Tanggal Lahir/ Usia : tahun Jenis Pekerjaan

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 KUESIONER Harap Ibu/Sdri menjawab pertanyaan di bawah ini. Kami membutuhkan informasi yang dapat membantu kami dalam pemeriksaan pendengaran. Hal yang terpenting adalah Ibu/Sdri tidak terpapar bising setidaknya 16 jam sebelum tes pendengaran ini dilakukan. Termasuk juga tidak mendengarkan musik dengan volume yang keras sebelum bekerja dan mengendarai sepeda motor. Jika tidak dapat menghindari suara bising, harap dapat memakai pelindung telinga sepanjang waktu paparan terhadap bising. Menghindari suara bising dapat membantu hasil pemeriksaan pendengaran Bapak/Ibu/Sdr./i menjadi lebih akurat. Harap formulir yang telah Ibu/Sdri isi ini dibawa ke ruang pemeriksaan pendengaran. IDENTITAS Nama : Tanggal Lahir/ Usia : tahun Jenis Pekerjaan : HPHT : Umur kehamilan : minggu Harap dilingkari jawaban pertanyaan berikut, Ya atau Tidak 1 Apakah anda pernah melakukan pemenriksaan pendengaran sebelumnya Jika pernah, mohon sebutkan kapan dan dimana 2 Apakah anda bekerja ditempat yang terpapar kebisingan?(pasar/ Pabrik/ Pinggir Pasar) Lingkari salah satu, jika tidak mohon sebutkan.. Ya/Tidak Ya / Tidak 3 Apakah sebelumnya anda bekerja ditempat bising? Ya/ Tidak 4 Jika ya, sebutkan tempat kerja anda sebelumnya 5 Apakah orang lain harus berteriak pada jarak 10 kaki supaya anda Ya / dapat mendengar? Tidak 6 Apakah anda memakai alat pelindung telinga? Ya / Tidak 7 Jika ya, apakah anda memakainya a. kadang-kadang b. sering c. sepanjang waktu a / b / c 8 Jenis alat pelindung telinga apa yang digunakan? Ear plug/ Ear muff 9 Apakah anda pernah menjalani operasi pada telinga anda? Ya / Tidak 10 Apakah anda pernah menderita sakit keluar cairan dari telinga? Ya / Tidak 11 Apakah anda pernah menderita sakit darah tinggi? Ya / Tidak 12 Apakah anda pernah menkonsumsi obat-obatan yang menurut dokter berpengaruh terhadap pendengaran anda? Ya / Tidak

2 13 Apakah anda pernah menderita penyakit seperti kencing manis, Ya / TBC, malaria, ataupun radang otak/ meningitis? Tidak 14 Apakah anda pernah mengalami kecelakaan lalu lintas/ tamparan di Ya / telinga / terbentur dan luka di kepala yang mengakibatkan keluar Tidak darah dari telinga? 15 Apakah anda merokok? Ya/Tidak 16 Apakah anda mengalami nyeri/ pembengkakan pada persendian? Ya/Tidak 17 Apakah anda mengalami masalah berkemih?seperti: a/ b/c/d a)nyeri saat berkemih, b)kencing sedikit, c)kencing berwarna merah/darah, d)nyeri pinggang 18 Apakah anda mengalami pembengkakan pada leher/gondok? Ya/Tidak Data berikut diisi oleh petugas Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm Tekanan Darah : / mmhg Nadi : x/i Anamnesis 1 Apakah anda pernah berobat ke dokter dengan keluhan Ya / Tidak pendengaran yang menurun? 3 Apakah di keluarga anda ada yang menderita ketulian? Ya / Tidak 4 Apakah anda pernah menjalani pengobatan TBC atau malaria? Ya / Tidak 5 Apakah telinga anda berdengung? Kanan / Kiri / Tidak 6 Apakah ada rasa sakit pada telinga anda? Kanan / Kiri / Tidak 7 Apakah ada keluar cairan pada telinga anda? Kanan / Kiri / Tidak 8 Apakah ada rasa penuh pada telinga anda? Kanan / Kiri / Tidak 9 Apakah anda terpapar bising tanpa alat pelindung telinga dalam Ya / Tidak waktu 16 jam ini? 10 Apakah anda mengalami batuk pilek atau flu dalam 3 hari ini? Ya / Tidak Pemeriksaan THT Rutin 1 Telinga - Daun Telinga - Liang Telinga - Membran Timpani 2 Hidung - Kavum Nasi - Septum Nasi Kanan Kiri

3 - Konka Inferior 3 Tenggorok - Tonsil - Faring Pemeriksaan Otoskopik Hasil pemeriksaan Kanan : Kiri : Pemeriksaan Audiometri Ambang dengar (AD) = Derajat Gangguan Pendengaran menurut ISO (International Standard Organization) 0 25 db Normal db Tuli Ringan db Tuli Sedang db Tuli Berat >90dB Tuli Sangat Berat

4 Interpretasi Audiometri Telinga Derajat Gangguan Pendengaran Kanan Normal / Ringan / Sedang / Berat / Sangat Berat * Kiri Normal / Ringan / Sedang / Berat / Sangat Berat * *lingkari salah satunya Hasil Pemeriksaan Timpanometri : Kanan : Kiri : Hasil Pemeriksaan OAE : Kanan : Kiri :

5 LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak/ Ibu yang terhormat, nama saya dr. Suri Anita, Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk Tesis saya yang berjudul : HUBUNGAN KEHAMILAN DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN DAN FUNGSI KOKLEA BERDASARKAN PEMERIKSAAN AUDIOMETRI NADA MURNI DAN TRANSIENT EVOKED OTOACOUSTIC EMISSION (TEOAE) Dalam penelitian ini Ibu akan menjalani wawancara dan pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorok rutin serta pemeriksaan pendengaran dengan memakai alat Audiometer, Timpanometer dan Transient Evoked Otoacoustic Emission (TEOAE) untuk mengetahui kondisi pendengaran Ibu. Wawancara yang Ibu ikuti berupa sekumpulan pertanyaan sederhana yang berkaitan dengan pendengaran dan halhal yang mempengaruhi pendengaran. Setelah wawancara Ibu akan menjalani pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorok rutin yang terdiri dari pemeriksaan otoskopi, rinoskopi anterior, rinoskopi posterior, orofaringoskopi dan laringoskopi. Kemudian pendengaran Ibu akan diperiksa dengan suatu alat pemeriksaan pendengaran yang bernama Audiometri, Timpanometri dan TEOAE. Pada pemeriksaan pendengaran Ibu cukup mendengar bunyi yang dikeluarkan oleh alat tersebut, jika bunyi terdengar Ibu cukup menekan tombol yang telah disediakan. Pada pemeriksaan timpanometri, Ibu akan melakukan kegiatan menelan dan meniup sambil menutup hidung sesuai instruksi yang diberikan yang menunjukkan fungsi telinga tengah. Sedangkan pemeriksaan OAE akan menunjukkan fungsi telinga dalam. Adapun tujuan dari penelitian saya ini adalah untuk mengetahui apakah ada hubungan antara kehamilan dengan gangguan pendengaran dan gangguan telinga dalam yang dalam hal ini digambarkan pada fungsi koklea berdasarkan hasil pemeriksaan pendengaran yang terdiri dari Audiometri, Timpanometri dan TEOAE.

6 Manfaat yang dapat diperoleh dari hasil penelitian saya ini jika ditemukan adanya hubungan antara kehamilan dengan gangguan pendengaran dan fungsi koklea adalah pemeriksaan Audiometri, Timpanometri dan TEOAE dapat menjadi salah satu pilihan untuk pemeriksaan rutin selama kehamilan (antenatal care) bagi setiap ibu hamil. Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Ibu atas kesediaanya menjadi responden. Penelitian yang saya lakukan hanya untuk mengetahui apakah Ibu mengalami gangguan pendengaran selama masa kehamilan atau tidak dan semata-mata untuk penyusunan tesis saya dan tidak untuk keperluan lain. Penelitian yang saya lakukan tidak membawa komplikasi atau dampak yang buruk pada Ibu maupun janin yang dikandung. Dengan mengikuti peneltian ini, akan dapat ditentukan kondisi kesehatan telinga, hidung dan tenggorok Ibu serta hasil ini dapat dijadikan dasar untuk usulan pemeriksaan atau deteksi dini gangguan pendengaran pada ibu hamil. Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya sangat berharap agar Ibu bersedia memberikan jawaban yang sejelasnya-jelasnya sesuai dengan apa yang Ibu ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya. Pada penelitian ini identitas Ibu disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Ibu. Kerahasiaan data Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Ibu dipublikasi, kerahasiaannnya tetap dijaga. Biaya seluruh pemeriksaan pendengaran ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sebagai peneliti. Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa ada paksaan pihak manapun. Sebagai tanda terima kasih kami akan memberikan biaya ganti transportasi kepada Ibu. Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan Ibu dapat membubuhkan tanda tangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan dan wawancara serta pemeriksaan akan segera kita mulai.

7 Bila ada keluhan setelah dilakukannya pemeriksaan, maka Ibu dapat menghubungi saya di nomor Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Ibu. Hormat saya, Peneliti (dr. Suri Anita)

8 LAMPIRAN 3 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Penelitian yang berjudul : HUBUNGAN KEHAMILAN DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN DAN FUNGSI KOKLEA BERDASARKAN PEMERIKSAAN AUDIOMETRI NADA MURNI DAN TRANSIENT EVOKED OTOACOUSTIC EMISSION (TEOAE) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :. Umur :.th Alamat : Telah mendapat penjelasan mengenai resiko, manfaat dan efek samping dari pemeriksaan yang akan dilakukan, maka saya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia ikut berpartisipasi menjadi responden pada penelitian yang akan dilakukan oleh Suri Anita, Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher. Bila sewaktuwaktu saya ingin mengundurkan diri, kepada saya tidak dituntut apapun. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari manapun. Medan, 2013 Responden Peneliti (.) (.)

9 LAMPIRAN4

10

11

12 LAMPIRAN 6 Output Frequencies Statistics Umur (thn) N Valid 25 Missing 0 Mean 28,04 Median 28,00 Mode 31 Std, Deviation 4,402 Variance 19,373 Range 19 Minimum 20 Maximum 39 Umur (thn) Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ,0 4,0 4, ,0 8,0 12, ,0 4,0 16, ,0 12,0 28, ,0 8,0 36, ,0 4,0 40, ,0 12,0 52, ,0 12,0 64, ,0 8,0 72, ,0 16,0 88, ,0 4,0 92, ,0 4,0 96,0

13 39 1 4,0 4,0 100,0 Total ,0 100,0 Frequencies Statistics Umur (thn) N Valid 25 Missing 0 Mean 28,80 Median 29,00 Mode 27 a Std, Deviation 4,655 Variance 21,667 Range 16 Minimum 22 Maximum 38 a, Multiple modes exist, The smallest value is shown Umur (thn) Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ,0 8,0 8, ,0 12,0 20, ,0 4,0 24, ,0 4,0 28, ,0 16,0 44, ,0 4,0 48, ,0 16,0 64, ,0 8,0 72, ,0 4,0 76,0

14 33 2 8,0 8,0 84, ,0 4,0 88, ,0 8,0 96, ,0 4,0 100,0 Total ,0 100,0 Hamil Statistics OAE_kanan OAE_kiri N Valid Missing 0 0 Mean 1,20 1,20 Median 1,00 1,00 Mode 1 1 Std, Deviation,408,408 OAE_kanan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pass 20 80,0 80,0 80,0 Refer 5 20,0 20,0 100,0 Total ,0 100,0 OAE_kiri Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pass 20 80,0 80,0 80,0 Refer 5 20,0 20,0 100,0 Total ,0 100,0

15 Tidak Hamil OAE_kanan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pass 24 96,0 96,0 96,0 Refer 1 4,0 4,0 100,0 Total ,0 100,0 OAE_kiri Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pass ,0 100,0 100,0 Gravida Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Primipara ( 1 ) 16 32,0 32,0 32,0 Multi para ( 2-4 ) 9 18,0 18,0 50,0 Tidak hamil 25 50,0 50,0 100,0 Total ,0 100,0 Kelompok Audiometri_kanan * Status_hamil Crosstabulation Status_hamil Hamil Tidak hamil Total Kelompok Audiometri_kanan Normal (0-25) Count % within Status_hamil 88,0% 100,0% 94,0% Ringan (26-40) Count % within Status_hamil 12,0%,0% 6,0% Total Count % within Status_hamil 100,0% 100,0% 100,0%

16 Kelompok Audiometri_kiri * Status_hamil Crosstabulation Status_hamil Hamil Tidak hamil Total Kelompok Audiometri_kiri Normal (0-25) Count % within Status_hamil 92,0% 100,0% 96,0% Ringan (26-40) Count % within Status_hamil 8,0%,0% 4,0% Total Count % within Status_hamil 100,0% 100,0% 100,0% Status_hamil * Gangguan pendengaran Crosstabulation Gangguan pendengaran Normal Tuli Total Status_hamil Hamil Count % within Gangguan pendengaran 46,8% 100,0% 50,0% Tidak hamil Count % within Gangguan pendengaran 53,2%,0% 50,0% Total Count % within Gangguan pendengaran 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Asymp, Sig, (2- Exact Sig, (2- Exact Sig, (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square 3,191 a 1,074 Continuity Correction b 1,418 1,234 Likelihood Ratio 4,351 1,037 Fisher's Exact Test,235,117 Linear-by-Linear Association 3,128 1,077

17 N of Valid Cases 50 a, 2 cells (50,0%) have expected count less than 5, The minimum expected count is 1,50, b, Computed only for a 2x2 table Crosstabs Paritas * TEOAE Crosstabulation TEOAE Pass Refer Total Paritas Primipara ( 1 ) Count % within TEOAE 80,0% 40,0% 64,0% Multi para ( 2-4 ) Count % within TEOAE 20,0% 60,0% 36,0% Total Count % within TEOAE 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Asymp, Sig, (2- Exact Sig, (2- Exact Sig, (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square 4,167 a 1,041 Continuity Correction b 2,611 1,106 Likelihood Ratio 4,199 1,040 Fisher's Exact Test,087,053 Linear-by-Linear Association 4,000 1,046 N of Valid Cases 25 a, 1 cells (25,0%) have expected count less than 5, The minimum expected count is 3,60, b, Computed only for a 2x2 table Tests of Homogeneity of the Odds Ratio Chi-Squared df Asymp, Sig, (2- sided) Breslow-Day,000 0, Tarone's,000 0,

18 Tests of Conditional Independence Chi-Squared df Asymp, Sig, (2- sided) Cochran's 4,167 1,041 Mantel-Haenszel 2,507 1,113 Under the conditional independence assumption, Cochran's statistic is asymptotically distributed as a 1 df chi-squared distribution, only if the number of strata is fixed, while the Mantel-Haenszel statistic is always asymptotically distributed as a 1 df chi-squared distribution, Note that the continuity correction is removed from the Mantel-Haenszel statistic when the sum of the differences between the observed and the expected is 0, Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate Estimate 6,000 ln(estimate) 1,792 Std, Error of ln(estimate),913 Asymp, Sig, (2-sided),050 Asymp, 95% Confidence Interval Common Odds Ratio Lower Bound 1,003 Upper Bound 35,908 ln(common Odds Ratio) Lower Bound,003 Upper Bound 3,581 The Mantel-Haenszel common odds ratio estimate is asymptotically normally distributed under the common odds ratio of 1,000 assumption, So is the natural log of the estimate, Crosstabs Status_hamil * TEOAE Crosstabulation TEOAE Pass Refer Total Status_hamil Hamil Count % within TEOAE 38,5% 90,9% 50,0% Tidak hamil Count

19 % within TEOAE 61,5% 9,1% 50,0% Total Count % within TEOAE 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Asymp, Sig, (2- Exact Sig, (2- Exact Sig, (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square 9,441 a 1,002 Continuity Correction b 7,459 1,006 Likelihood Ratio 10,643 1,001 Fisher's Exact Test,005,002 Linear-by-Linear Association 9,252 1,002 N of Valid Cases 50 a, 0 cells (,0%) have expected count less than 5, The minimum expected count is 5,50, b, Computed only for a 2x2 table Tests of Homogeneity of the Odds Ratio Chi-Squared df Asymp, Sig, (2- sided) Breslow-Day,000 0, Tarone's,000 0, Tests of Conditional Independence Chi-Squared df Asymp, Sig, (2- sided) Cochran's 9,441 1,002 Mantel-Haenszel 7,310 1,007 Under the conditional independence assumption, Cochran's statistic is asymptotically distributed as a 1 df chi-squared distribution, only if the number of strata is fixed, while the Mantel-Haenszel statistic is always asymptotically distributed as a 1 df chi-squared distribution, Note that the continuity correction is removed from the Mantel-Haenszel statistic when the sum of the differences between the observed and the expected is 0,

20 Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate Estimate,063 ln(estimate) -2,773 Std, Error of ln(estimate) 1,099 Asymp, Sig, (2-sided),012 Asymp, 95% Confidence Interval Common Odds Ratio Lower Bound,007 Upper Bound,539 ln(common Odds Ratio) Lower Bound -4,927 Upper Bound -,618 The Mantel-Haenszel common odds ratio estimate is asymptotically normally distributed under the common odds ratio of 1,000 assumption, So is the natural log of the estimate,

21 LAMPIRAN 7 1. Hasil Audiogram Pada Wanita Hamil dengan Gangguan Pendengaran Ringan

22

23 2. Hasil Pemeriksaan TEOAE Pada Wanita Hamil

24

25

26

27

28 LAMPIRAN 9 PERSONALIA PENELITIAN 1. Peneliti Utama Nama : dr. Suri Anita NIP : - Golongan/ Pangkat : - Jabatan : PPDS Ilmu Kesehatan THT-KL FK USU (Asisten ahli) Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok- Bedah Kepala Leher Waktu yang disediakan : 12 jam/ minggu 2 Anggota Peneliti/ Pembimbing A. Nama : dr. Adlin Adnan, Sp.THT-KL NIP : Golongan/ Pangkat : IV b/ Pembina Tingkat I : Ketua Divisi Neurootologi Dept/SMF Ilmu Jabatan Kesehatan THT-KL FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok- Bedah Kepala Leher Waktu yang disediakan : 5 jam/ minggu B. Anggota Peneliti/ Pembimbing Nama : Dr. dr. Tengku Siti Hajar Haryuna, Sp.THT-KL NIP : Golongan/ Pangkat : IV/a (Pembina) Jabatan : Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok- Bedah Kepala Leher Waktu yang disediakan : 5 jam/ minggu C. Anggota Peneliti/Pembimbing Nama : Prof. dr. Delfi Lutan, M.Sc, Sp.OG(K) NIP : Golongan/ Pangkat : Jabatan : Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FK

29 Fakultas Perguruan Tinggi Bidang Keahlian Waktu yang disediakan USU/ RSUP H. Adam Malik Medan : Kedokteran : : Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan : 5 jam/ minggu D. Konsultan Metodologi Nama : dr. Putri Ch. Eyanoer, MS.Epid, Ph.D NIP :