FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI"

Erlin Gunawan
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Pengadaan : Proyek/Unit Kerja :... Kontraktor KKS :... Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax :.... :... : PT/KOPERASI..... :... : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat (sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya). 2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; Halaman 1 dari 8

2 4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Umum 1. Nama (PT/ KOPERASI) 2. Status Pusat atau Cabang 3. Alamat No. Telpon No. Fax 4. Alamat Kantor Pusat (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusat) No. Telpon No. Fax 2. Ijin Usaha 1. Jenis Ijin Usaha IUJK/SIUP/SIUI/TDP 2. Nomor 3. Tanggal Masa Berlaku 4. Instansi pemberi ijin usaha 3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akte Pendirian PT/ Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris Halaman 2 of 8

3 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 4. Pengurus: a. Komisaris (untuk PT): No Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan B. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham No Nama No. KTP Warganegara Indonesia /Asing %- ase Halaman 3 dari 8

4 2. Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal...Bulan... Tahun... (dalam ribuan rupiah/satuan US$) AKTIVA PASIVA I Aktiva Lancar IV Utang jangka - Kas pendek - Bank - Utang dagang - Piutang *) - Utang pajak - Persediaan Barang - Utang lainnya - Pekerjaan Jumlah(d) dalam Proses Jumlah (a) V Utang jangka panjang (e) II Aktiva tetap - Peralatan VI Kekayaan dan Mesin bersih - Inventaris - Gedunggedung Jumlah (b) (a+b+c) (d+e) III Aktiva lain (c) Jumlah Jumlah *) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan):... Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) :... Jumlah :... Halaman 4 of 8..., tanggal...200x PT/Koperasi Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan Materai 6.000,- Nama Jelas

5 3. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Nomor/Tanggal Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir 3. Nomor/Tanggal Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir C. Data Personalia Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (hanya untuk pekerjaan jasa). No Nama Tgl/bln/th lahir Pendidikan Jabatan dalam proyek Pengalaman Kerja. (tahun) Profesi/ keahlian Sertifikat/ Ijasah Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan Nama jelas Halaman 5 dari 8

6 D. Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk pekerjaan jasa) No Nama Jumlah Kapasitas (output) saat ini Merk dan tipe Tahun pembuat an Kondisi baik/ rusak Lokasi sekarang Bukti Kepe milikan Catatan: bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan. E. Data Pengalaman Perusahaan (3 paket Kontrak dengan nilai tertinggi yang pernah diselesaikan dalam bidang/ subbidang yang sesuai) No Nama Paket Pekerjaan / Sub Pekerjaan Loka si Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Nama Alamat/ Telepon Nomor/ Tanggal Kontrak Tanggal Selesai Menurut Nilai Kontrak Berita Acara Serah Terima Halaman 6 of 8

7 F. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan) No Pekerjaan / Sub Pekerjaan Loka si Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Nama Alamat/ Telepon Nomor/ Tanggal Kontrak Progres Terakhir Nilai Tanggal Prestasi Kerja G. Modal Kerja Surat dukungan pendanaan dari Bank: Nomor : Tanggal : Nama Bank : Nilai : Halaman 7 dari 8

8 Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku......,...20xx PT/ Koperasi... Materai 6000; Tanggal dan Cap Perusahaan (Nama Jelas) Jabatan Halaman 8 of 8

dokumen-dokumen yang mirip

Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKAS I Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa No. Tender : Judul Tender : Kontraktor KKS : Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama & Jabatan : Bertindak Untuk & Atas Nama