FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

Transkripsi

1 FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( atau ) 5. Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan. 6. Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File

2 PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dad praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud. PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA DAFTAR ISI Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 2 dari 57

3 Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 3 dari 57

4 1. PETUNJUK UMUM A. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur, benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 2. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan, baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya, meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 5. Bubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan bawah. 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah, sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat () dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 7. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Batas Waktu, Tempat, dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. a. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar, jelas dan Iengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan, mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. b. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT Dokumen LHKPN. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 3. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross C. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No.28 Tahun 1999, dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 4 dari 57

5 2. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV, FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. Tanggal Pelaporan : Isilah dengan tanggal, bulan, dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. NamaLengkap : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara. Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : 1. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999; 2. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. Apabila Iebih dari satu, cantumkan semuanya. Contoh : 1. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri, isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa, bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". 2. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z, isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". 3. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati, isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". Unit Kerja Lembaga : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 5 dari 57

6 I. DATA PRIBADI 1.1. DATA PRIBADI 1. Nama Lengkap : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. 2. Nomor KTP : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. 3. Jenis Kelamin : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara. 4. TempatlTgl. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara Iengkap. 5. Pendidikan Tertinggi : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. 6. Agama : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama Iainnya), tulislah nama Agamanya. 7. Status Perkawinan : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. 8. NPWP : Isilah NPWP Saudara. 9. Alamat Pekerjaan : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. 10. AlamatRumah : Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat menyurat. Isilah secara Iengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat inl. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi RIWAYAT JABATAN Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 6 dari 57

7 Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 : lsilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. : Isilah Tanggal, Bulan, dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. : Isilah Tanggal, Bulan, dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. II. DATA KELUARGA II.1. DATA ISTRI/SUAMI Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 7 dari 57

8 Jumlah Istri Kolom 2 Kolom 3 Kolom4 Kolom 5 Kolom 6 : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Tempelkan pasfoto berwama terbaru ukuran 2 x 3 cm. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. Apabila alamat sama dengan PN, tulis "Sama dengan PN" DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan, mencakup seiuruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara, baik anak kandung, anak tiri, maupun anak angkat. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 8 dari 57

9 Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar, Jenis Kelamin dan Statusnya. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dan anak yang masih sekolah. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. Apabila alamat sama dengan PN, tulis "Sama dengan PN" DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan, mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara, baik anak kandung, anak tiri, maupun anak angkat. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 9 dari 57

10 Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : lsilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar, Jenis Kelamin dan Status. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : lsilah Pekerjaan dan Alamat kantor. : lsilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Apabila alamat sama dengan PN, tulis "Sama dengan PN". III. HARTA KEKAYAAN III.1.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAK DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki, baik yang ada di dalam negeri, maupun di luar negeri. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 10 dari 57

11 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kofom 7 Kolom 8 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m 2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan, surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m 2 sesuai dengan keadaan sebenamya. Isilah No. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. : Jika dibeli secara tunai, isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB), jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen; b. Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir; c. Jika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan, maka lampirkan foto copy Bukti Perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah; Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini, isilah Sub total di setiap lembar, dan isilah Totalnya pada lembar terakhir. III..2. HARTA BERGERAK III ALAT TRANSPORTASI, DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki, baik untuk keperluan pribadi, untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 11 dari 57

12 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. : Isilah No. Polisi, Merk, Model dantahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. Contoh : No. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. Foto copy bukti kepemilikan, misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). b. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara, dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembardan isilah Total-nya pada lembar terakhir. III.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan, perikanan, perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau Anak yang masih menjadi tanggungan. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak, ikan, tanaman perkebunan, tanaman pertanian, kandungan hutan, dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara, termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini, contoh: usaha jual beli tanah dan atau bangunan, maka tanah dan atau bangunan yg belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 12 dari 57

13 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Hubungan keluarga Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan. : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. Contoh: kelapa sawit. : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A hal. 23. : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku), Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayaan tersebut. : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah, bangunan, alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. Dokumen yang harus dilampirkan : - Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki, yang berupa : Logam Mulia (emas batangan, emas perhiasan, platina batangan, platina perhiasan, logam mulia lainnya). Batu Mulia (intan, berlian, batu mulia Iainnya). Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni, barang-barang-antik) Benda Bergerak Iainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik, furniture, alat musik/olah raga, dll.). Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 13 dari 57

14 Contoh : Emas Perhiasan kode jenis-nya adalah 1.2. Kolom 3 : Isilah Nama Harta Kekayaan, misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung, gelang, cincin dan sejenisnya. Untuk yg sejenis, nama harta tsb dapat dikelompokkan, contoh: 5 set kalung, 10 set gelang, dsb. Kolom 4 : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (Iihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Kolom 5 : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 9). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 6 : Jumlah : lsilah Jumlah kekayaan tersebut. Satuan : lsilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku), misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. Kolom 8 : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. Kolom 9 : lsilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Dokumen yang harus dilampirkan: - Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini, lsilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. III.3. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi, Saham, penyertaan modal bukan dalam bentuk saham, dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana, Future, Opsi, dll. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. Kolom 3 Kolom 4 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 14 dari 57

15 Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum datam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Kolom 6 : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Investasi. Kolom 8 : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut/% kepemilikan. Kolom 9 : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. Kolom 10 : Isilah Nomor Kode Penempatan. Kolom 11 : Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam atau US $. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. b. Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 15 dari 57

16 III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai, Deposito, Giro, Tabungan, dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis.yang tersedia. Contoh : Isilah kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Contoh : lsi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 11). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening Saudara. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro, Deposito, Tabungan dan Setara Kas lainnya. Kolom 10: silah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan: a. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. b. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. c. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. d. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Jika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 16 dari 57

17 III.5. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang. Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$. Dokumen yang harus dilampirkan: a. Foto copy Surat perjanjian/bukti piutang. b. Surat Pernyataan, apabila tidak ada Surat perjanjian utang piutang, c. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu, misalnya asuransi pendidikan. Jika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 17 dari 57

18 III.6. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang member pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. Kolom 3 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Kolom 4 : lsilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. Kolom 6 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkanlnomor Kartu Kredit. Kolorn 7 : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau. Dokumen yang dilampirkan : a. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. b. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir. c. Foto copy tagihan kartu kredit terakhir. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-nya pada lembar terakhir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 18 dari 57

19 IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal, bulan, dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal, bulan, dan tahun yang tertera pada halaman iv). Nomor III.1. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III.1. kolom 8). Nomor III.2. (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut). III.2.1. kolom 8 + Total nilai Peternakan, Perikanan, dll./formulir III.2.2. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III.2.3. kolom 9). Nomor III.3. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi, Saham, Surat Berharga Lainnya dan Investasi Nomor III.4. Lainnya/Formulir III.3. kolom 11). : Total kekayaan Uang Tunai, Deposito, Giro, Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai, deposito dll./formulir III.4. kolom 10). Nomor III.5. : Total nilai Piutang formulir III.5. kolom 7. Nomor III.6. : Total nilai Hutang formulir III.6. kolom 7. Catatan : 1. Isilah subtotal Harta, dengan cara menjumlahkan nilai nomor III.1. + III.2. + III.3. + III.4. + III Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. 3. lsilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 19 dari 57

20 V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V.I. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Kolom 3 : lsilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 7 : Cukup jelas. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank), sebutkan jenis tabungannya. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 5 : Cukup jelas. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Foto copy kontrak sewa. b. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. c. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. d. Rekapitulasi penjualan produksi, e. Foto copy bukti relevan lainnya. V. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 20 dari 57

21 Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dan jabatan PN). Contoh Profesi : broker/pialang, dokter, pengacara, dosen, akuntan, konsultan, penceramah agama, dll. Contoh Keahlian : pelukis, seniman, penerjemah, pencipta lagu, dll. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Contoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 4 : Cukup jelas VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 7 : Cukup jelas. Dokumen yang harus dilampirkan : - Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dari jabatan). Contoh Profesi : broker/pialang, dokter, pengacara, dosen, akuntan,konsultan, penceramah agama, dll. Contoh Keahlian : pelukis, seniman, penerjemah, pencipta lagu, dll. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 4 : Cukup jelas. VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 21 dari 57

22 Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 7 : Cukup jelas. Dokumen yang harus dilampirkan : - Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan ). Contoh Profesi : broker/pialang, dokter, pengacara, dosen, akuntan,konsultan, penceramah agama, dll. Contoh Keahlian : pelukis, seniman, penerjemah, pencipta lagu, dll. Kolorn 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 4 : Cukup jelas. VII. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 22 dari 57

23 Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan No. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : Isilah Jabatan saat ini. : Isilah No. KTP/Passport. : Isilah No. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. Apabila dikuasakan kepada KPK, Surat Kuasa ini wajib diisi. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 23 dari 57

24 Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan No. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : Isilah Jabatan saat ini. : Isilah No. KTP/Passport. : Isilah No. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. X. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman, lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 24 dari 57

25 Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan No. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : Isilah Jabatan saat ini. : Isilah No. KTP/Passport. : Isilah No. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. XI. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 25 dari 57

26 XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara), Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Tempat/Tgl. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 26 dari 57

27 Pekerjaan No. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Jabatan saat ini. : Isilah No. KTP/Passport. : Isilah No. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan, dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. Nama : Isilah nama lengkap. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya: 2 unit mobil,1 Ha tanah. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 27 dari 57

28 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. : Isilah tanggal, bulan, dan tahun peralihan harta. : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 28 dari 57

29 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 29 dari 57

30 Lembar untuk KPK A Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta Kotak Pos 575 Jakarta TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama : ORSITA HANUM, S.H. Atas Nama : Jabatan : HAKIM PRATAMA MUDA Jabatan : ORSITA HANUM, S.H. HAKIM PRATAMA MUDA Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D Lembaga : MAHKAMAH AGUNG RI. Lembaga : MAHKAMAH AGUNG RI. Tingkat : V Pusat Daerah Tingkat : V Pusat Daerah Unit Kerja : PENGADILAN NEGERI KUTACANE Unit Kerja : PENGADILAN NEGERI KUTACANE...,......,... Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( ) ( ) ( ) ( ) Jabatan :... Jabatan : HAKIM Jabatan :... Jabatan : HAKIM... PRATAMA MUDA... PRATAMA MUDA Alamat Kantor : JL. CUT NYAK Alamat Kantor : JL. CUT NYAK - DHIEN NO. 174 DHIEN NO. 174 KUTACANE KUTACANE No. Telepon : No. Telepon : *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

31 TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

32 I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir. Page 32

33 Halaman Halaman ii Jumlah DAFTAR ISI i DAFTAR ISI ii I. DATA PRIBADI 1 1 I.1. DATA PRIBADI 1 1 i.2. RIWAYAT JABATAN 2 1 II. DATA KELUARGA 3 1 II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3 1 II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4 1 II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5 1 III. HARTA KEKAYAAN 6 1 III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6 1 III.2. HARTA BERGERAK 7 1 III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7 1 III.2.2 PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8 1 III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA 9 1 III.3. SURAT BERHARGA 10 1 III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11 1 III.5. PIUTANG 12 1 III.6. HUTANG 13 1 IV RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14 1 V PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15 1 V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15 1 V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15 1 V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15 1 VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16 1 VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16 1 VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16 1 VII. PENGELUARAN 17 1 VIII. SURAT PERNYATAAN 18 1 IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19 1 X. SURAT KUASA 20 1 XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21 1 XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22 1 XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23 1

34 LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Nama : ORSITA HANUM, S.H. Tgl. Bln. Thn. Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : NIP Jabatan : HAKIM PRATAMA MUDA Unit Kerja : PENGADILAN NEGERI KUTACANE Lembaga : MAHKAMAH AGUNG RI *) Coret yang tidak perlu

35 I. DATA PRIBADI I.1. DATA PRIBADI LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 1 Nama Lengkap : 2 Nomor KTP : ORSITA HANUM, S.H Jenis Kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan BANDA ACEH 4 Tempat/Tgl. Lahir : / Pendidikan Tertinggi : 5 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7 S3/SP2 6 Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya 7 Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda 8 NPWP : Alamat Pekerjaan : CUT NYAK DHIEN 174 Jalan : Nomor : ACEH TENGGARA Kabupaten/Kota *) : Provinsi : ACEH (0629) INDONESIA No. Telepon : Negara : Kode Pos (0629) pnkutacane@yahoo.co.id No. Fax : 10 Alamat Rumah : JERUK DUSUN MEUSARA AGUNG Jalan : RT/RW / Desa/Kelurahan *) : GUE GAJAH Kecamatan : Kabupaten/Kota *) : ACEH BESAR Provinsi : No. Telepon : Negara : No. HP : No. Fax : DARUL IMARAH ACEH INDONESIA Kode Pos Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. 3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu

36 I.2. RIWAYAT JABATAN *) LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 Periode Jabatan No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) CALON HAKIM PENGADILAN NEGERI BANDA ACEH MAHKAMAH AGUNG RI 925/SEK/CPNS.04.1/XII/ Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2. CALON HAKIM PENGADILAN NEGERI LUBUK PAKAM MAHKAMAH AGUNG RI 711/BLD/ST/IV/ Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3. HAKIM PENGADILAN NEGERI KUTACANE MAHKAMAH AGUNG RI 144/DJU/SK/KP.04.6/9/ Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir

37 II. DATA KELUARGA *) LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II.1. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) No. Nama Istri/Suami dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) Pekerjaan Alamat Rumah Jl. DIPONEGORO No. 115 YURIDIANSYAH, S.H. LUBUK PAKAM BANDA ACEH RT. Kelurahan/Desa **) RW. LUBUK PAKAM PEKAN Kecamatan PNS Foto Kab./Kota **) 2 x LUBUK PAKAM DELI SERDANG Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi SUMATERA UTARA Negara INDONESIA Kode Pos No. Telepon Jl. RT. RW. Kelurahan/Desa **) Kecamatan Foto 2 x 3 Kab./Kota **) Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan **) Coret yang tidak perlu

38 II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : - orang **) Nama Anak / Jenis Kelamin / Tempat / Tanggal Lahir Nama & Alamat Sekolah / Perguruan No. Status (Tgl-Bln-Thn) Tinggi Alamat Rumah 5 LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl RT. RW. Kelurahan/Desa ***) Pria Alamat : Kecamatan Wanita Foto Kandung 2 x 3 Kab./Kota ***) Tiri Tgl Bln Thn Angkat Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl RT. RW. Kelurahan/Desa ***) Foto 2 x 3 Tgl Bln Thn Alamat : KOMP. ASPOL ACEH TENGGARA Kecamatan Kab./Kota ***) Provinsi Wanita Kandung Negara Kode Pos No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan ***) Coret yang tidak perlu

39 II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : - orang **) LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 Nama Anak / Jenis Kelamin / Tempat / Tanggal Lahir No. Nama & Alamat Kantor Status (Tgl-Bln-Thn) Alamat Rumah 5 Nama Kantor: Jl RT. RW. Kelurahan/Desa ***) Pria Alamat : Kecamatan Wanita Foto Kandung 2 x 3 Kab./Kota ***) Tiri Tgl Bln Thn Angkat Provinsi Wanita Kandung Negara Kode Pos No. Telepon Nama Kantor: Jl RT. RW. Kelurahan/Desa ***) Foto 2 x 3 Tgl Bln Thn Alamat : Kecamatan Kab./Kota ***) Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan ***) Coret yang tidak perlu

40 LHKPN MODEL KPK-A No. Lokasi / Alamat III. HARTA KEKAYAAN III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / Atas Nama/ Asal Usul Tahun Luas Bangunan Hub. Keluarga 1) Kekayaan 2) Perolehan No. Surat Tanah Halaman ke 6 dari 23 Nilai NJOP Saat Pelaporan Perolehan NJOPxLuas Tanah/Bangunan Jalan DIPONEGORO NO. 115 RT/RW / Tanah Dari Yg Bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak Kel./Desa Kec. YURIDIANSYAH, S.H. 1 LUBUK PAKAM PEKAN 125 (M2) s.d , ,00 2. Isteri/Suami LUBUK PAKAM Bangunan 4. Lainnya Kab./Kota DELI SERDANG (M2) Dari Provinsi SUMATERA UTARA No. Surat Tanah 1. Yg Bersangkutan s.d 0,00 0,00 Negara INDONESIA 593/836/VI/ 2008 Kode Pos Jalan Tanah Dari RT/RW / Kel./Desa (M2) 1. Yg Bersangkutan s.d 0,00 0,00 Kec. Bangunan Kab./Kota (M2) Dari Provinsi No. Surat Tanah 1. Yg Bersangkutan s.d 0,00 0,00 Negara Kode Pos Sub Total / Total ,00 Keterangan : 1) Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 3. Anak 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Isteri/Suami 4. Lainnya 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Hibah 6. Warisan dan Hibah

41 LHKPN MODEL KPK-A III.2. HARTA BERGERAK *) Halaman ke 7 dari 23 III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya Kode Atas Nama / Hubungan Asal Usul No. Polisi/ Merek / Model / No. Jenis 1) Keluarga 2) Kekayaan 3) Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan Tahun Pembuatan BK 1137 XM/ 3 YURIDIANSYAH, S.H. 1 HONDA/SEDAN/DWT , ,00 Thn 2. Isteri/Suami Thn Yg Bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak 4 YURIDIANSYAH, S.H. 1 HONDA/SOLO/DWT , ,00 4. Lainnya BK 5902 MAK/ Thn 2. Isteri/Suami Thn Yg Bersangkutan Thn /DWT Thn 0,00 0,00 1. Yg Bersangkutan Thn /DWT Thn 0,00 0,00 1. Yg Bersangkutan Thn /DWT Thn 0,00 0,00 Sub Total / Total ,00 Keterangan : 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan 1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah ( BPKB dan STNK ) 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah 4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

42 LHKPN MODEL KPK-A III.2.2. PETERNAKAN,PERIKANAN,PERKEBUNAN,PERTANIAN,KEHUTANAN,PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Halaman ke 8 dari 23 1.Yg Bersangkutan 2.Isteri/Suami 3.Anak No. 4.Lainnya 1 Kode Jenis 1) : 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya Atas Nama / Kode Status Lahan / Asal Usul Jumlah / Hubungan Jenis 1) Nama Jenis Lokasi/Negara Tempat usaha Keluarga 2) Kekayaan 3) Tahun Perolehan Nilai Barang Modal Saat Pelaporan Satuan Dari 1. Milik 1.Yg Bersangkuta / s.d. Dari 1. Milik 1.Yg Bersangkuta / s.d. Dari 1. Milik 1.Yg Bersangkuta / s.d. Dari 1. Milik 1.Yg Bersangkuta / s.d. Sub Total / Total 0,00 Keterangan : 2) Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Sewa 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah 3. Garapan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah 4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

43 LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Logam Mulia 1.Yg Bersangkutan 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga 2.Isteri/Suami 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik 3.Anak 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat mmusik / Olah Raga 4.Lainnya 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya 1.5. Logam Mulia Lainnya No. Kode Jenis 1) Nama Harta Kekayaan Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) Asal Usul Jumlah / Kekayaan 3) Satuan Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan ORSITA HANUM, S.H , ,00 / 1.2 s.d. 1.Yg Bersangkutan Dari 100 GRAM 2014 Dari / s.d. 1.Yg Bersangkutan Dari / s.d. 1.Yg Bersangkutan Sub Total / Total ,00 Keterangan : 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah 4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

44 LHKPN MODEL KPK-A III.3. SURAT BERHARGA Halaman ke 10 dari 23 1.Yg Bersangkutan 2.Isteri/Suami 3.Anak No. 4.Lainnya 1 Kode Jenis 1) Lokasi Penyimpanan Negara Tempat 2) Kode Jenis 1) : 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat berharga lainnya Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) Asal Usul Kekayaan 4) Tahun Investasi Jumlah Lembar / % kepemilikan Nama Perusahaan / Custodian Dari No. Kode Penempatan Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) Rumah 1.Yg Bersangkutan s.d. 1. Rumah 2. Bank/Deposit Box Dari 3. Lainnya 1. Rumah 1.Yg Bersangkutan s.d. Dari 1. Rumah 1.Yg Bersangkutan s.d. Dari 1. Rumah 1.Yg Bersangkutan s.d. Sub Total / Total 0,00 0,00 Keterangan : 4) Asal Usul kekayaan 1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. 1. Hasil Sendiri 3. Hibah 5. Hasil Sendiri dan Hibah Akta Pendirian 2. Warisan 4. Hasil Sendiri dan Warisan 6. Warisan dan Hibah *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / )

45 LHKPN MODEL KPK-A III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Halaman ke 11 dari 23 1.Yg Bersangku 2.Isteri/Suam 3.Anak No. 4.Lainnya 1 Kode Jenis 1) Lokasi Penyimpanan Negara - Tempat 2) Kode Jenis 1) : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga penyimpanan Tahun Buka Rekening Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan 5) 1. Rumah 1.Yg Bersangkutan 1. Rumah 2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya 1. Rumah 1.Yg Bersangkutan 1. Rumah 1.Yg Bersangkutan - 1. Rumah 1.Yg Bersangkutan - 1. Rumah 1.Yg Bersangkutan 1. Rumah 1.Yg Bersangkutan Sub Total / Total 0,00 0,00 Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Rumah 1.Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) 2. Bank/Deposit Box 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 3. Lainnya 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah 4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / )

46 LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III.5. PIUTANG No. Nama Debitur Bentuk Piutang 1) Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) Bentuk Agunan yang Diterima Nilai Piutang Saat Pelaporan 5) Sub Total / Total 0,00 0,00 Keterangan : 2) Bentuk Piutang 1. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. 1. Uang Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Barang 3) Isilah salah satu (Rp / )