TANDA TERIMA KELENGKAPAN DOKUMEN TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu) KUALIFIKASI : K (Kecil) / M (Menengah) / B (Besar) (lingkari salah satu)

Transkripsi

1 PT. ANGKASA PURA KARGO BANDAR UDARA SOEKARNO HATTA Terminal Kargo Gedung 528, Tangerang, Banten Indonesia Telp Fax procurement@angkasapurakargo.co.id Website : TANDA TERIMA KELENGKAPAN DOKUMEN TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu) NO.VENDOR NAMA PERUSAHAAN :. (diisi oleh Petugas) : PT. KUALIFIKASI : K (Kecil) / M (Menengah) / B (Besar) (lingkari salah satu) NO. DATA DATA 1. Surat Permohonan *) 2. Akte Pendirian Perusahaan *) & Perubahannya. 3. Lembar pengesahan oleh Kemenkumham (jika PT) *) 4. Surat Keterangan Domisili / SITU (Surat Ijin Tempat Usaha) *) 5. SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan) *) 6. TDP (Tanda Daftar Perusahaan) *) 7. Kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) *) 8. PKP (Pengusaha Kena Pajak) *) 9. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir 2016 (bukti pelunasan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 dan PPN (SPT dan atau SSP) serta Bukti Penerimaan dan Pembayarannya *) 10. Referensi Bank dari bank BUMN/BUMD (Mandiri, BNI, BRI, BTN, Bank Ekspor, BPD) *) 11. Lap. Keuangan tahun terakhir 2016 (Neraca dan Laporan Rugi Laba). Untuk Kualifikasi Perusahaan Menengah & Perusahaan Besar wajib menyerahkan Lap. Keuangan yang telah diaudit KAP dan mendapatkan opini wajar tanpa perkecualian. *) 12. Copy KTP Pengurus Perusahaan (Komisaris & Direksi) *) 13. Copy NPWP Pribadi (Komisaris & Direksi Perusahaan, Pemilik) *) 14. Struktur Organisasi perusahaan *) 15. Data Daftar Tenaga Ahli *) 16. Surat Pernyataan di atas materai. (sesuai Surat Pernyataan (1)), yang berisi *): - Tidak dalam pengawasan pengadilan dll, - Bahwa dokumen yang diberikan adalah benar. 17. Surat Pernyataan di atas meterai, yang berisi status perusahaan (Nasional/Dalam Negeri/Asing), sesuai Surat Pernyataan (2) LENGKAP/TIDAK (diisi oleh petugas) LENGKAP TIDAK Masa Berlaku Sampai Dengan (diisi oleh Vendor)

2 18. Foto Direksi (terbaru) berwarna ukuran 3x4 = 1 lembar *) 19. Melampirkan surat keterangan tidak bangkrut yang diterbitkan oleh otoritas hukum dalam hal ini pengadilan niaga *) 20. Melampirkan refrensi dari klien atau customer yang pernah menggunakan jasa calon mitra dalam penyediaan sistem ERP (Customer Reference) *) 21. Melampirkan surat dukungan dan surat jaminan purna jual dari principal *) 22. Melampirkan dokumen partnership dengan principal dari produk yang ditawarkan *) 23. Pengalaman implemantasi acumatica di Indonesia sebanyak minimal 2 kali, dibuktikan dengan customer reference letter *) 24. Tenaga ahli Project Manager dengan sertifikasi Project Management Profesional (PMP), pengalaman minimum 5 tahun. Dibuktikan dengan CV & Sertifikasi *) 25. Tenaga ahli Data Base Administrator (DBA) dengan, pengalaman minimum 3 tahun. Dibuktikan dengan CV & Sertifikasi *) 26. Tenaga ahli System Engineer dengan pengalaman minimum 3 tahun. Dibuktikan dengan CV & Sertifikasi *) 27. Bukti setoran BPJS Ketenagakerjaan dan Bukti Potongan PPH-21*) 28. Data Kantor (Gedung kantor, Meja kursi, lemari / filling cabinet, kendaraan dll.) a. Gedung / Ruang Kantor *) c. Telepon / Facsimile / *) CATATAN : - Pada saat pendaftaran tanda cek akan diberikan pada cek list di atas sesuai dengan dokumen yang diterima. - Verifikasi dokumen dilakukan oleh Panitia Penerbitan TDPM. Keputusan penerbitan TDPM dan sub bidang/kualifikasi yang disetujui merupakan keputusan Panitia berdasarkan verifikasi terhadap kesesuaian datadata perusahaan dengan yang disyaratkan. - Pada saat penyerahan dokumen harus menunjukkan dokumen asli, dan masih berlaku - Jika pendaftaran dikuasakan harap membawa Surat Kuasa dari Direksi - *) Dokumen/data Wajib Ada - Mandatory Form TDPM Halaman 2 dari 13

3 ( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan) { lengkap dengan alamat, no telpon, dan no facsimile (bila ada) } Nomor :... Lampiran : Perihal : Permohonan Penerbitan TDPM Kepada Yth : PT. Angkasa Pura Kargo Kantor Pusat - BSH Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti prakualifikasi PT. Angkasa Pura Kargo - Kantor Pusat BSH, untuk Bidang : KUALIFIKASI : Kecil / Menengah / Besar *) I. Klasifikasi Barang/Material **) : Sub Bidang : Kode : 1.. Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) 2.. tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub 3.. bidang barang atau jasa klasifikasi 4.. II. Klasifikasi Jasa Pemborongan**) : Sub Bidang : Kode : 1.. Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) 2.. tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub 3.. bidang barang atau jasa klasifikasi 4.. III. Klasifikasi Jasa Konsultasi**) : Sub Bidang : Kode : 1.. Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) 2.. tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub 3.. bidang barang atau jasa klasifikasi 4.. IV. Klasifikasi Jasa Lainnya**) : Sub Bidang : Kode : 1.. Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) 2.. tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub 3.. bidang barang atau jasa klasifikasi 4.. Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dokumen/data Perusahaan yang diperlukan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon, Direktur Utama / Direktur PT./CV. Materai senilai 6.000,- & diberi tanggal Tanda tangan direktur & cap perusahaan Catatan : *) Pilih salah satu sesuai kemampuan finansial **) Sub bidang yang disetujui sesuai dengan kelengkapan persyaratan (Surat Ijin Usaha sesuai bidangnya, Sertifikat Asosiasi untuk Jasa Konstruksi/Inspeksi/Konsultasi, dan pengalaman kerja 2 tahun terakhir yang sesuai) Form TDPM Halaman 3 dari 13

4 DATA YANG HARUS DILAMPIRKAN I. DATA ADMINISTRASI PERUSAHAAN MELIPUTI : A. Umum 1. Nama Perusahaan (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) : 2. Status (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) : Pusat / Cabang /Tanpa Cabang*) 3. Alamat (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) : No. Telp : (wajib ada) No. Facs : (wajib ada) (wajib ada) 4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang mengajukan pendaftaran adalah cabang atau bukan perusahaan pusatnya) No. Telp : (wajib ada) No. Facs : (wajib ada) (wajib ada) 5. Data kantor cabang (bila ada). Bila lebih dari satu kantor cabang, harap data dicantumkan semua Alamat kantor cabang : No. Telp : No. Facs : *) Coret yang tidak perlu B. Ijin Usaha Dan Dokumen Perusahaan (Isi bila dok/surat tersebut ada) NO DATA DATA 1. Akte Pendirian 2. Akte Perubahan Perusahaan (bila lebih dari 1, dapat ditambahkan kolom) 3. Surat Keterangan Domisili / SITU / Surat Ijin Gangguan (HO) 4. SIUP 5. Surat Ijin Usaha Industri 6. Surat Ijin Usaha Tetap bagi PMA 7. SIUJK 8. Surat Ijin Operasional Penyedia Jasa Tenaga Kerja 9. Surat Keterangan BUJP dari Polri 10. SKT MIGAS 11. Surat Ijin Usaha lain sesuai bidang usahanya 12. TDP (Tanda Daftar Perusahaan) 13. Sertifikat dari Asosiasi 14. Kartu NPWP 15. SPPKP 16. Referensi Bank dari bank BUMN/BUMD 17. Lap. Keuangan tahun terakhir/2016 No. Surat/Dok Tgl terbit Nama Instansi Penerbit Form TDPM Halaman 4 dari 13

5 18. Surat Keagenan dari Deperindag (bila lebih dari 1, dapat ditambah kolom) NO DATA DATA 19. Surat Penunjukan distributor /principal dari pabrik yang menunjukkan rantai suplai yang tidak terputus (bila lebih dari 1, dapat ditambahkan kolom) 20. Sertifikat ISO Series (9000:2008, 14000, dll) Sertifikat OHSAS, dll (bila lebih dari 1, dapat ditambahkan kolom) 21. Sertifikat TKDN / SKUP No. Surat/Dok Tgl terbit Nama Instansi Penerbit C. Data Pengurus : 1. Komisaris (untuk PT) : No. Nama No. KTP No. NPWP Pribadi Jabatan perusahaan dalam Note : Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan 2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan : No. Nama No. KTP No. NPWP Pribadi Jabatan perusahaan dalam Note : Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan 3. Staff Perusahaan yang dapat diberikan Surat Kuasa dalam melaksanakan kegiatan di lingkungan PT. Angkasa Pura Kargo Kantor Pusat BSH : No. Nama No. KTP No. NPWP Pribadi Jabatan perusahaan dalam Note : - Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan - Surat Kuasa hanya diberikan sesuai yang tertuang dalam susunan organisiasi perusahaan, apabila diketahui tidak termasuk dalam susunan dimaksud tidak diperkenankan mengikuti segala kegiatan di PT Angkasa Pura Kargo Kantor Pusat BSH. Form TDPM Halaman 5 dari 13

6 D. Susunan Kepemilikan Modal/Saham No. Nama No. KTP No. NPWP Pribadi Jabatan perusahaan dalam Note : Copy KTP dan Kartu NPWP Pribadi/Perusahaan pemilik modal wajib dilampirkan E. Laporan Keuangan Perusahaan Tahun Terakhir (31 Desember 2016) Dibuat pada lembar tersendiri 1. Neraca AKTIVA I Aktiva Lancar - Kas - Bank - Piutang *) - Persedian Barang - Biaya dibayar dimuka PASIVA IV Utang jangka pendek - Utang dagang - Utang pajak - Utang lainnya Jumlah (d) (dalam ribuan rupiah) Jumlah(a) V Utang jangka panjang (e) II Aktiva tetap - Peralatan dan Mesin - Tanah - Gedung/bangunan Jumlah(b) VI VII VIII Modal Laba ditahan Laba tahun berjalan III Aktiva lain (c) Jumlah Jumlah Note : Kekayaan bersih = (a+b+c) (d+e),.20xx PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi..... Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan Materai senilai 6.000,- & diberi tanggal Tanda tangan direktur & cap perusahaan Form TDPM Halaman 6 dari 13

7 2. Laporan Rugi Laba Pendapatan/Penjualan/Penghasilan Beban Pokok Penjualan (Biaya-Biaya) - - Laba Kotor Beban Tidak Langsung/Biaya Tidak Langsung - Biaya non operasional - Biaya umum dan Administrasi Laba Sebelum Pajak Pajak Laba Bersih....,.20xx PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi..... Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan Materai senilai 6.000,- & diberi tanggal Tanda tangan direktur & cap perusahaan Form TDPM Halaman 7 dari 13

8 3. Penentuan golongan/kualifikasi Penyedia Barang/Jasa a. Usaha kecil termasuk koperasi kecil, yaitu perusahaan atau koperasi yang memenuhi kriteria sebagai berikut : i) Memiliki kekayaan bersih maksimal ,00 (lima ratus juta rupiah) setelah dikurangi hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha atau ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya paling banyak ,00 (dua milyar lima ratus juta rupiah) atau US$250, (dua ratus lima puluh ribu dolar Amerika Serikat); iii) Berdiri sendiri, bukan merupakan anak perusahaan atau bukan cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai atau menjadi bagian baik langsung maupun tidak langsung dari usaha menengah atau usaha besar; atau b. Usaha menengah, yaitu perusahaan atau koperasi yang memenuhi kriteria sebagai berikut: i) Memiliki kekayaan bersih lebih dari ,00 (lima ratus juta rupiah) sampai dengan maksimal ,00 (sepuluh milyar rupiah)setelah dikurangi hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, atau ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya lebih dari ,00 (dua milyar lima ratus juta rupiah) sampai dengan maksimal ,00 (lima puluh milyar rupiah) atau lebih dari US$250, (dua ratus lima puluh ribu dolar Amerika Serikat) atau sampai dengan maksimal US$5,000, (lima juta dolar Amerika Serikat); dan iii) Berdiri sendiri, bukan merupakan anak perusahaan atau bukan cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai atau menjadi bagian baik langsung maupun tidak langsung dari usaha kecil atau usaha besar c. Usaha besar, yaitu perusahaan atau koperasi yang memenuhi kriteria sebagai berikut: i) Memiliki kekayaan bersih lebih besar dari ,00 (sepuluh milyar rupiah)setelah dikurangi hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, atau ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya lebih besar dari ,00 (lima puluh milyar rupiah) atau lebih besar dari US$5,000, (lima juta dolar Amerika Serikat); d. Apabila Penyedia Barang/Jasa memiliki nilai kekayaan bersih dan hasil penjualan tahunan yang memenuhi syarat untuk 2 (dua) golongan yang berbeda, maka golongan yang lebih tinggi ditetapkan sebagai golongan dari Penyedia Barang/Jasa yang bersangkutan Form TDPM Halaman 8 dari 13

9 II. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN No Nama Paket Pekerjaan Bidang / Subbidang Pekerjaan (Tiap sub bid. cukup diwakili 1 pengalaman kerja) Lokasi Pemberi Pekerjaan / Pengguna Jasa Nama Alamat / Telp PO / Kontrak No / Tgl Nilai Tanggal Menurut PO / Kontrak Selesai Berita Acara Serah Terima, tanggal.20xx PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi..... Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan III. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN No Nama Jumlah Kapasitas (output) saat ini Merk dan tipe Tahun Pembuatan Kondisi baik/rusak Lokasi sekarang Bukti Kepemilikan Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan., tanggal.20xx PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi..... Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan IV. DATA TENAGA AHLI (HANYA UNTUK JASA PEMBORONGAN) DISERTAI DENGAN CURRICULUM VITAE Tgl/bln/th Jabatan dalam Pengalaman Kerja Profesi / Sertifikat / No Nama Pendidikan Lahir proyek (tahun) Keahlian Ijasah , tanggal.20xx PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi..... Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan Form TDPM Halaman 9 dari 13

10 V. KETENTUAN MENGENAI PEKERJAAN DI BIDANG JASA (PEMBORONGAN DAN LAINNYA) Sesuai UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, untuk bidang pengadaan jasa, diatur sebagai berikut : a. Jasa Pemborongan, perusahaan harus berbadan hukum. b. Jasa Tenaga Kerja, perusahaan harus berbadan hukum PT. Form TDPM Halaman 10 dari 13

11 ( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan) { lengkap dengan alamat, no telpon, dan no facsimile (bila ada) } SURAT PERNYATAAN (1) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan ( sesuai akte ) :. :. Dalam rangka persyaratan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Perusahaan Mampu) guna ikut berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa dengan PT. Angkasa Pura Kargo Kantor Pusat BSH, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Mematuhi ketentuan dan peraturan yang terkait dengan pengadaan barang, baik yang dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura Kargo Kantor Pusat BSH maupun pemerintah. 2. Tidak sedang dinyatakan pailit (tidak bangkrut) atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan. 3. Tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional. 4. Tidak mengadakan rekayasa tertentu maupun konspirasi sesama calon penyedia barang dan dengan pejabat terkait, sehingga mengandung unsur KKN, yang selanjutnya mengarah untuk mengatur menjadi pemenang pemilihan langsung dan tender, sehingga mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat. 5. Tidak meminjam atau meminjamkan perusahaan kepada sesama calon penyedia barang untuk mengikuti penunjukan langsung, pemilihan langsung dan tender. 6. Bila telah dinyatakan menjadi pemenang pemilihan langsung / tender, atau ditunjuk dalam penunjukan langsung, sehingga mendapatkan / diterbitkan Surat Pesanan / Kontrak pengadaan barang/jasa, maka pelaksanaannya dikerjakan sendiri, tidak diserahkan kepada pihak lain. 7. Bahwa seluruh dokumen dan data yang kami berikan adalah benar. Demikianlah pernyataan kami, bila hal dimaksud diatas tidak kami patuhi dan kami langgar serta bila dikemudian hari dokumen dan data yang kami berikan ada yang tidak benar atau ditemukan ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan atau ada penipuan/pemalsuan, maka kami bersedia dikeluarkan (Black List) dari Daftar Penyedia Barang/Jasa PT. Angkasa Pura Kargo Kantor Pusat BSH dan dikenakan sanksi administrasi berupa pembatalan TDPM, dikenakan sanksi kategori hitam, serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat Pernyataan ini dibuat sebagai acuan dan kami tandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.., Hormat kami, 20xx Materai senilai 6.000,- & diberi tanggal Tanda tangan direktur & cap perusahaan... DIREKTUR Form TDPM Halaman 11 dari 13

12 ( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan) { lengkap dengan alamat, no telpon, dan no facsimile (bila ada) } SURAT PERNYATAAN (2) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan ( sesuai akte ) :. :. Dalam rangka persyaratan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Perusahaan Mampu) guna ikut berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa dengan PT. Angkasa Pura Kargo Kantor Pusat BSH, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami berstatus sebagai : Perusahaan Nasional / Perusahaan Dalam Negeri *) Dengan perincian kepemilikan modal/saham sebagai berikut : No. Nama Prosentase Kepemilikan Modal/Saham Jabatan dalam perusahaan Status (Warga Negara Indonesia/Asing/Negara RI/BUMN/BUMD/Pemda Demikianlah pernyataan kami, bila hal dimaksud diatas tidak kami patuhi dan kami langgar serta bila dikemudian hari dokumen dan data yang kami berikan ada yang tidak benar atau ditemukan ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan atau ada penipuan/pemalsuan, maka kami bersedia dikeluarkan (Black List) dari Daftar Penyedia Barang/Jasa PT. Angkasa Pura Kargo Kantor Pusat BSH dan dikenakan sanksi administrasi berupa pembatalan TDPM, dikenakan sanksi kategori hitam, serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat Pernyataan ini dibuat sebagai acuan dan kami tandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.., Hormat kami, 20xx Materai senilai 6.000,- & diberi tanggal Tanda tangan direktur & cap perusahaan... DIREKTUR Form TDPM Halaman 12 dari 13

13 FORMULIR DATA REKENING BANK Nama Perusahaan No. Rekening Bank Mata Uang Nama Bank Alamat Bank Kota Cabang.. Demikian, pemberitahuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya., tanggal.20xx PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi..... Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan Catatan : - Referensi bank terlampir. - Rekening yang terdaftar di system PT. Angkasa Pura Kargo Kantor Pusat BSH adalah maksimal 1 (satu) rekening dengan mata uang Rupiah, dan 1 (satu) rekening dengan mata uang USD Form TDPM Halaman 13 dari 13