KOP PERUSAHAAN DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN CALON REKANAN/SUPPLIER PT LATINUSA

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "KOP PERUSAHAAN DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN CALON REKANAN/SUPPLIER PT LATINUSA"

Fanny Lie
7 tahun lalu
Tontonan:

1 DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN CALON REKANAN/SUPPLIER PT LATINUSA 1 Nama Perusahaan 2 Nama Pimpinan Perusahaan 3 Alamat Perusahaan 4 Nomor Telepon 5 Nomor Facsimile 6 Status Perusahaan Swasta / Koperasi / BUMN/ /BUMD / PMA / Agen / Distributor 7 Bentuk Perusahaan PT / CV / Firma / Koperasi 8 Klasifikasi Perusahaan B ; M ; K1 ; K2 ; K3 9 Akta Pendirian Perusahaan Terlampir / Tidak Terlampir 10 Surat Ijin Pendirian Perusahaan (SIUP) Terlampir / Tidak Terlampir Dari Departemen Perdagangan RI 11 Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Terlampir / Tidak Terlampir 12 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Terlampir / Tidak Terlampir 13 Surat Keterangan Domisili Terlampir / Tidak Terlampir 14 Kartu Tanda Anggota Kadin Terlampir / Tidak Terlampir 15 No Pokok Wajib Pajak (NPWP) Terlampir / Tidak Terlampir 16 Bukti SPT 3 ( tiga ) Bulan Terakhir Terlampir / Tidak Terlampir 17 No Pokok Pengusaha Kena Pajak (NPPKP) Terlampir / Tidak Terlampir 18 Referensi Bank Asli Terlampir / Tidak Terlampir 19 Surat Ijin Usaha Jasa Ijin Konstruksi (SIUJK) Terlampir / Tidak Terlampir Dari Departemen Pekerjaan Umum 20 Keanggotaan Jasa Konstruksi dari (GAPENSI) Terlampir / Tidak Terlampir 21 Surat Keterangan Lainnya dari instansi teknis Terlampir / Tidak Terlampir Lainnya yang berwenang untuk ijin operasi 22 Khusus bidang jasa tehnik/konstruksi yang tidak Terlampir / Tidak Terlampir mempunyai worshop sendiri harap melampirkan Surat Keterangan Dukungan/MoU, Surat Ijin atau keterangan lainnya dengan workshop dimaksud 23 Foto Copy KTP pemilik/pengurus Perusahaan Terlampir / Tidak Terlampir 24 Foto Copy KTP Komisaris Terlampir / Tidak Terlampir 25 Pas Foto berwarna ukuran 2x3 (1 lembar) Terlampir / Tidak Terlampir 26 Surat Kuasa Khusus Operasional di lapangan Terlampir / Tidak Terlampir Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa FOR / TAR&SP.01 Hal. 2 dari 11

2 Formulir Isisan Penilaian Kualifikasi Rekanan Yang bertanda tangan di bawah ini Nama... Jabatan... Bertindak untuk PT / CV / Firma / Koperasi... Dan atas Nama Alamat... Telepon... Facsimile Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat... ( sesuai akte pendirian/perubahannya / surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya) ; 2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan Pengadilan ; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atau tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya ; 4. Data / data Saya / Perusahaan saya adalah sebagai berikut Tempat, tanggal / bulan / tahun PT/CV/Firma/Koperasi... CAP ( Nama Jelas ) Jabatan Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa FOR/TAR&SP.01 Hal. 3 dari 11

3 A. Data Adminitrasi 1. Umum 1. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan 2. Status (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan Pusat Cabang 3. Alamat (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan No. Telepon No. Facsimile 4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Facsimile (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya) B. Ijin Usaha No. SIUP/SIUI/TDP/SIUJK Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha...tanggal C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris Hal. 4 dari 11

4 D. Pengurus 1. Komisaris ( untuk PT ) No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan 2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa FOR/TAR&SP.01 Hal. 5 dari 11

5 E. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma) No Nama No. KTP Alamat Presentasi 2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. NP Pengusaha Kena Pajak Terakhir 3. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor / Tanggal 4. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir Nomor / Tanggal Hal. 6 dari 11

6 F. Data Personalia 1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan) No Nama Tgl/bln/thn Lahir Pendidikan Jabatan dalam Proyek Pengalaman Kerja (tahun) Profesi/ keahlian Sertifikasi/ Ijazah Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan CAP (Nama Jelas) Jabatan Hal. 7 dari 11

7 G. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan) No Jenis Peralatan/ perlengkapan Jumlah Kapasitas atau output pada saat ini Merk dan tipe Tahun Pembuatan Kondisi Baik/rusak Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan Catatan bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti - bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan. Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan CAP (Nama Jelas) Jabatan Hal. 6 dari 11

8 H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang /sub bidang yang sesuai ). No Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas / Penggunaan Jasa Nama Alamat/ Telepon Kontrak No / Tanggal Nilai Kontrak Tanggal Selesai Menurut BA. SerahTerima I. Data Pekerjaan Yang sedang Dilaksanakan (hanya jasa pemborongan) No Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas / Penggunaan Jasa Nama Alamat/ Telepon Kontrak No / Tanggal Nilai Kontrak Tanggal Selesai Menurut BA. SerahTerima * Catatan lampirkan foto copy kontrak / PO Hal. 9 dari 11

9 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undang yang berlaku. Tempat, tanggal bulan tahun PT/CV/Firma/Koperasi Meterai CAP Rp 6.000,- Nama Jelas) Jabatan Hal. 11 dari 11

dokumen-dokumen yang mirip

Yang bertanda tangan di bawah ini :

VENDOR QUESTIONNAIRE / DAFTAR ISIAN VENDOR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama............................... Jabatan............................... Bertindak untuk PT/CV/FIRMA/KOPERASI.........................