BAB II PENGOLAHAN KASUS. A. Konsep dasar dengan Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi

Transkripsi

1 BAB II PENGOLAHAN KASUS A. Konsep dasar dengan Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh untuk mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel (Hidayat, 2006). Oksigen (O 2 ) adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O 2 ruangan setiap kali bernapas (Tarwoto & Wartonah, 2006). Oksigen dipasok ke dalam tubuh melalui sistem pernapasan/respirasi yang melibatkan sistem pernapasan terdiri atas serangkaian organ yang berfungsi melakukan pertukaran gas antara atmosfer dengan plasma melalui proses ventilasi paru-paru, difusi, transportasi oksigen, dan perfusi jaringan. Fungsi ini berlangsung selama kehidupan untuk mempertahankan hemostatis dengan mengatur penyediaan oksigen, mengatur penggunaan nutrisi, malakukan eliminasi sisa metabolisme (karbondioksida) dan mengatu keseimbangan asam basa (Asmadi, 2008). Proses pernapasan setiap manusia berbeda-beda, hal ini dipengaruhi oleh besar kecilnya paru-paru, cara bernapas dan kekuatan bernapas. Untuk orang dewasa, Daya tampung paru-paru untuk menampung udara pernapasan sebanyak 6 liter (Suryanti, 2004). Perubahan dalam oksigenasi salah satunya yaitu, gangguan pertukaran gas. Gangguan pertukaran gas merupakan kondisi penurunan gas, baik oksigen maupun karbondioksida antara alveoli paru dan sistem vaskular, terjadinya gangguan pertukaran gas menunjukan kapasitas difusi menurun, yang disebabkan oleh penurunan luas permukaan difusi, penebalan membran alveolar kapiler, terganggunya pengangkutan O 2 dari paru ke jaringan akibat rasio ventilasi perfusi tidak baik, anemia, keracunan CO 2 dan terganggunya aliran darah (Hidayat, 2009). 4

2 1. Menurut Ikhsannuddin (2004), Indikasi Pemberian O 2 : a. Klien dengan kadar O 2 rendah dari analisa darah. b. Klien dengan peningkatan kerja napas, dimana tubuh berespon terhadap keadaan hipoksemia melalui peningkatan laju dan adanya kerja otot-otot bantu pernapasan. c. Klien dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk mengatasi gangguan O 2 melalui peningkatan laju pompa jantung yang adekuat. 2. Menurut Ikhsannuddin (2004), Tanda dan Gejala : a. Sianosis. b. Hipovolemi. c. Anemia berat. d. Keracunan CO. e. Asidosis. 3. Menurut Ikhsannuddin (2004), Metode Pemberian O 2 : Metode pemberian O2 dapat dibagi atas 2 tehnik, yaitu : a. Sistem aliran rendah Pemberian O2 sistem aliran rendah ini ditujukan untuk klien yang memerlukan O2 tetapi masih mampu bernapas dengan pola pernapasan normal, misalnya klien dengan Volume Tidal 500 ml dengan kecepatan pernapasan kali permenit. 1) Kateter nasal Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan O 2 secara kontinu dengan aliran 1-6 L/mnt dengan konsentrasi 24%-44%. Keuntungan bila diberi kateter nasal adalah pemberian O 2 stabil, klien bebas bergerak, makan dan berbicara, murah dan nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap. Kerugian bila diberi kateter nasal adalah tidak dapat memberikan konsentrasi O 2 yang lebih dari 45% tehnik memasukkan kateter nasal lebih sulit dari nasal kanul, dapat terjadi distensi lambung, dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran 5

3 dengan lebih dari 6 L/mnt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, kateter mudah tersumbat. 2) Nasal kanul Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan O 2 kontinu dengan aliran 1-6 L/mnt dengan konsentrasi O 2 sama dengan kateter nasal. Keuntungan bila diberi nasal kanul adalah Pemberian O 2 stabil dengan volume tidal dan laju pernapasan teratur, mudah memasukkan kanul dibanding kateter, klien bebas makan, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien dan nyaman. Kerugian bila diberi kateter nasal kanul adalah tidak dapat memberikan konsentrasi lebih dari 44% suplai O2 berkurang bila klien bernapas lewat mulut, mudah lepas karena kanul hanya 1 cm, dapat mengiris selaput lendir 3) Sungkup muka sederhana (simple mask) Merupakan alat pemberian O 2 kontinu atau selang seling 5-8 L/mnt dengan konsentrasi O %. Keuntungan bila diberi sungkup muka sederhana (simple mask) adalah konsentrasi O 2 yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula nasal, sistem humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang besar, dapat digunakan dalam pemberian terapi aerosol. Kerugian bila diberi sungkup muka sederhana (simple mask) tidak dapat memberikan O 2 kurang dari 40%, dapat menyebabkan penumpukan CO 2 jika aliran rendah. 4) Sungkup muka dengan kantong rebreathing Merupakan suatu tehnik pemberian O 2 dengan konsentasi tinggi yaitu 60-80% dengan aliran 8-12 L/menit (Ikhsannuddin, 2004). Sungkup ini memiliki kantong yang terus mengembang dengan baik pada saat inspirasi dan ekspirasi. Pada saat klien inspirasi, oksigen masuk dari sungkup melalui lubang antara sungkup dan kantong reservoir, ditambah 6

4 oksigen dari udara kamar yang masuk dalam lubang ekspirasi pada kantong (Tarwoto dan Wartonah, 2010). Keuntungan bila diberi sungkup muka kantong rebreating adalah konsentrasi O 2 lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak mengeringkan selaput lendir. Kerugian bila diberi sungkup muka kantong rebreating adalah tidak dapat memberikan O 2 konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah dapat menyebabkan penumpukan CO 2, kantong O 2 bisa terlipat. 5) Sungkup muka dengan kantong non rebreathing. Merupakan tehnik pemberian O 2 dengan Konsentrasi O 2 mencapai 99% dengan aliran 8-12 L/mnt dimana udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi (Ikhsannuddin, 2004). Sungkup ini mempunyai 2 katup, yaitu katup pertama mempunyai fungsi mencengah udara kamar masuk pada saat inspirasi dan akan membuka pada saat ekspirasi (Tarwoto dan Wartonah, 2010). Keuntungan bila diberi sungkup muka kantong non rebreating adalah konsentrasi O 2 yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak mengeringkan selaput lendir. Kerugian bila diberi sungkup muka kantong non rebreating adalah kantong O 2 bisa terlipat. b. Sistem aliran tinggi Suatu tehnik pemberian O 2 dimana FiO 2 lebih stabil dan tidak dipengaruhi oleh tipe pernapasan, sehingga dengan tehnik ini dapat menambahkan konsentrasi O 2 yang lebih tepat dan teratur. 1) Sungkup muka (ventury mask) Prinsip pemberian O 2 dengan alat ini yaitu gas yang dialirkan dari tabung akan menuju ke sungkup yang kemudian akan dihimpit untuk mengatur suplai O 2 sehingga tercipta tekanan negatif, akibatnya udaraluar dapat diisap dan aliran udara yang dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada alat ini sekitar 4-14 L/mnt dengan konsentrasi 30-55%. 7

5 Keuntungan bila diberi sungkup muka ventury mask adalah konsentrasi O 2 yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada alat dan tidak dipengaruhi perubahan pola napas terhadap FiO 2, suhu dan kelembaban gas dapat dikontrol serta tidak terjadi penumpukan CO 2 Kerugian sistem ini pada umumnya hampir sama dengan sungkup muka yang lain pada aliran rendah. 1. Pengkajian Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien (Potter & Perry, 2006). Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2006). A. Riwayat keperawatan Dalam membuat riwayat keperawatan yang berhubungan dengan sistem kardiovaskuler perawat dapat menanyakan tentang gangguan yang dirasakan klien sampai perlu pertolongan. Keluhan utama pada klien gangguan dengan sistem kardivaskular secara umum antara lain: sesak napas, batuk, nyeri dada, pingsan, berdebar-debar, cepat lelah, edema ekstemitas, dan sebagainya. B. Riwayat kesehatan saat ini Perawat menayakan tentang perjalan sejak timbul keluhan hingga klien meminta pertolongan. Misalnya: sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan itu muncul, apa yang dilakukan jika keluhan itu terjadi, keadaan apa yang dapat memperberat dan memperingan keluhan, usaha apa yang diatasi jika keluhan itu muncul. C. Riwayat kesehatan yang dahulu Perawat menanyakan tantang penyakit yang pernah dialami sebelumnya. Misalnya klien pernah dirawat sebelumnya, dengan penyakit apa, apakah pernah mengalami sakit yang berat, dan sebagainya. 8

6 D. Riwayat keluarga Menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami keluarga, serta bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga ditanyakan. Penyakit keturunan keturunan dalam keluarga. E. Riwayat kebiasaan Perawat menayakan kebiasaan dalam pola hidup, misalnya minum alkohol, atau obat-obatan tertentu, merokok. Tanyakan kebiasaan tentang kebiasaan merokok terkait sudah berapa lama, berapa batang perhari, dan jenis rokok. F. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum Gambaran kondisi klien yang terobservasi oleh perawat seperti tingkat keteganggan atau kelelahan, warna kulit, tingkat kesadaran kualitasif maupun kuantitatif dengan penilaian Glasglow Coma Scale (GCS), pola napas. 2. Tanda-tanda vital Pengkajian tanda-tanda vital merupakan pemeriksaan rutin yang dilakukan perawat dalam berbagai kondisi klinik klien. Tanda vital ukur untuk menentukan status kesehatan klien, biasanya untuk menguji respon klien terhadap stress fisiologi atau psikologi dan terhadap terapi medik atau keperawatan (Potter & Perry, 2006)). 3. Pemeriksaan mata a. Kesimetrisan mata. b. Konjungtiva pucat (anemi). c. Kornea dan pupil. d. Alis dan klopak mata. 4. Kulit a. Sianosis perifer (vasokonstrinsik dan menurunnya aliran darah perifer). b. Sianosis secara umum (hipoksemia). c. Penurunan turgor (dehidrasi). d. Edema. 9

7 e. Edema periorbital. 5. Jari dan kuku a. Sianosis. b. Clubbing finger. 6. Mulut dan bibir a. Membran mukosa sianosis. b. Bernapas dengan mengerutkan mulut. 7. Vena leher a. Adanya distensi/bendungan Distensi vena jugularis lebih dari 5-2 cm atau lebih dari 3 cm H 2 O atau terlihat adanya pulsasi menunjukkan bendungan darah pada vena sistemik atau peningkatan tekanan atrium kanan. b. Arteri karotis Palpasi pada daerah karotis bertujuan untuk menilai adanya aterosklerosis pada arteri karotis kanan dan kiri. Jika teraba arteri karotis berdenyut seperti berdansa, ini merupakan tanda insufisiensi aorta. c. Trakea Palpasi trakea bertujuan menemuka adanya oliver sign dimana trakea tertarik kebawah setiap kali jantung berdenyut. Hal ini merupakan tanda aneurisma aorta. Selain ini, juga diamati kesemetrisan trakea. 8. Pemeriksaan dada/thoraks a. Retraksi otot bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan, dispenea, atau obstruksi jalan pernapasan). b. Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan kanan. c. Tactil Fremitus, thrills (pergerakan pada dada karena udara/suara melewati saluran/rongga pernapasan). d. Suara napas normal (Vaskuler, bronchoveskuler, bronkhial). e. Suara napas tidak normal (Creckler/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural friction). f. Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness). 10

8 9. Pola pernapasan a. Sinkronisasi gerakan dinding dada-abdomen. b. Pola napas (abnormal: dispnea, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, pernapasan Cheyne Stokes). c. Tanda-tanda retraksi otot intercosta dan superasternal merupakan manefestasi kesulitan bernapas. 10. Jantung a. Pembesaran vena didada menandakan adanya kongestif atau bendungan vena cava inferior. b. Denyut nadi abnormal di dada atau di punggung mengindikasikan adanya aneurisme. c. Denyut apeks jantung. d. Retraksi di perecordium, jika seirama dengan sistolik merupakan tanda perikarditis dan insufisiensi trikuspidalis, serta aorta. 2. Analisa Data 1. Patofisiologi Kelainan instrinsik pada kontraktilitas mikardium yang khas pada gagal jantung akibat kelainan pada jantung istemik, kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun dapat mengurangi curah jantung sekuncup dan dapat meningkatkan volume residu ventrikel. a. Respon sistem saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor. b. Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap peningkatan volume c. Vasokontriksi arterirenal dan aktivasi sistem rennin angiotensin d. Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH adan reabsorbsi terhadap cairan kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume darah sirkulasi yang dipompa untuk melawan peningkatan resistensi vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperaktekan waktu pengisian vebtrikel dari arteri coronaria. Menurunnya COP dan menyebab oksigen yang tidak adekuat ke mikrokardium. Peningkatan dinding akibat dilatasi menyebabkan 11

9 peningkatan tuntutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertensi) terutama pada jantung iskemik atau kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan. Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap pningkatan kronis tekanan vena. Hipertensi pulmonary dapat meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, dimana akhirnya akan terjadi kongestif sistematik dan edema. 2. Analisa data dengan rumusan masalah gangguan pola napas Gagal jantung kongestif Pembesaran jantung Perubahan membran kapiler alveolus Ventilasi tidak adekuat Gangguan pola napas 3. Rumusan Masalah 1. Tidak efektifnya pembersihan jalan napas a. Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret/slem sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan saluran pernapasan. b. Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Suara napas tidak normal. 2) Perubahan jumlah pernapasan. 3) Batuk. 4) Sianosis. 12

10 5) Demam. 6) Kesulitan bernapas. 7) Adanya sputum. c. Faktor yang berhubungan : 1) Produksi sekresi yang kental. 2) Penurunan oksigen dalam udara inspirasi. 2. Tidak efektifnya pola napas a. Definisi: kondisi dimana inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat. b. Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi. 2) Napas cuping hidung. 3) Perubahan gerakan dada. 4) Fase ekspirasi yang lama. 5) Menggunakan otot-otot bantu napas. c. Faktor yang berhubungan dengan : 1) Lemahnya otot pernapasan. 2) Nyeri. 3) Penurunan energi. 4) Turunnya ekspansi paru. 5) Depresi pusat pernapasan. 3. Penurunan perfusi jaringan a. Definisi: kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler. b. Kemungkinan data yang ditemukan: 1) Nyeri dada. 2) Dispnea. 3) Penggunaan otot bantu pernapasan. 4) Pengembangan cuping hidung. 5) Retraksi dada. 13

11 c. Faktor yang berhubungan dengan : 1) Gangguan pertukaran. 2) Gangguan aliran arteri. 3) Gangguan aliran vena. 4) Ketidaksesuaian antara ventilasi dan aliran darah. 4. Gangguan pertukaran gas a. Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vaskuler. Dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau kelebihan akibat batuk yang tidak efektif. b. Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Dispnea pada usaha napas. 2) Napas dengan bantuan mulut pada fase ekspirasi panjang. 3) Agitasi. 4) Lelah, latergi. 5) Meningkatnya tahanan vascular paru. 6) Menurunnya saturasi oksigen, meningkatnya pco2. 7) Sianosis. c. Faktor yang berhubungan : 1) Perubahan membran kapiler-alveolus. 2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi. 14

12 4. Perencanaan Gangguan Pola Napas No Dx Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil: 1. Menurunnya insufisiensi jantung. 2. Suara napas klien dalam keadaan normal. 3. Tanda-tanda vital dalam keadaan normal. Kriterial hasil : 1. Tidak ada sesak napas. 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal. 3. Suara napas dalam keadaan normal. 4. Tidak ada suara tambahan. 5. Klien dapat istirahat pada malam hari 6. Mampu membutuhkan bantuan pernapasan saat dibutuhkan. 7. Mampu menggambarkan rencana atau perawatan dirumah. Rencana dan tindakan Rasional Tindakan mandiri 1. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan. 1. Untuk mengkaji adanya suara napas atau suara tambahan yang terjadi. 2. Pantau pola pernapasan: 2. Untuk mengetahui adanya bradipnea, takipnea, perubahan pola napas. hiperventilasi, pernapasan usmaul, pernapasan chyne stoke, apnea 3. Monitor TTV. 3. TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR. 4. Catat pergerakan dada, amati 4. Untuk mengetahui adanya kesimetrisan, penggunaan otot perubahan bentuk dada klien tambahan, retraksi otot dan penggunaan otot napas. supraclavicular dan intercostal. 15

13 Lanjutan 5. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal 5. Untuk mengetahui adanya kecemasan yang dialami klien. 6. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. 7. Tinggikan kaki, hindarin tekanan bawah lutut. 8. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction. 9. Memberikan pendidikan kesehatan : proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat 10. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi). 6. Untuk memudahkan klien untuk memperoleh oksigen dan meningkatkan ekspansi dada. 7. Untuk mengurangin distensi vena. 8. Untuk mengeluarkan sekret. 9. Mengurangi kecemasan pada klien dan keluarga klien dengan alat yang akan dilakukan kepada klien. 10. Untuk meningkatkan pengetahuan klien dan untuk mencengah kekambuhan klien akibat ketidakpatuhan klien Tindakan kolaborasi 11. Berikan oksigen sesuai indikasi 12. Pantau EKG dan foto dada. 11. Pemberian oksigen sesuai terapi dapat mengurangi sesak napas yang dirasakan klien. 12. Foto dada menunjukkan adanya pembesaran jantung dan adanya perubahan kongestif pulmonal. 16

14 Lanjutan 13. Berikan obat bronkodilator sesuai indikasi. 13. Obat bronkodilator dapat meningkatkan oksigen dengan medilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek diuretik ringan untuk menurunkan kongestif paru. 17

15 B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian a. Identitas Pasien Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 42 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Pedagang Gas Alamat : Jalan Pasar V Martita Martubung Tanggal Masuk RS : 26 Mei 2014 No. Register : Ruangan/Kamar : Kenanga 2 Golongan Darah : - Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Diagnosa Medis : Gagal Jantung Kongestif TB : 166 cm BB : 48 kg b. Tanda-tanda vital a. Suhu tubuh : 37 0 C b. Tekanan darah : 130/110 mmhg c. Nadi : 90 x/menit d. Pernapasan : 30 x/menit e. Skala nyeri : Sedang (5) I. Keluhan Utama Klien mengatakan sesak napas yang sudah dirasaka klien seminggu yang lalu. Ia mengatakan sesak napas, nyeri saat bernapas dan batuk-batuk. 18

16 II. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien dirawat dirumah sakit sejak 7 hari yang lalu diruangan kenanga 2. Klien mengatakan sesak napas, nyeri pada saat bernapas dan batuk-batuk. Keadaan umum compos mentis, tekanan darah 130/110 mmhg, nadi 90 x/menit irregular, RR 30 x/menit, suhu 37 C. Tidak ada pitting edema pada kedua pergelangan kaki. Kulit teraba dingin. Pada saat pengkajian, konjungtiva klien mengalami anemi, klien tampak menggunakan cuping hidung dan menggunakan bantuan alat pernapasan, Adanya pembesaran vena jugularis, denyut nadi karotis klien teraba kuat. Turgor kulit klien kembali > 3 detik, kulit klien tampak pucat. kuku klien tampak sianosis dan terdapat clubbing finger. Membran mulut klien sianosis dan bibir tampak kering vena jugularis klien mengalami distensi/bendungan pada saat dilakukan pengkajian terdapat distensi 5 cm. arteri karotis teraba kuat dan irregular. III. Riwayat Kesehatan yang Dahulu Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami obesitas, kolesterol dan hipertensi, tindakan penggobatan yang dilakukan klien hanya meminum obat herbal. IV. Riwayat Keluarga Klien mengatakan ibu klien dan adik laki-laki klien mengalami hipertansi. Ibu klien meninggal karena hipertensi yang tidak terkontrol dan ayah klien meninggal karena diabetes mellitus. V. Riwayat Kebiasaan Istri klien mengatakan klien sangat kuat merokok biasanya klien menghabiskan 2-3 bungkus rokok dalam sehari. Pertama kali klien merokok pada saat SMA. Istri klien mengatakan klien sangat suka memakan makanan yang berlemak dan bersantan. 19

17 VI. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan dada/thoraks Pada saat pengkajian. Frekuensi pernapasan 30 x/menit dengan irama irregular dan bentuk dada klien tampak funnel chest. Klien tampak mengalami kesulitan bernapas terlihat klien menggunakan oksigen 3 liter. b. Pemeriksaan paru Suara napas klien berbunyi wheezing dan pada saat diperkusi berbunyi hiperesonan. menggunakan otot bantu pernapasan. c. Pemeriksaan jantung Pada saat dipalpasi terdapat pulsasi irregular dan bunyi suara ketika diperkusi berbunyi dullness. Terdapat suara tambahan pada jantung di S3 dan S4 (loope). VII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari 1. Pola tidur kebiasaan Klien biasanya tidur pada malam hari pukul WIB, klien mengatakan sering sekali terbangun pada dini hari pukul WIB dan sulit untuk memulai untuk tidur kembali. Klien biasanya jika kembali tertidur kembali pukul WIB, pada siang hari klien terlihat tertidur. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena merasa batuk-batuk dan sesak napas serta nyeri yang dikarena kan batuk-batuk. 2. Pola makanan dan minuman Klien biasanya makan sebanyak 3 kali sehari (pagi pukul WIB, siang pukul WIB, malam pukul WIB), biasanya klien dapat menghabiskan 4-5 sendok makan jenis makan yang dimakan klien nasi biasa, klien beralasan tidak selera untuk makan. Selama ini klien. Klien mengatakan sekarang ini klien mendapat batasan untuk minum karena itu klien hanya boleh meminum 1500 ml perhari. 20

18 VIII. Pola Kegiatan/Akivitas Biasanya makan klien dilakukan dengan bantuan istri dan anak klien, mandi dan mengganti pakaian dilakukan dengan bantuan istri, klien susah tidur karena sesak napas dan adanya nyeri, selama di rumah sakit klien tidak pernah shalat maupun berdoa untuk kesembuhannya. 2. Analisa Data No. Data Penyebab 1. Ds : Gagal jantung Klien mengatakan sudah kongestif seminggu ini mengalami sesak napas dan hilang jika dibawa tidur tetapi sesak napas itu Pembesaran jantung akan timbul lagi setelah terbagun, terkadang sesak napas ini membuatnya susah Perubahan membran tertidur kapiler alveolus Do : 1. Terpasang oksigen 3 liter 2. Kuku klien sianosi, Ventilasi tidak 3. RR : 30x/menit, adekuat 4. TD : 130/110 mmhg 5. Irama napas irregular Gangguan pola napas Masalah Keperawatan Gangguan pola napas 21

19 2. Ds : 1. Klien mengeluh dengan nyeri. 2. Klien mengatakan nyeri makin yang dirasakannya lebih berat pada saat terjadi sesak napas Do : 1. Klien meringis. 2. Skala nyeri klien sedang (5) 3. Suhu tubuh : 37 0 C. 4. TD : 130/110 mmhg 5. Nadi : 90 x/menit 6. RR : 30 x/menit Gagal jantung kongestif Pembesaran jantung Perubahan membran kapiler alveolus Ventilasi tidak adekuat Gangguan pertukaran gas Nyeri Sesak Gangguan rasa nyaman: nyeri 22

20 3. Ds : 1. Klien mengatakan sulit untuk tidur biasanya klien tidur pada malam hari pukul WIB, klien juga mengatakan sering sekali terbangun pada dini hari pukul WIB dan sulit untuk memulai untuk tidur kembali. 2. Klien mengatakan jika klien tertidur kembali biasanya pukul WIB. 3. Klien mengatakan sulitnya tidur karena sesak yang dirasaka klien. Do : Klien terlihat lemas, sering menguap pada pagi hari, lingkar mata klien berwarna hitam. Klien terlihat tertidur disiang hari. Gagal jantung kongestif Pembesaran jantung Perubahan membran kapiler alveolus Ventilasi tidak adekuat Gangguan pola napas Sesak Gangguan rasa nyaman: nyeri Gangguan pola tidur Sulit untuk istirahat: tidur Gangguan pola tidur 23

21 3. Masalah Keperawatan a. Gangguan pola napas b. Nyeri. c. Gangguan pola tidur. 4. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan pola napas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar, akumulasi cairan dalam alveoli paru skunder terhadap status hemodinamik tidak stabil. b. Nyeri berhubungan dengan pembesaran jantung, perubahan membran alveolus, sesak napas. c. Gangguan pola tidur berhubungan nyeri, sesak napas. 5. Perencanaan Keperawatan No Perencanaan Keperawatan Dx 1. Tujuan dan Kriteria Hasil: 1. Menurunnya insufisiensi jantung. 2. Suara napas klien dalam keadaan normal. 3. Tanda-tanda vital dalam keadaan normal. Kriterial Hasil: 1. Tidak ada sesak napas. 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal. 3. Suara napas dalam keadaan normal. 4. Tidak ada suara tambahan. 5. Klien dapat istirahat pada malam hari 6. Mampu membutuhkan bantuan pernapasan saat dibutuhkan. 7. Mampu menggambarkan rencana atau perawatan dirumah. Rencana dan tindakan : Rasional Tindakan mandiri 1. Auskultasi suara napas, catat 1. Untuk mengkaji adanya suara napas adanya suara tambahan. atau suara tambahan yang terjadi. 24

22 Lanjutan 2. Pantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan usmaul, pernapasan chyne stoke, apnea 3. Monitor TTV. 4. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. 5. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal 6. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. 7. Tinggikan kaki, hindarin tekanan bawah lutut. 8. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction. 9. Berikan pendidikan kesehatan: proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat 10. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O 2, Suction, Inhalasi). 2. Untuk mengetahui adanya perubahan pola napas. 3. TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR. 4. Untuk mengetahui adanya perubahan bentuk dada klien dan penggunaan otot napas. 5. Untuk mengetahui adanya kecemasan yang dialami klien. 6. Untuk memudahkan klien untuk memperoleh oksigen dan meningkatkan ekspansi dada. 7. Untuk mengurangin distensi vena. 8. Untuk mengeluarkan sekret. 9. Mengurangi kecemasan pada klien dan keluarga klien dengan alat yang akan dilakukan kepada klien. 10. Untuk meningkatkan pengetahuan klien dan untuk mencengah kekambuhan klien akibat ketidakpatuhan klien. 25

23 Lanjutan Tindakan kolaborasi 11. Berikan oksigen sesuai indikasi 12. Pantau EKG dan foto dada. 13. Berikan obat bronkodilator sesuai indikasi. 11. Pemberian oksigen sesuai terapi dapat mengurangi sesak napas yang dirasakan klien. 12. Foto dada menunjukkan adanya pembesaran jantung dan adanya perubahan kongestif pulmonal. 13. Obat bronkodilator dapat meningkatkan oksigen dengan medilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek diuretic ringan untuk menurunkan kongestif paru. 26

24 No Dx Perencanaan Keperawatan 2. Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC (2007), yaitu: 1. Menujukkan tehnik relaksasi secara individu yang efektif untuk mencapai ketidaknyamanan. 2. Mempertahankan tingkat nyeri pada skala ringan. 3. Dapat melaporkan nyeri yang dirasakan kepada petugas kesehatan (dokter atau perawat). 4. Dapat mengurangi rasa nyeri dengan menggunakan analgesik dan non analgesik secara tepat. Hasil yang disarankan menurut NOC (2007), yaitu: 1. Perasaan senang secara fisik dan psikologis. 2. Meningkatnya prilaku menendalikan nyeri. 3. Menunjukkan penurunan tingkatan nyeri. Rencana dan tindakan Rasional Tindakan mandiri. 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Informasi memberikan data dasar secara komprehensif termasuk untuk mengevaluasi kebutuhan lokasi, karakteristik, durasi, intervensi. frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 2. Kaji tipe dan sumber nyeri 2. Informasi untuk mendapatkan data untuk menentukan intervensi. 3. Berikan tindakan kenyaman tentang nyeri. 3. Meningkatkan reaksasi dan dasar (misalnya: gosokan membantu memfokuskan kembali punggung) dan aktivitas perhatian. hiburan (seperti: menonton televisi, mendegarkan musik). 4. Ajarkan tentang teknik non 4. Memungkinkan klien untuk farmakologi: napas dala, mengontrol rasa nyeri. relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin. 27

25 Lanjutan 5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan. 6. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. 5. Meningkatkan rasa nyaman dan memfasilitasi pengurangan nyeri/ketidaknyamanan. 6. Agar klien mengetahui dan memahami bahwa nyeri yang disebabkan oleh gagal jantung kongestif tidak akan berkurang secara total karena proses penyakit tersebut. Tindakan Kolaborasi 7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri sesuai indikasi. 7. Nyeri adalah komplikasi yang sering dialami penyakit gagal janung kongestif meskti pun respon individual berbeda. Saat pengobatan terjadi, penilaian dosis dan pemberian obat akan sangat diperlukan. 28

26 No Dx Perencanaan Keperawatan 3. Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC (2007), yaitu: 1. Pasien menunjukkan untuk tidur. 2. Jumlah jam tidur tidak terganggu. 3. Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat. 4. Perasaan segar setelah bangun tidur. Kriteria hasil yang disarankan, menurut NOC (2007), yaitu: 1. Meningkatkan perasaan fisik dan psikologi yang nyaman. 2. Menurunnya tingkatan nyeri yang dilaporkan. 3. Meningkatnya pola tidur untuk pemulihan fisik dan mental. 4. Pengungkapan kepuasan individu terhadap status kesehatan. Rencana dan tindakan Rasional Tindakan mandiri 1. Pantau pola tidur klien dan 1. Mengkaji dapat mengidentifikasi catat hubungan faktor-faktor intervensi secara tepat. yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur). 2. Berikan tempat tidur yang aman dan nyaman buat klien 2. Untuk meningkatkan kenyamanan tidur klien. dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut). 29

27 Lanjutan 3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca). 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman. 5. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (misalnya, mandi air hangat, minum segelas susu hangat atau teh hangat). 6. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan. 7. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat. 3. Dengan melakukan aktivitas sebelum tidur klien dapat memulai tidur dengan cepat. 4. Dengan lingkungan dapat membuat situasi menjadi nyaman dan ketenangan tidur. 5. Meningkatkan efek relaksasi, (susu mempunyai kualitas suporifik, meningkatkan sintesis serotonin, neurotransmitter yang dapat membantu klien tertidur). 6. Pagar tempat tidur memberi keamanan dan dapat digunakan untuk membantu mengubah posisi tidur. Dapat ngurangi rasa takut jatuh karena perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur. 7. Obat tidur dapat membuat klien tidur dengan nyaman. Tindakan Kolaborasi 8. Kolaborasi pemberian obat tidur. 8. Dapat mendorong klien untuk tidur. 30

28 6. Pelaksanaan Keperawatan dan Evaluasi (SOAP) Hari/ No Tanggal Dx Implementasi Rabu/ 04 Juni Tindakan mandiri 1. Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan. 2. Memantau pola pernapasan. 3. Memonitor TTV. 4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. 5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal 6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler). 7. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O 2 ). 8. Memberikan pendidikan kesehatan: proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat. Tindakan Kolaborasi 9. Berikan oksigen sesuai indikasi (3 liter). 10. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi. Evaluasi (SOAP) S: Klien mengatakan masih mengalami sesak napas, napas itu akan timbul lagi setelah terbagun, terkadang sesak napas ini membuatnya susah tertidur. O: 1. Terpasang oksigen 3 liter 2. Kuku klien sianosis, 3. Pernapasan 30 x/menit, 4. Tekanan darah : 130/110 mmhg 5. Irama napas irregular. 6. Pola pernapasan takipnea. 31

29 Lanjutan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Hari/ Tanggal Rabu/ 04 Juni 2014 No Implementasi Dx 2 Tindakan mandiri 1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi dan frekuensi. 2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan (menonton televisi). 4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri (tehnik relaksasi). 5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat 6. Memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan). 7. Mendiskusikan kepada klien bahwa pengurangan nyeri secara total. Tindakan Kolaborasi 8. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi. Evaluasi (SOAP) S: Klien mengatakan nyeri dibagian dada kiri klien sampai kepunggung kiri klien, lama nyeri sekitar menit, dalam sehari biasanya tidak tentu kadang nyeri tidak muncul kadang muncul tetapi klien tidak pernah menghitung berapa kali nyeri itu muncul, rasa nyeri biasanya hilang jika klien istirahat terkandang dengan istirahat pun nyeri tersebut tudak hilang. 32

30 Lanjutan O: Lokasi nyeri dibagian dada kiri, klien terlihat menahan kesakitan, klien terlihat memperhatikan anjuran yang diberikan perawat untuknya. A : Masalah teratasi sebahagian P : Intervensi dilanjutkan Hari/ Tanggal Rabu/ 04 Juni 2014 No Implementasi Dx 3 Tindakan mandiri 1. Memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur). 2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buat klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut). 3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca). 4. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (misalnya, minum teh hangat). 5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan. 6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi. 7. Mengajarkan klien untuk menggunkan tehnik relaksasi. Evaluasi (SOAP) S: Klien mengatakan sulit untuk tidur memulai tidur pada malam hari dan klien sering terbangun pada tengah malam dan tidak dapat tetidur lagi dikarenakan rasa sesak yang 33

31 Lanjutan dialami klien. O: 1. Klien terlihat lemas, lingkar mata klien berwarna hitam. 2. Klien terlihat nyaman setelah diberikan tindakan uang diberikan oleh perawat (tindakan memberikan tempat tidur yang nyaman, memberikan fasilitas kegiatan yaitu dengan membaca koran, memberikan air hangat). A: Masalah teratasi sebahagian. P: Intervensi dilanjutkan. Hari/ Tanggal Kamis/ 05 Juni 2014 No Implementasi Dx 1 Tindakan mandiri 1. Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan. 2. Memantau pola pernapasan. 3. Memonitor TTV. 4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. 5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal. 6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler). Tindakan Kolaborasi 7. Berikan oksigen sesuai indikasi (3 liter). 8. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi Evaluasi (SOAP) S: Setelah diberikan oksigenasi klien mengatakan klien masih merasakan sesak napas tetapi tidak separah kemarinkemarin. 34

32 Lanjutan O: Setelah Diberikan Oksigen Pernapasan: 28 x/menit, Kuku Klien Masih Terlihat Sianosis, Tekanan Dara: 110/130 mmhg, Frekuensi Pernapasan Irreguler. A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjutkan Hari/ Tanggal Kamis/ 05 Juni 2014 No Implementasi Dx 2 Tindakan mandiri 1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi, dan frekuensi. 2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan (menonton televisi). 4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri (tehnik relaksasi,). 5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan). Tindakan Kolaborasi 6. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi. Evaluasi (SOAP) S: Klien mengatakan nyeri didada kirinya sampai kepunggung kirinya sudah berkurang lama nyeri yang biasa dirasakannya sudah 8-12 menit. O: Klien terlihat menahan rasa sakit dan dapat mengontrol rasa nyerinya dengan cara tehnik relaksasi ketika nyeri berlangsung. 35

33 Lanjutan A: Masalah teratasi sebahagian. P: Intervensi dilanjutkan. Hari/ Tanggal Kamis/ 05 Juni 2014 No Implementasi Dx 3 Tindakan mandiri 1. Memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktorfaktor yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur). 2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buad klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut). 3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca). 4. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (misalnya, minum teh hangat). 5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan. 6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi. Evaluasi (SOAP) S: Klien mengatakan sudah dapat tidur walaupun nyeri tersebut sedang berlangsung. O: Klien terlihat nyaman, lingkar hitam di mata mulai memudar. A: Masalah teratasi sebahagian. P: intervensi dilanjutkan. 36

34 Hari/ Tanggal Jumat/ 06 Juni 2014 No Implementasi Dx 1 Tindakan Mandiri 1. Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan. 2. Memantau pola pernapasan. 3. Memonitor TTV. 4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. 5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal 6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler). Tindakan Kolaborasi 7. Berikan oksigen sesuai indikasi. 8. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi Evaluasi (SOAP) S: Klien mengatakan sesak napas dan sudah mulai hilang jika dibawa tidur tetapi sesak napas itu akan timbul jika pada siang hari. O: 1. Terpasang oksigen 3 liter 2. Pernapasan 26x/menit, 3. Tekanan darah : 120/100 mmhg 4. Irama napas irregular A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjudkan 37

35 Hari/ Tanggal Jumat/ 06 Juni 2014 No Implementasi Dx 2 Tindakan Mandiri 1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi, dan frekuensi. 2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri/ ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan (menonton televisi). 4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri (tehnik relaksasi). 5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan). Tindakan Kolaborasi 6. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi. Evaluasi (SOAP) S: Klien mengatakan nyeri didada kirinya sampai kepunggung kirinya sudah berkurang lama nyeri yang biasa dirasakannya sudah 2-6 menit. O: Klien sudah dapat mengontrol rasa nyerinya dengan cara tehnik relaksasi ketika nyeri berlangsung. A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjutkan 38

36 Hari/ Tanggal Jumat/ 06 Juni 2014 No Implementasi Dx 3 Tindakan Mandiri 1. Pantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur). 2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buad klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut). 3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca). 4. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (misalnya, minum teh hangat). 5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan. 6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi. Evaluasi (SOAP) S: Klien mengatakan sudah dapat tidur pada malam hari. O: Klien terlihat nyaman dengan tindakan yang dilakukan perawat. A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan 39