KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN MERAK

Transkripsi

1 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN MERAK Jl. Raya Pelabuhan Merak 4238 Telp. (0254) , (0254) Fax. (0254) BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING) DAN ADDENDUM DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN INVENTARISASI SARANA DAN PRASARANA PELABUHAN DI LINGKUNGAN KERJA OPP MERAK TAHAP I SATUAN KERJA KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN MERAK NOMOR 03/JK-PKT1/OPP-MERAK/I/2013 Pada hari ini Selasa tanggal Lima belas bulan Januari tahun Dua ribu dua belas dimulai pukul Tiga belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Kantor Otoritas Pelabuhan Penyeberangan Merak, kami Panitia Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan Jasa Konsultansi Seleksi Umum Satuan Kerja Kantor Otoritas Pelabuhan Penyeberangan Merak Tahun Anggaran Telah melakukan Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing) Dokumen Pengadaan Pekerjaan Inventarisasi Sarana Dan Prasarana Pelabuhan Di Lingkungan Kerja OPP Merak Tahap I secara online melalui media SPSE. Adapun hasil penjelasan lelang secara online baik jawaban-jawaban atas pertanyaan perserta dan perubahan-perubahan pada Dokumen Prakualifikasi sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA Nama Jabatan IMAM ARIFFURRAHMAN, ST NIP DEDY IRAWAN, ST NIP ELLENA YUANITA, ST NIP KETUA MERANGKAP ANGGOTA SEKRETARIS MERANGKAP ANGGOTA ANGGOTA

2 PAKET PEKERJAAN INVENTARISASI SARANA DAN PRASARANA PELABUHAN DI LINGKUNGAN KERJA OPP MERAK TAHAP I KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN MERAK SATUAN KERJA KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN MERAK TAHUN ANGGARAN 2013

3 BAB I UMUM A. B. C. D. E. F.

4 BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

5 BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. UMUM 1. Peserta Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan Larangan Pertentangan Kepentingan Satu Dokumen tiap Peserta B. DOKUMEN KUALIFIKASI 5. Isi Dokumen 6. Bahasa Dokumen 7. Perubahan Dokumen Berlakunya 9. Biaya

6 C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI 10. Pengisian Dokumen 11. Bentuk Dokumen Dokumen Isian disampaikan oleh peserta berupa Isian Data dalam aplikasi SPSE ditambah hal-hal yang dipersyaratkan dalam dokumen kualifikasi ini. D. PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI 12. Pemasukan Dokumen Dokumen Terlambat E. EVALUASI KULAIFIKASI 14. Kerahasiaan Proses 15. Evaluasi Pembuktian F. HASIL KUALIFIKASI 17. Penetapan Hasil 18. Pengumuman Hasil Sanggahan

7 Ulang Undangan Kepada Peserta yang Lulus

8 BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A. Lingkup B. Sumber Dana C. Berlakunya D. Penyampaian Dokumen E. Persyaratan

9 BAB V PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTREGITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan jasa konsultansi Inventarisasi Sarana Dan Prasarana Pelabuhan Di Lingkungan Kerja OPP Merak Tahap I pada Satuan Kerja Kantor Otoritas Pelabuhan Penyeberangan Merak, dengan ini menyatakan bahwa saya 1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalan PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Jakarta, Januari Pejabat Pembuat Komitmen..., 2. Panitia Pengadaan Barang / Jasa a...., IMAM ARIFFURRAHMAN, ST b...., DEDY IRAWAN, ST c...., ELLENA YUANITA, ST 4. Penyedia Barang/Jasa...,

10 BAB VI KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTASI INVENTARISASI SARANA DAN PRASARANA PELABUHAN DI LINGKUNGAN KERJA OPP MERAK TAHAP I Yang bertanda tangan dibawah ini N a m a Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax .. PT/Firma/Koperasi..... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Satuan Kerja Kantor Otoritas Pelabuhan Penyeberangan Merak tahun anggaran 2013, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan pengadaan jasa konsultansi Inventarisasi Sarana Dan Prasarana Pelabuhan Di Lingkungan Kerja OPP Merak Tahap I sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Jakarta, 2013 PT./CV/Firma/Koperasi Meterai Rp. 6000,- Tangal Dan Cap Perusahaan ( Nama Jelas ) Jabatan

11 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI KOP PERUSAHAAN Pengadaan Jasa Konsultansi Inventarisasi Sarana Dan Prasarana Pelabuhan Di Lingkungan Kerja OPP Merak Tahap I Satuan Kerja Kantor Otoritas Pelabuhan Penyeberangan Merak Kantor Otoritas Pelabuhan Penyeberangan Merak Direktorat Jenderal Perhubungan Darat Tahun Anggaran 2013 Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan [diisi nama wakil sah badan usaha] [diisi jabatan dalam akte notaris] Bertindak untuk dan atas nama PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha] Alamat Telepon/Fax menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika Kemitraan, maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO.] ; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut

12 A. Data Administrasi 1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) 2. Status Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax Pusat Cabang B. Izin Usaha 1. No. Surat Ijin Usaha Tanggal 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi pemberi izin usaha C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Ijin Tanggal 2. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izin D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris

13 E. Pengurus 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma) No. Nama No. KTP Alamat Persentase 2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir No Tanggal c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) 1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; 4) PPN No Tanggal No Tanggal No Tanggal No Tanggal d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)] No Tanggal

14 G. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir No Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Nama Alamat/ Telepon Kontrak*) No/ Tanggal Nilai Tanggal Selesai Menurut Kontrak BA. Serah Terima *) Pengalaman kerja perusahaan disampaikan secara keseluruhan didalam form ini khususnya untuk pekerjaan sejenis namun yang dilampirkan upload peserta cukup 4 (empat) kontrak sejenis dengan nilai yang tertinggi. Jakarta, 2013 PT./CV/Firma/Koperasi Meterai Rp. 6000,- Tangal Dan Cap Perusahaan ( Nama Jelas ) Jabatan

15 H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) Tgl/ bln/ Tingkat Keahlian/ Pengalaman Kemampuan Tahun Sertifikat/ No. Nama thn lahir Pendidikan Spesifikasi *) Kerja (tahun) Manajerial Ijazah**) Keterangan *) dan **) lampirkan copy bukti Jakarta, 2013 PT./CV/Firma/Koperasi Meterai Rp. 6000,- Tangal Dan Cap Perusahaan ( Nama Jelas ) Jabatan

16 I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung (cantumkan jika disyaratkan oleh Panitia Pengadaan) Jenis Fasilitas/ Peralatan/ Tahun Kondisi Lokasi Bukti Milik/ Sewa Beli/ No Jumlah Kapasitas Merk dan tipe Perlengkapan pembuatan (%) sekarang Sewa Jakarta, 2013 PT./CV/Firma/Koperasi Meterai Rp. 6000,- Tangal Dan Cap Perusahaan ( Nama Jelas ) Jabatan

17 J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan Pemberi Tugas/Pejabat Bidang/ Sub Kontrak Progres Terakhir Pembuat Komitmen No Nama Pekerjaan Bidang Lokasi Alamat/ Kontrak Prestasi Kerja Pekerjaan Nama No/Tanggal Nilai Telp (rencana) % (%) Jakarta, 2013 PT./CV/Firma/Koperasi Meterai Rp. 6000,- Tangal Dan Cap Perusahaan ( Nama Jelas ) Jabatan

18 K. Surat Perjanjian Kemitraan SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA OPERASI (KSO)

19 BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. Administrasi () B. Izin Usaha () C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan) () D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha () E. Pengurus () F. Data Keuangan () G. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara serah terima, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. Lampirkan copy bukti pengalaman sejenis (Maksimum 4 (empat) Kontrak dengan nilai kontrak yang tertinggi) H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap) () I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan () J. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan () K. Surat Perjanjian Kemitraan ()

20 BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

21 HASIL KEGIATAN PEMBERIAN PENJELASAN PEKERJAAN