahunnya sekitar 0,5-8,2% per individu dengan perbandingan kejadian pada pria dan wanita yang tidak berbeda. Kelenjar hipofisis merupakan organ yang berada dalam fossa hiposfisis atau sela tursika dan mempunyai berat sekitar 0,5 gr. Organ ini terdiri dari dua bagian yang berasal dari sel embrional yang berbeda, yaitu adenohipofisis yang merupakan lobus anterior kelenjar hipofisis, yang berasal dari kantung Rathke; lobus posteriornya, neurohipofisis yang berasal dari hipothalamus ventral. Tanda dan gejala klinis penderita adenoma hipofise diakibatkan oleh hipersekresi atau hiposekresi satu atau beberapa hormone hipofise. Keluhan gangguan penglihatan perlahan dannyeri kepala pada 20% penderita. Penanganan adenoma pituitari mempunyai tujuan: (1) dekompresi struktur saraf khususnya traktus penglihatan dan (2) restorasi sekresi hormonal yang normal. 18

19 2.6 Derajat Keganasan Tumor Otak 16 Keganasan tumor otak memberikan implikasi pada prognosisnya didasari oleh morfologi sitologi tumor dan konsekuensi klinis yang berkaitan dengan sifat biologis. Sifat-sifat keganasan otak secara klasik didasari oleh hasil evaluasi morfologi makroskopis dan histologis neoplasma, dikelompokan atas kategorikategori: 1. Benigna (jinak) dimana morfologi tumor tersebut makroskopis menunjukkan batas yang jelas, tidak infiltratif dan hanya mendesak organ-organ sekitarnya. Di samping itu, biasanya juga dijumpai adanya pembentukan kapsul serta tidak adanya metastasis maupun rekurensi setelah dilakukan pengangkatan total. Tampilan histologisnya menunjukkan struktur sel yang regular, pertumbuhan lambat tanpa mitosis, densitas sel yang rendah dengan diferensiasi struktur yang jelas parenkhim, stroma yang tersusun teratur tanpa adanya formasi yang baru. 2. Maligna (ganas), ditandai oleh tampilan makroskopis yang infiltrative atau ekspansi destruktif tanpa batas yang jelas, tumbuh cepat serta cenderung membentuk metastasis dan rekurensi pasca-pengangkatan total. Gambaran histologis menunjukkan meningkatnya selularitas, pleomorfisme walaupun susunan sel dan jaringannya masih baik, diferensiasi sel kurang begitu jelas, disporporsi rasio nukleus terhadap sitoplasma, multinukleus, formasi sel-sel raksasa, tumbuh cepat dengan mitosis yang banyak, area nekrosis, pertumbuhan patologis dan neoformasi terutama seperti bentuk-bentuk fistula atau sinusoidal (pintas arteri-vena). 2.7 Manifestasi Klinis Tumor Otak Perubahan pada parenkhim intrakranial baik difus maupun regional akan memberikan gejala dan tanda gangguan neurologis yang berhubungan dengan gangguan pada nukleus spesifik tertentu atau serabut 19

20 traktus pada tingkat neurofisiologi dan neuroanatomi tertentu seperti gejala-gejala: kelumpuhan, gangguan mental, gangguan endokrin, dan sebagainya. Gejala klinis sering kali dapat mengarahkan perkiraan kemungkinan lokasi tumor otak. Secara umum gejala klinis pada kebanyakan kasus tumor otak merupakan manifestasi dari peninggian tekanan intrakranial; namun sebaliknya bila gejala neurologis bersifat progresif walaupun tidak jelas ada tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial, perlu dicurigai adanya tumor otak Tekanan Tinggi Intrakranial 15,17,18 Trias gejala klasik dari sindroma tekanan tinggi intrakranial adalah: nyeri kepala, muntah proyekil, dan papiledema. Keluhan nyeri kepala disini cenderung bersifat intermittent, tumpul, berdenyut, nyeri dirasa berlokasi di sekitar daerah frontal atau oksipital dan tidak begitu hebat terutama di pagi hari karena selama tidur malam PCO 2 serebral meningkat sehingga mengakibatkan peningkatan CBF (Cerebral Blood Flow) dan dengan demikian mempertinggi tekanan intrakranial. Peningkatan tekanan seperti karena batuk, mengejan atau berbangkis memperberat nyeri kepala. Penderita sering kali disertai muntah yang menyemprot (proyektil) dan tidak didahului oleh mual. Hal ini terjadi oleh karena tekanan Intrakranial yang menjadi lebih tinggi selama tidur malam, akibat PCO 2 serebral meningkat. Tumor otak pada bayi yang menyumbat aliran likuor serebrospinal sering kali ditampilkan dengan pembesaran lingkar kepala yang progresif dan ubun-ubun besar yang menonjol; sedangkan pada anak-anak yang lebih besar di mana suturanya relative sudah merapat, biasanya gejala papiledema terjadi lebih menonjol. Papiledema dapat timbul pada tekanan intrakranial yang meninggi atau akibat penekanan pada nervus optikus oleh tumor secara langsung. Papiledema memperlihatkan kongesti venosa yang jelas, dengan papil yang berwarna merah tua dan perdarahan-perdarahan di sekitarnya. 20

21 2. Kejang 8 Gejala kejang pada tumor otak khususnya di daerah Teori mekanisme peninggian tekanan intrakranial, pada tumor otak: 1. Karena adanya obstruksi pada sistem ventrikel sehingga menghalangi liquor cerebrospinalis, 2. Adanya massa tumor yang membesar, padahal kapasitas tengkorak terbatas untuk otak dan liquor saja, 3. Tenaga penyerapan terhadap liquor cerebrospinal terganggu, 4. Karena adanya obstruksi pada system vena, sehingga aliran darah yang kembali ke vena terhalang, 5. Karena tumor sendiri merupakan stimulasi produksi liquor cerebrospinalis, sehingga terjadi produksi yang berlebihan, seperti pada papiloma plexus. supratentorial dapat berupa kejang umum, psikomotor ataupun kejang fokal. Kejang dapat merupakan gejala awal yang tunggal dari neoplasma hemisfer otak dan menetap untuk beberapa lama sampai gejala lainnya timbul. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila: - Mengalami post iktal paralisis - Mengalami status epilepsy - Resisten terhadap obat-obat epilepsy - Bangkitan disertai dengan gejala TIK lain - Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50% - pasien dengan astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan 25% pada glioblastoma. 3. Perdarahan Intrakranial 5 Bukanlah suatu hal yang jarang bahwa tumor otak diawali dengan perdarahan intrakranial-subarakhnoid, intraventrikuler atau intraserebral. 4. Gejala Disfungsi Umum 1,5 Abnormalitas umum dari fungsi serebrum bervariasi mulai dari gangguan fungsi intelektual yang tak begitu hebat sampai dengan 21

22 koma. Penyebab umum dari disfungsi serebral ini adalah tekanan intrakranial yang meninggi dan pergeseran otak akibat gumpalan tumor dan edema perifokal di sekitarnya atau hidrosefalus sekunder yang terjadi. 5. Gejala Neurologis Fokal 5 Perubahan tingkah laku atau gangguan mental biasanya menyertai tumor-tumor yang terletak di daerah frontal, temporal, dan hipotalamus, sehingga sering kali penderiita-penderita tersebut diduga sebagai penyakit nonorganik atau fungsionil. a. Gejala afasia agak jarang dijumpai, terutama pada tumor yang berada di hemisfer kiri (dominan). Tumor-tumor daerah supraselar, nervus optikus dan hipotalamus dapat mengganggu akuitas visus. Kelumpuhan saraf okulomotorius merupakan tampilan khas dari tumor-tumor paraselar, dan dengan adanya tekanan intrakranial yang meninggi kerap disertai dengan kelumpuhan saraf abdusens. b. Nistagmus biasanya timbul pada tumor-tumor fosa posterior; sedangkan tumor-tumor supraselar atau paraselar kadang (jarang sekali) menyebabkan gejala patognomonik berupa nistagmus gergaji (seesaw nystagmus); gerakan mata diskonjugat, ventrikal dan rotasional di mana masing-masing mata geraknya saling berlawanan. c. Kelemahan wajah dan hemiparesis yang berkaitan dengan gangguan sensorik serta kadang ada efek visual merupakan refleksi kerusakan yang melibatkan kapsula interna atau korteks yang terkait. d. Ataksia trukal adalah pertanda suatu tumor fosa posterior yang terletak di garis tengah. Gangguan endokrin menunjukkan adanya kelainan pada hipotalamus-hipofise. e. Hati-hati bila terdapat tanda-tanda perburukan dari status neurologi yang tiba-tiba, berupa: penurunan kesadaran, dilatasi 22

23 pupil unilateral, trias Cushing (peningkatan tekanan darah, bradikardi dan pernapasan ireguler). 2.8 Pemeriksaan Penunjang Tumor Otak 5,18,19 MRI dan CT dapat mendeteksi tumor serebri dengan baik, tetapi MRI mempunyai kelebihan. MRI sangat mengevaluasi glioma dan meduloblastoma di fosa posterior serta tumoe sela, yang sulit dideteksi dengan CT. Edema peritumor dapat terlihat dengan baik terutama pada gambaran T2, yang sering tidak atau belum terlihat pada CT. Pemeriksaan konvensional seperti: foto polos kepala, EEG, ekhoensefalografi, dan pemeriksaan penunjang diagnostic yang invasive seperti: angiografi serebral, pneumoensefalografi sudah jarang diterapkan, kecuali pada keadaan-keadaan darurat dengan Kendala fasilitas pemeriksaan mutakhir di atas tidak ada atau sebagai pembantu perencanaan teknik pembedahan otak. 2.9 Diagnosis Tumor Otak 5 Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang Bagi seorang ahli bedah saraf dalam menegakkan diagnosis tumor otak adalah dengan mengetahui informasi jenis tumor, karakteristiknya, lokasinya, batasnya, hubungannya dengan sistem ventrikel, dan hubungannya dengan struktur vital otak misalnya; sirrkulus willisi dan hipotalamus. Selain itu, juga diperlukan periksaan radiologis canggih yang invasive maupun non invasive. Pemeriksaan non invasive mencakup CT-Scan dan MRI bila perlu diberikan kontras agar dapat mengetahui batas-batas tumor. Pemeriksaan invasif seperti angiografi serebral yang dapat memberikan gambaran sistem pendarahan tumor, dan hubungannya dengan sistem pembuluh darah sirkulus willisi. -Penegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor otak yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti. Dari anamnesis kita dapat mengetahui gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai dengan gejala-gejala yang telah diuraikan di atas. Misalnya; ada tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang. Sedangkan melalui pemeriksaan fisik neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan deficit lapangan pandang. 23

24 Setelah diagnosa klinik ditentukan, harus dilakukan pemeriksaan yang spesifik untuk memperkuat diagnosa dan mengetahui letak tumor. Foto rontgen kepala Elektroensefalografi (EEG) Pemeriksaan cairan serebrospinal Ultrasonografi kepala Computed Tomography Scan (CT Scan) Arteriografi Mielografi Magnetic Resonance Imaging (MRI) CT Scan merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi pasien yang diduga menderita tumor otak. Sensitifitas CT Scan untuk mendeteksi tumor yang berpenampang kurang dari 1 cm dan terletak pada basis kranil. Gambaran CT Scan pada tumor otak, umumnya tampak sebagai lesi abnormal berupa massa yang mendorong struktur otak disekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu pemeriksaan CT Scan disertai dengan pemberian zat kontras. Penilaian CT Scan pada tumor otak: Tanda proses desak ruang: Pendorongan struktur garis tengah otak Penekanan dan perubahan bentuk ventrikel Kelainan densitas pada lesi: Hipodens Hiperdens atau kombinasi Kalsifikasi, perdarahan Edema perifokal 24

25 2.10 Penanganan Tumor Otak 5,19,21 Pemilihan tindakan penanganan yang dapat dilakukan pada penderita tumor otak tergantung dari beberapa faktor, antara lain : Kondisi umum penderita Tersedianya alat yang lengkap Pengertian penderita dan keluarga Luasnya metastasis Tatalaksana tumor otak dapat berupa tindakan operatif dan atau radioterapi dan kemoterapi. Beberapa tumor dapat diobati dengan operasi yaitu astrositoma serebelum, kraniofaringioma dan meningioma. Adapun penanganan terhadap tumor otak mencakup tindakantindakan: Tindakan operatif Tindakan yang bertujuan untuk mendapatkan diagnosa pasti dan dekompresi internal, mengingat bahwa obat-obatan antiedema otak tidak dapat diberikan secara terus-menerus. Indikasi reseksi tumor adalah bila tumor terdapat pada daerah serebelum, lobus frontal dan temporal yang tidak dominan dan korteks lobus prefrontal/ temporal anterior, sedangkan kontraindikasi adalah bila tumor terdapat pada daerah korteks motor, korteks sensori, pusat penglihatan, pusat bicara, hipotalamus dan batang otak Terapi konservatif o Radioterapi Tujuan radioterapi adalah untuk mematikan sel secara selektif. Radioterapi dapat merupakan pengobatan tambahan dari reseksi subtotal atau sebagai pengobatan definitif sesudah biopsi atau biopsi jarum, atau bila diagnosis ditegakkan hanya atas dasar gambaran klinis. Untuk tumor yang terbatas metastasisnya seperti glioma dan astrositoma supratentorial derajat rendah. Tindakan ini untuk tumor-tumor susunan saraf pusat kebanyakan menggunakan sinar X dan sinar Gamma, disamping juga radiasi lainnya seperti: proton, partikel alfa, neutron, dan pimeson. Keberhasilan terapi radiasi pada tumor ganas otak diperankan oleh beberapa faktor: 25

26 o 1. Terapi yang baik dan tidak melukai struktur kritis lainnya 2. Sensitivitas sel tumor dengan sel normal 3. Tipe sel yang disinar 4. Metastasis yang ada 5. Kemampuan sel normal untuk repopulasi, dan 6. Restrukturisasi dan reparasi sel kanker sewaktu interval antarfraksi radiasi. Kemoterapi Kemoterapi pada tumor otak tidak dapat bersifat kuratif, tujuan utama dari kemoterapi adalah untuk menghambat pertumbuhan tumor dan meningkatkan kualitas hidup (quality of life) pasien selama mungkin. Peranan kemoterapi tunggal untuk tumor ganas otak masih belum mempunyai nilai keberhasilan yang bermakna sekali. Saat ini yang menjadi titik pusat perhatian modalitas terapi ini adalah tumor-tumor otak jenis astrositoma (Grade III dan IV) glioblastoma dan astrositoma anaplastik beserta variannya. Ada beberapa obat kemoterapi untuk tumor ganas otak yang saat ini beredar di kalangan medis yaitu: HU (hidroksiurea), 5-FU (5- Fluorourasil), PCV (prokarbazin, CCNU, Vincristine), Nitrous Urea (PCNU, BCNU/Karmustin, CCNU/lomustin, MTX (metotrksat), DAG (dianhidrogalaktitol) dan sebagainya. Potensi kemoterapi pada susunan saraf di samping didasarkan oleh farmakologi sendiri juga perlu dipertimbangkan aspek farmakokinetiknya (transportasi obat mencapai target) mengingat adanya sawar darah otak. Pemberian kemoterapi dapat dilakukan melalui intra-arterial (infuse, perfusi), melalui intratekal/intraventrikuler (punksi lumbal, punksi sisterna, via pudentz/omyama reservoir); atau intra tumoral. o Menurunkan tekanan intrakranial 1. Pengurangan volumen jaringan orak. Pada edema sitotoksk, dapat diberikan manitol 20% dengan dosis 0,25-1 g/kgbb melalui infus intavena selama menit setiap 8 jam. 26

27 2. Pada edema vasogenik karena masa dapat diberikan kortikosteroid untuk mengurangi edema dan memperbaiki integritas membran dalam mempertahankan permeabilitasnya, dapat diberikan deksametason dengan dosis 0,1-0,2 mg/kgbb tiap 6 jam. Pada peningkatan tekanan intrakranial fase lanjut edema sitotoksik dan edema vasogenik dapat terjadi secara bersamaan. 3. Natrium hipertonik elektif untuk menurunkan peningkatan tekanan intrakranial dengan berfungsi mempertahankan tekanan osmolar parenkim otak. Digunakan pada pasien dengan keadaan hipotensi dan hipoperfusi. NaCl 3% diberikan dengan dosis 0,1-1 mg/kg/jam secara infus intravena. Efek samping pemberian cairan ini dapat menyebabkan peningkatan intrakranial kembali, mielinolisis sentral pontin atau perdarahan subarakhnoid. o Mempertahankan fungsi metabolik otak 1. Tekana arterial 02 dipertahankan mmhg 2. Mempertahankan kadar glukosa darah 3. Menurunkan suhu tubuh sampai hipotermi sedang (32-33 o C) o untuk mengurangi kebutuhan oksigen Menghindari keadaan peningkatan tekanan intrakranial 1. Elevasi kepala derajat dan dalam posisi netral 2. Meminimalkan tindakan seperti penghisapan lendir, pengambilan sampel darah, dll. Jika pasien gelisah/agitasi dapat diberikan sedasi, karena agitasi akan meningkatkan tekanan intrakranialk. 3. Restriksi cairan menjadi 80% dari kebutuhan rumat dengan tetap memperhatikan keseimbangan hemodinamik Prognosis Tumor Otak Prognosis tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di Negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahun (10 years survival) berkisar 30-40%. 5 Prognosis sering ditentukan oleh kecepatan dan ketepatan diagnosis selain itu tergantung pada tipe, derajat tumor, lokasi tumor metastasis atau tidak, umur pasien, keadaan umum pasien, seberapa banyak tumor mempengaruhi aktivitas pasien. 27

28 BAB III PENUTUP Kesimpulan Tumor otak merupakan keganasan, yang sering dijumpai sesudah leukimia dan limfoma pada anak berumur dibawah 15 tahun dan termasuk penyakit yang sulit terdiagnosa secara dini. Secara klinis sukar membedakan antara tumor otak yang benigna atau yang maligna, karena gejala yang timbul ditentukan pula oleh lokasi tumor, kecepatan tumbuhnya, kecepatan terjadi tekanan tinggi intrakranial dan efek masa tumor ke jaringan otak. Penderita tumor otak bila didapat adanya gangguan cerebral umum yang bersifat progresif, adanya gejala tekanan tinggi intrakranial dan adanya gejala sindrom otak yang spesifik, pemeriksaan radiologi berperan penting dalam diagnosa tumor otak, sedangkan diagnosa pasti tumor otak benigna atau maligna dengan pemeriksaan patologi-anatomi. 28

29 DAFTAR PUSTAKA 1. Mardjono, Mahar. Proses neoplasmatik di susunan saraf. Dalam: neurologi klinis dasar. Jakarta: PT. Dian Rakyat; hal Tjahjadi G, Soestrisno E, Soemarto P. Segi patologi tumor ganas saraf pada anak. Simposium tumor ganas pada anak, Jakarta Gatot D. Muslichan M, Abdulsalam M, Ginting B, Wahidiyat I. A review of pediatric cancer patients in Jakarta, Indonesia (Abstr). SIOP XVI Congress, Barcelona, Snell, Richard S. Neuroanatomi klinik. Jakarta: EGC; Tumor Otak dalam Buku Ajar Neurologi Klinis edisi I. Yogyakarta; Gajah Mada University Press; hal: Black PB. Brain tumor, review article. The NEJM (324): MacDonal, Tobey. Pediatric Medulloblastoma (serial online). Diunduh dari: URL : 8. Backus RE, Millichap JG. The seizure as a manifestation of intracranial tumor in childhood. Pediatrics 1962; 29: Hakim A.A. Tindakan Bedah pada Tumor Cerebellopontine Angle, Majalah Kedokteran Nusantara Vol. 38 No 3; Esccaurolle R.Manual of basic neuropatology. 2nd.ed. Philadelphia:WB Sounders, 1978: Davis RL et al. Some limitation of computed tomography, in the diagnosis of the neurologic disease. Am J Roentgenol 1978(127): Weisberg MD et al. Cerebral computed tomography, a text atlas. Philadelphia:WB Sounders, Stephen,Huff. Brain neoplasms.access on Adam RD, Victor M. Principles of neurology.4th. ed. New York: McGraw Hill, 1989: Ausman. Intra cranial neoplasma in AB Berker (ed.) Clinical neurology. Philadelphia: Harper & Row, 1987: Black PB. Brain tumor, review article. The NEJM 1991 (324): Clar HE et al. Classification otot-otot tumor in the sellar using CT and Enchenphatomography. Neuro chir 1979 (22): Youmans JR. Neurological surgery. Philadelphia:WB Sounders, 1990, 29

30 Guthrie BL. Neoplasm of the meningens, in Youmans JR (ed) Neurological Surgery. Philadelphia:WB Sounders, 1990: Ramsey RG.Neuroradiology with computed tomography. Philadelphia:WB Sounders, Rowland LP. Merrits textbook of neurology.7th. ed. Philadelphia:Lea & Febiger, 1984: